súlyos probléma-e a "testsúlyprobléma"

download report

Transcript súlyos probléma-e a "testsúlyprobléma"

Súlyos probléma-e
a „testsúlyprobléma”
terhességi cukorbetegségben?
dr. Szépkúti Sándor,
dr. Bandur Szilvia, Kovács Beatrix
Pest Megyei Flór Ferenc Kórház
Kistarcsa
Az előadás vázlata
1. A gesztációs diabétesz definícója és
jelentősége
2. A terhesség alatti fiziológiás és
patofiziológiás inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése
és diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk
Az előadás vázlata
1. A gesztációs diabétesz definícója és
jelentősége
2. A terhesség alatti fiziológiás és
patofiziológiás inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése
és diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk
Definíció
A gesztációs diabétesz (GDM) a
diabétesznek olyan formája, ami az adott
terhesség során kezdődött, vagy annak
kapcsán fedezték fel.
Jelentősége
• Magyar terhespopuláció GDM-incidenciája
közepesen magas: 5,3 %
• Megnövekedett perinatalis kockázat
(macrosomia, fetalis trauma, császármetszés,
neonatalis hypoglycaemia)
• 2-es típusú diabétesz kialakulásának
kockázata 5-15 éven belül 3-4-szeres
• A metabolikus szindróma előjelzője, vagy korai
manifesztációja lehet
Az előadás vázlata
1. A gesztációs diabétesz definícója és
jelentősége
2. A terhesség alatti fiziológiás és
patofiziológiás inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése
és diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk
Fiziológiás anyagcsereváltozások
a terhesség alatt
• Első trimester
– Anyai zsírtartalékok gyarapodnak.
– Inzulinérzékenység kis mértékben fokozódik.
– A béta sejtek kismértékű hyperplasiaja figyelhető meg.
• Második, harmadik trimester
– Az inzulinérzékenység folyamatos 30-60 %-os csökkenése és az
inzulin clearence 20-30 %-os növekedése következtében
jelentősebb béta-sejt hyperplasia alakul ki.
– Éhomi és postprandialis hyperinsulinaemia alakul ki.
– Az éhomi vércukor kis mértékű csökkenése, a postprandialis
vércukor kis mértékű emelkedése alakul ki. Mindkettő a normál
tartományon belül marad.
– Emelkedik az összkoleszterin és triglicerid szint
A terhesség alatti fiziológiás
súlynövekedés összetevői
A terhességi inzulinrezisztenciát
meghatározó tényezők
• Fokozott contrainsularis hormonszint
–
–
–
–
Szérum kortizol
Növekedési hormon
Humán placentáris laktogén
Progeszteron
• Megnövekedett testsúly és zsírtömeg
• Citokinek szérumszintjének a megváltozása
– ↑ TNF-α, leptin, rezisztin
– ↓ adiponektin
• Megnövekedett inzulinclearance
– Placenta inzulináz aktivitás?
Rokon elemek a 2-es típusú
diabetes és GDM lefolyásában
Az elhízás és inzulin rezisztencia
Pathofiziológiás anyagcsereváltozások GDM-ben
• Az anya súlygyarapodása és a placenta által termelt
hormonok contrainsularis hatása itt is a fokozott
inzulinrezisztencia két legfőbb összetevője.
• Az inzulinigény meghaladja a genetikusan meghatározott
inzulintermelő képesség kompenzációs kapacitását
• Először a zsír és izomszövet inzulinrezisztenciája dominál,
mely a postprandiális vércukorszintek emelkedéséhez
vezet.
• Csak később követi az éhomi vércukorszint
emelkedése, mely alapvetően a máj
inzulinrezisztenciájától, és így annak fokozott
glukózleadásától függ.
Az előadás vázlata
1. A gesztációs diabétesz definícója és
jelentősége
2. A terhesség alatti fiziológiás és
patofiziológiás inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése
és diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk
Kockázat becslés
GDM-re alacsony kockázat
• 25 évnél fiatalabb életkor
• Negatív nőgyógyászati anamnézis
• Nem tartozik magas prevalenciájú etnikai
csoporthoz
• Elsőfokú rokonok között diabétesz nem
ismert
• Nincs abnormális glukóztolerancia az
anamnézisben
• BMI ≤ 25 kg/m2
GDM-re magas kockázat
• Jelentős fokú obezitás ( 30 kg/m2)
• Pozitív családi anamnézis 2-es típusú
diabétesz irányában
• Előző terhességben észlelt glukózintolerancia (GDM)
• Előrehaladott anyai életkor (> 35 év)
Diagnosztika
Diagnosztikája
• Vércukorterheléses vizsgálat
– 75 g glukóztolerancia teszt
• GDM diagnózisa felállítható:
– Éhomi vércukorérték
– 120 perces vércukor


7,0 mmol/l
7,8 mmol/l
Szűrési stratégia
• Általános szűrés 24-28. héten minden
terhesnél OGTT 75g glukózzal
• Az első trimeszterben, korai szűrés
szükséges a magas kockázatú
csoportnak
– Negatív teszt esetén 24-28. héten
újratesztelendők
Az előadás vázlata
1. A gesztációs diabétesz definícója és
jelentősége
2. A terhesség alatti fiziológiás és
patofiziológiás inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése
és diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk
Célértékek GDM kezelése során
• Vércukor
– Éhomi, preprandialis
– Postprandiális 1 órás
– Postprandiális 2 órás
– Lefekvés előtti
• HgbA1c
• Fruktózamin
3,3-5,3 mmol/l
< 7,0 mmol/l
< 6,7 mmol/l
4,5-6,0 mmol/l
4,5-5,5 %
190-250 μmol/l
Terápia
Étrendi kezelés irányelvei
• Tápanyag összetétel
– 40-50 % szénhidrát (főleg komplex, sok rost)
– 20-25 % fehérje
– 30-35 % zsír
• Energiabevitel:
– Átlagosan 22-35 kcal/ttkg
•
•
•
•
Ideális testsúly < 80 %
Ideális testsúly 80-120 %
Ideális testsúly 120-150 %
Ideális testsúly > 150 %
40 kcal/ttkg
30 kcal/ttkg
18 kcal/ttkg
12 kcal/ttkg
– 2.,3. trimeszterben + 250-300 kcal
– Minimálisan (ketonaemia elkerülésére)
• napi 140g szénhidrát 1400 kcal energia bevitel szükséges napi 6-7 étkezés
formájában
• Testsúlynövekedés maximum 8-12 kg lehet
• Mesterséges édesítők alkalmazhatók
• Folsavbevitel (minimum napi 400 μg)
Nehézségek a diétás kezelés során
• Alacsony reggeli éhomi vércukorértékek
– Oka: Posztabszorbtív állapotban a máj glukóz leadása biztosítja a
vércukorszintet. A glikogenolylis és gluconeogenesis nem tud
lépést tartani a hyperinsulinaemiával.
– Megoldás: napközben 2,5-3 óránként alacsony glikémiás indexű
szénhidrát tartalmú étkezés (a glukóz kínálatot folyamatosan a
felszívódás biztosítja)
– Az éjszakai éhezéses időszak ne legyen 10 óránál hosszabb
• Emelkedett posztprandiális reggeli utáni vércukorérték
– A reggeli szénhidráttartalmának csökkentése és tízórai adagjának
emelése.
• A csökkentett szénhidrátbevitel ellenére megfelelő
energia-bevitel biztosítása
– Az energiabevitel fehérje és zsírbeviteli arányának a növelése.
– Időszakosan vizelet aceton ellenőrzése.
GDM-es betegek követése
• Hetente diabetológiai kontroll
• Folyamatos diétás és életmód oktatás
– az előírt diéta eredményességének a megítélése és
szükség szerinti változtatása
– a testsúly változásának a követése
• Hetente labor kontroll
– éhomi és postprandialis vércukor-meghatározás
– Vizelet vizsgálat időszakosan
– HgbA1c meghatározás sz. sz.
• Kóros érték esetén 1 héten belül újabb
tesztétkezéses kontroll → Amennyiben ez is
kóros: inzulinkezelést vezetünk be.
Éhomi és postprandialis vércukorátlag alakulása
(199 GDM-es beteg 1592 vizite alapján)
Éhomi vércukor-átlag
8,00
Postprandialis vércukor-átlag
3,43 ± 0, 76mmol/l
5,08 ± 1,23 mmol/l
7,00
5,40
Vércukorszint
6,00
5,15
5,08 5,09
5,00
5,18
4,97 5,10
5,00 4,95 5,13
5,08 5,10
4,91 4,87 4,98
5,21
4,45
4,00 3,87 3,68
3,45 3,40
3,37 3,45 3,42
3,33 3,36 3,47
3,39
3,28 3,29 3,22
3,15
3,00
2,00
1,00
0,00
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Terhességi hetek
34
35
36
37
38
39
Az előadás vázlata
1. A gesztációs diabétesz definícója és
jelentősége
2. A terhesség alatti fiziológiás és
patofiziológiás inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése
és diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk
Testsúlykontroll vizsgálat
Sikerül-e a megfelelő
vércukor-, és testsúlykontrollt
megvalósítani gesztációs
diabéteszes betegeinknél?
A vizsgálat célja
• 62 beteg adatait dolgoztuk fel.
• Betegeinket két csoportra osztottuk a
terhesség kezdetén fennálló testsúlyuk alapján.
A két csoportnál különböző célt tűztünk ki:
– 39 normál testsúlyú (BMI≤25) betegünknél cél a
megfelelő szénhidrát-, és enegiatartalmú étkezés
mellett a megfelelő vércukorkontroll és testsúlygyarapodás biztosítása.
– 23 testsúly-felesleggel (BMI>25) rendelkező
betegünknél célként tűztük ki a testsúly redukciót is
mint inzulinrezisztenciát csökkentő terápiás
lehetőséget.
Vizsgálati módszer
• Hetenkénti ambuláns kontroll kapcsán
rögzítésre került:
–
–
–
–
Éhomi és postprandiális vércukoérték
Testsúly
Az aktuális diéta
Az esetleges kiegészítő inzulinterápia
• A terhesség szoros követése nőgyógyászati és
ultrahangos vizsgálattal történt
– A magzat testméreteinek a mérésével történt a
megfelelő ütemű fejlődés követése
Eredmények
• Normál testsúlyú csoport
– BMI átlag:
• 22,10 ± 1,94
– Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel előtt:
• 0,30 ± 0,12 kg/hét
– Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel után:
• 0,30 ± 0,28 kg/hét
• Testsúlyfelesleggel rendelkező csoport
– BMI átlag:
• 31,24 ± 3,77 kg
– Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel előtt:
• 0,09 ± 0,17 kg/hét
– Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel után:
• 0,04 ± 0,23 kg/hét
Következtetések
• Gesztációs diabéteszben az általunk alkalmazott
terápia mellett a kitűzött cél-vércukorértékek
megvalósíthatók.
• Testsúlyfelesleggel rendelkező GDM-es
gravidák esetén ez sokszor testsúly-redukció
mellett valósul meg.
• A normál testsúlyú gravidáknál, a szénhidrát-,
és energiabevitel tudatos megtervezésével, a
fiziológiás (6-12 kg-os) testsúlygyarapodás
megvalósulhat.
Köszönöm a figyelmet!