Transcript 2013. szeptember 10. - Dr. Balla Heidi

Népegészségügyi jelentőséggel
bíró nőgyógyászati kórképek I.
(szexuális úton terjedő betegségek,
nőgyógyászati tumorok, meddőség)
Dr. Balla Heidi
DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Anatomia
• A női genitális traktus fertőzései a
nőgyógyásznál való megjelenések
leggyakoribb oka!!
• Súlyos esetek kórházi ápolást igényelnek
• Késői szövődmények a MEDDŐSÉG és
méhen kívüli terhesség nagyobb esélye
Miről is van szó?
• Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.)
• Szexuális úton terjedő fertőzések - STD
• Tumorok kialakulása
STD
• Bakteriális vaginosis
• Candidiasis
• Trichomonas vaginitis
•
•
•
•
Gonorroea
Szifilisz
Chlamydia
Herpes genitalis
• Condyloma
• AIDS
Bakteriális vaginosis
• Normál Laktobacillus flóra lecsökken
• Anaerob (pálca bakt.) flóra nő
• Gardnerella vaginalis felszaporodik
• Kellemetlen szagú(HAL), homogén folyás
• Diagnosis:
– Kolposzkópos kép
– Amin teszt=KOH próba - halszag intenzív lesz!
– Kenet- Clue sejtek = laphám+baci
– pH vizsgálat: nő (4.5-lúgosodás)
• Kezelése:
– Metronidazol: KLION tbl., KLION D 100
– Clindamycin : Dalacin tbl.
– MEGELŐZÉS fontossága!
Vulvovaginalis candidiasis I.
• Leggyakoribb a női nemi szervek fertőzései közül
• Forrása – a női G.I. traktus és normal flora túlnöv.
• Hajlamosító tényezők
– Terhesség
– DM
– Antibiotikum kezelés után
– Nyár…
• Tünetek: vulva és hüvely gyulladása
– Viszketés!!!
– Folyás-túrós, kenőcs jell.
– Égő érzés, berepedezés
Vulvovaginalis candidiasis II.
• 1849-ben diagnosztizálták először
• évente 8.000.000 új beteg
• A fogamzóképes korú nők 75%-a életében legalább
egyszer találkozik a hüvelyi gombás fertőzéssel, 50%
ismételten megfertőződik és mintegy 20%-a krónikus
formába megy át, ami azt jelenti, hogy egy éven belül 3-4
alkalommal jelentkezik a probléma.
• Tünetmentes hordozó állapot a nők 20% fordul elő
• A Candida a női gombás fertőzések több mint 90 %-áért
felelős.
Vulvovaginalis candidiasis II.
• Diagnosis
– Anamnesis
– Jellegzetes tünetek
– Kolposzkópos kép
– Mikroszkópos vizsgálata a kenetnek
– Festés (anilin) gombafonalak
– pH (normál tartomány)
• Kezelés
– Lokális
– Szisztémás (flukonazol, itrakonazol)
– CANESTEN,ORUNGAL,DIFLUKAN,MYCO
SIST- GYNO, GYNO-PEVARIL,CANIFUG
STB.
Trichomoniasis I.
•
•
•
•
•
Forrása a környezet (férfi partner)
Chlamydia hajlamosít
Parazita
Hüvelyhámon megtapad (+ectocervix)
Cytolysis, haemolysis
Trichomoniasis II.
• Tünetek
– Bő, kellemetlen szagú
– Habos zöldes folyás
– Vulva bőrét is feláztatja
• Diagnosis
– KOH pos.
– pH 4.5
– Fáziskontraszt mikoszkópos kép
• Kezelés
– Metronidzol KLION
– Tinidazol
Gonorroea
• N. gonorrhoea – penicillin, III.gen. Cefalosp.
• Tripper/ kankó.
• Férfiakban a húgycső gyulladását fájdalommal és jellegzetes
húgycsőfolyással jár
• Nőkben a tünetek nem jellegzetesek - a nők sok férfit megfertőzhetnek míg
kiderül a betegségük.
• A méhnyak hámsejtjeit fertőzi meg - sárgás-gennyes váladék
endometritis és adnexitis
adheziók
• Szövődménye a meddőség kialakulását
• A fertőzött szülőcsatornán való áthaladáskor az újszülöttek szemét, a vér
útján való terjedéskor, pedig az izületeket is megfertőzheti, súlyos , extrém
esetben akár a teljes szervezetben szétszóródva sepsishez vezethet
Szifilisz
• Syphilis, vérbaj vagy Lues
• Az előző századok rettegett nemi betegsége - napjaink
• A hámfelület mikroszkópikus sérülésein kerül be a szervezetbe és a
behatolás helyén a helyi nyirokcsomók fájdalmatlan duzzanatát hozza létre.
Ez néhány hét alatt többnyire visszahúzódik, és heggel gyógyul. Ezt
követően egy tünetmentes időszak jön, majd testszerte a bőrön és a
nyálkahártyákon kiütések jelennek meg, melyeket általános nyirokcsomó
duzzanat, láz, valamint hajhullás követhet. A bőrkiütések összefolynak és
hámlóvá válnak. A beteg legalább ebben az időszakban orvoshoz kerül.
Amennyiben ez mégsem történik meg, úgy kialakul egy késői forma,
melyben mind a szív és érrendszer, mind pedig az idegrendszer végleges
károsodása kialakul.
• A terhesség során a magzatba is átjutnak a baktériumok, és annak súlyos
károsodását okozzák, éppen ezért minden nő terhessége elején szűrésen
esik át, mely kimutatja az esetleges korábbi fertőződést.
Chlamydia fertőzés I.
• Figyelem középpontjában
• Típusai: A-C szerotípusa a trachoma, L1-3
lymphogranuloma venereum, D-K urogenitális és
újszülöttkori fertőzések
• Leggyakoribb nemi úton terjedő baktérium
• Kizárólag a henger és átmeneti hámmal borított
szervek inváziójára képes
• Intracelluláris - a gazdasejtet elpusztítja
• Magzat szüléskor fertőződhet
Chlamydia fertőzés II.
• Mucopurulens cervicitis és urethritis
• Bő sárga folyás
• Húgycső- gyakori , fájdalmas vizelés
• DE nagy 75 %-ban TÜNETMENTES
• Intermenstrualis pecsételő vérzés
• Primaer fertőzés- endometritis alakulhat ki
• Endosaplpingitis
Chlamydia fertőzés III.
Szövődmények:
– Meddőség
– Méhen kívüli terhesség
– Férfiakban epididymitis- sterilitás
Kezelése: Partnert is!!
– Doxycyclin, Erythromycin, Sumamed
(azythromycin)
Tetracyclin
Cervicitis I.
• A méhnyak gyulladása
• Endocervicitis
– Ectocervicitis
• Hengerhámsejtek gyulladása
• Mucopurulens- asymptomatikus
• N. gonorrhoae, C. trachomatis
Cervicitis II.
• Hajlamosító tényezők
– Sexualis aktivitás, új partner, dysuria
• Tünetek
– Folyás, contact vérzés, tünetmentes, kísérő fertőzés
• Diagnosis
– Colposcopos vizsgálat, bimanualis vizsgálat (fájdalom),
mintavétel- kórokozó kimutatása
• Kezelés
– C. Trachomatis- Doxycyclin, Sumamed, Eryc
– N. Gonorrhoae- Penicillin, III. gen. Cefalosporin (Rocephin)
• Szövődmények
– Endometritis, cervicitis
Herpes genitalis
• Elsődleges- másodlagos fertőzés
• DNS vírus (HSV) (90%-II, 10% I)
• Recidíva hajlamosító tényezői
– Menses, stress, megterhelés, betegségek,
immunsuppressio, antibiotikum kezelés
• Tünetek:
–
–
–
–
–
Primaer: 3-8 (14) nap
Fájdalmas duzzanat, erythema, égés
Hólyagok
Lobos szélű apró fekélyek
Nyirokcsomó duzzanat
Herpes genitalis II.
Terápia:
– Acyclovir
(Zovirax, Virolex,Telviran)
– Isopinosin
Condyloma acuminatum
• Szemölcs (majdnem)
• HPV vírus alacsony onkológiai
kockázatú formái okozzák
• Nemi úton terjed (elsősorban)
• RÁK veszélye
• Kezelendő!!!
• Partner is!!!
Condyloma therápiája
•
•
•
•
•
Imiquimod
Lézer
Kimetszés
Podophyllin
Cryoablatio
AIDS
• A vírus a szervezet immunrendszerét károsítja, leblokkolva azoknak a
sejteknek a működését, melyeknek feladatuk lenne az kórokozókat
felismerni és az egész szervezetet mozgósítani
• Ezáltal a szervezet védtelen marad a különböző fertőzések, illetve a
későbbiekben még kialakuló daganatos megbetegedések ellen is
• A betegség kialakulása szakaszokban jön létre. Először influenzához
hasonló tünetcsoport lép fel, mely lázzal, hidegrázással, rossz közérzettel,
izomfájdalmakkal, nyirokcsomó duzzanattal járhat, majd ezek a tünetek
maguktól elmúlnak. Ezután hosszabb tünetmentes időszak következik,
majd az előbb említett általános tünetek visszatérhetnek, kiegészítve
bőrtünetekkel, hasmenéssel, fokozódó fáradékonysággal és laboratóriumi
eltérésekkel.
• A végső stádiumban lépnek fel azok a fertőző betegségek, esetleg
daganatos elváltozások és idegrendszeri tünetek, melyek ellen a szervezet
már képtelen védekezni és halálos kimenetelűek lehetnek.
• Az egyetlen, mely a nemi úton való fertőzéstől megóvhat, az az
óvszerhasználat, ugyanis bár Magyarországon a fertőzöttek száma még
szerencsére messze van a Nyugat-Európai mutatóktól, de sajnos azért
folyamatosan emelkedik.
Nőgyógyászati daganatok
•
•
•
•
•
Emlő tumor (Sebészet-Nőgyógyászat)
Cervix cc.
Vulva cc.
Ovarium cc.
Endometrium cc.
Női rosszindulatú daganatok incidenciája
Magyarországon 1994-ben és 2001-ben
6000
5000
1994
2001
4000
3000
2000
1000
0
Emlő
Vastagbél
Tüdő
Cervix
Corpus
Ovárium
Vulva
Női rosszindulatú daganatok mortalitása
Magyarországon 1994-ben és 2001-ben
2500
2000
1994
2001
1500
1000
500
0
Emlő
Vastagbél
Tüdő
Cervix
Corpus
Ovárium
Vulva
Női genitális malignoma
incidencia (százezrelék / év)1995-ben
IARC, 2002
Emlő
Méhnyak
Méhtest
Petefészek
EUR
76
16,8
15,6
15,9
HU
81,5
26,7
20,5
13,4
Női genitális malignoma
mortalitás (százezrelék/év) 1995-ben
IARC, 2002
Emlő
Méhnyak
Méhtest
Petefészek
EUR
27,3
6,1
3,0
8,1
HU
34,5
9,7
5,9
9,6
Prevenció
1. Primer:
prekurzorok kezelése
2. Szekunder: korai felismerés
3. Tercier :
kezelés
Emlőrák szűrés
• Önvizsgálat
• Mammográfia
• Családi halmozódás
(emlő~,vastagbél~,petefészek~,méhtest~)
• Hormonális fogamzásgátlók (16 é előtt kezdve 15%
kockázat emelkedés)
• Hormonpótló kezelés (>5 é esetén 10% kockázat
emelkedés)
A méhnyakrák
Kellemes?
Kevésbé kellemes!
Nagy baj van!
Miről is van szó?
• Felelőtlen nemi élet (promiscuitas, védekezés hiánya, stb.)
• Szexuális úton terjedő fertőzések - STD
• Tumorok kialakulása
A HPV fertőzés jelentősége
• 2002-ben cervix cc.:
–
–
–
–
–
500.000 eset világszerte
200.000 halálozás
13000 USA-ban
4100 halál
Mo.-n~1100 új eset
• HPV az invazív cervix cc.~ 100%-ban van jelen!!!!
– Normál kenet - 3%
– LSIL - 70%
– HSIL – 84%
A szűrés jelentősége
• Különbség fejlett és fejlődő országokban
• Incidencia
Emlő
Méhnyak
Méhtest
Petefészek
EUR
76
16,8
15,6
15,9
Mortalitás
HU
81,5
26,7
20,5
13,4
Emlő
Méhnyak
Méhtest
Petefészek
EUR
27,3
6,1
3,0
8,1
HU
34,5
9,7
5,9
9,6
A szűrés jelentősége
• RÁKSZŰRÉS – bevezetésével a fejlett
országokban 70%-kal csökkent a cervix cc
miatti halálozás az elmúlt 50 évben
• Pap teszt
• HPV szűrés
• Cervix-corpus cc aránya
- USA - Magyarország
Méhnyakrák rizikófaktorai
• HPV
• Egyéb mikroorganizmusok, társ-infekciók
• Immunstátusz
• Dohányzás
• Promiszkuitás, kora coitarche
• Hormonális státusz – OAC
• A körül metélés protektív!!!!*
*CastellsagueX et al: Male circumscision, penile human papilloma virus
infection and cervical cancer in female partners. N Eng J Med. 2002
HPV vírus
HPV
• Papovaviridae család
• Kis epitheliotrop DNS vírus, mely az epitélium
bazálissejtjeit fertőzi meg
• Több, mint 100 altípus
• Low risk típusok - anogenitális condyloma
• High risk típusok - méhnyakrák
• E6, E7 onkogén
• E6 az invazív rákok 100 % -ban van jelen
HPV típusok
• Alacsony onkogenitású vírusok
(„Low risk HPV”) - Szemölcs
–6,11,42,44,54,40,13,32,62,72,2,57,55
• Magas onkogenitású vírusok („High risk
HPV”) RÁK!!!
–16 like: 16, 31,33,35,52,58,67
–18 like: 18, 39,45,59,68,70,26,69
70%
Miért veszélyeztetettek a
tinédzserek?
•
•
•
•
•
•
Promiszkuitás-vagy a partner!!!
„Risk taking behaviour”
Immunológiai státusz
Dohányzás
Fiziológiásan előforduló különbségek(ectopium)
Minél korábbi a szexuális élet kezdete, annál
nagyobb a veszély ( és tanulmányok szerint egyre
korábbi)*
*AbmaS.C et al. Sexual activity and contraceptive practices among
teenagers in the united states in adolescents. Vital Health Stat 2000
A HPV fertőzés és az általa
okozott léziók visszafejlődése
• Serdülőkben a fertőzés általában átmeneti
• 70-80%-a regresszió a magas onkológiai
kockázatú vírusoknál
• 90% feletti az alacsonynál
• 90 %-a az enyhe cytológiai elváltozásoknak
spontán gyógyul
• DE ha a HPV fertőzés perzisztál a relatív
kockázat 14-szeres!!!
• 30 éves kor felett a tartós fertőzés esélye megnő
HPV vakcina
•
•
•
•
•
VLP - Virus Like Particles
Cytotoxikus T lymphocytákat aktivál
Bivalens HPV16, 18 (Cervarix®)
Tetravalens HPV 16,18,6,11 (Silgard®)
Profilaktikus - terápiás?
– Mikor adjuk?
– Férfiaknak is?
– Mennyi ideig hat?
– Tévhitek - cervixcc-t okoz?
Rákszűrés - cytologia
• American cancer society
• Pap. szűrés-határai
• Egyéb lehetőségek
– Thin Prep Pap Test
– SurePath
• Félautomata
• Folyadék alapú
– Auto Pap
– HPV primer szűrésként?
• Self
• Negatív predictív érték két neg. teszt esetén
99.8-100% (CI:95%)
• Negatív predictív érték csak cytologia esetén
98.9-99.5% (CI:95%) *
testing (HPV)
• - kísérleti stádium- hatékony lehet**
*Clavel C, Cucherousset J, Lorenzato M: Negative human papilloma virus testing in normal
smears selects a population for developing high-grade cervical lesions. Br J Cancer. 2004
**Kahn JA. Comparison of adolescent and young adult self-collected and clinician collected
for human papillomavirus. Obstet Gynecol 2004
Rákszűrés
Rákmegelőző állapotok
Mi történik a HPV infekció után?
• 80% eradikálja a vírust 24 hónap alatt
• A magas- alacsony onkológiai kockázatú vírusok
eradikációja különböző
• Serdülőkben és felnőttekben különböző
• Ezt elősegítő - gátló faktorok
• A perzisztáló infekciót elősegíti
– kor
– szokások (dohányzás)
– immunstátusz
Méhnyakrák prevenció
1. Szexuális nevelés, szexuális higiéne,
dohányzás és alkohol kerülése,
antioxidánsok, -karotin, fólsav
2. Rákszűrés évente, HPV - szűrés
3. Egyénre szabott kezelés nőgyógyászati
onkológiai centrumban
HPV - infekció kialakulásának
rizikófaktorai
Rizikófaktor
Életkor (éves növekmény)
Latin
Fekete
Alkohol fogyasztás>4/hó
Szex-partner>4 előző 6 hóban
Szex-partner>4 előző 7-12 hóban
Szex>2-6/hét
Anális szex előfordult
Eddigi összes szex-partner 2-5
Eddigi összes szex-partner>5
Jelen szex-partner hallgató
RR
0,9
2,1
4,4
2,0
3,6
4,2
1,5
1,6
5,8
10,1
0,6
p
0,001
0,009
0,001
0,005
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,01
HPV és az óvszer
• A behatolás nem kell a fertőzéshez
• A szexuális élet kezdete utáni első 4 évben a
kumulatív incidencia 50%
• Szüzeknél 7.9% 2 év alatt
• Bőr- bőr kontaktus elég!!!!
Winer R L, Lee S K, Hughes J P: Genital Human papilloma virus infection: Incidence
and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003
A méhnyakrák tünetei
•
•
•
•
•
•
Korai stádiumban tünetmentes
Kontakt postkoitalis vérzés
Kellemetlen folyás
Alsó végtagba sugárzó fájdalom
Alsó végtagi duzzanat
Haematuria
Cervix carcinomás esetek
koreloszlása n=2203
Histogram
180
160
140
Count
120
100
80
60
40
20
0
10
20
30
40
50
60
AGE
70
80
90
100
Diagnózis
• Vaginalis bimanuális vizsgálat
• Rectalis vizsgálat
• Kolposzkópia
• Biopsia
• Szövettani dg.!!!
• MR
Progresszió - terjedés
• Lymphogen:
nyirokcsomók: a. iliaca int. a. obturatoria, a. iliaca
comm., paraaortikus
• Haematogen - csak előrehaladott esetekben
• Szövettani típusok:
Laphám
Adenocc. - kissejtes daganatok korábban
Cervix carcinoma - therápia
• Műtéti: Conisatio Ia1, Ia2 (3mm)utánkövetés
trachelectomia /LAD/
hysterectomia
radikális hysterectomia
Ib1, Ib2, Iia - Radikális hysterectomia – Wertheim
• Sugártherápia
• Kemotherápia
Neadjuváns (BIP): (tüdőfibrosis, haemorrh. cystitis)
Kemo-radiotherápia (cisplatin)
A cervix cc propagatiója során
keletkező szövődmények
• Ureter obstrukció
• Hüvelyi vérzés
• Fistula
• Sepsis
Vulva carcinoma
• Nem gyakori – 3-4%
• Incidenciájában kettős csúcs!!!
Soliter laesio - postmenopasalis időszakban
Többgócú ( HPV 16) - fiataloknál
Növekvő tendencia!
Hajlamosító tényezők
• Krónikus belgyógyászati betegségek:
DM
HT
Obesitas
Immunszupprimált állapot
• STD infektiok:
Syphilis
HSV 1-2
HPV
• Krónikus gyulladások:
Lichen sclerosus
Hypertophiás dystrophia
• Életmód:
Dohányzás
Promiszkuitas
Korábbi genitalis malignoma
Propagatio
Exophitikus propagatio
Regionalis nyirokcsomó
metastasis
A petefészekrák
•
•
•
•
•
•
Átlagéletkor 60 év
Incidencia 12-14/100000
50 év felett 50 /100000
Sok előrehaladott eset
Magas mortalitás
Családi halmozódás (emlő, petefészek)
BRCA1, BRCA2
Ovarium carcinoma - Szűrés
• Nem megoldott
– Szenzitivitás
– Specificitás
– Pozitív prediktív érték
•
•
•
•
CA-125, HE4 !
TVS
Kombináció
Rizikócsoportok
Diagnosis
• Nőgyógyászati vizsgálat (hasi, hüvelyi, rectalis)
• Ultrahang
– Sok információ (alak, nagyság, solid- cystikus,
belfelszín, ascites)
– Doppler jelek- malignitasra gyanús hullámformák
– VIZSGÁLÓ!
• CT, MRI
• Tumormarker vizsgálatok
– AFP
– CEA
Protektív faktorok
•
•
•
•
OAC
Korai szülések jelenősége
Multiparák
Ha familiáris petefészekrákról van szó
• Évente bimanuális vizsgálat
• TVS+ Ca-125 6 havonta
• Profilaktikus oophorectomia
A petefészekrák terjedése
• Sokáig tünetmentes
• Gyakori az előrehaladott stádium
• Terjedés
• Környező szervekre
• Peritonealis metastasisok
• Nyirokutak
• Stádium
• Staging
Therápia
• Műtét!
• Cytoredukció
– Lap. Explor.
– Suboptimális tu. redukcó
– Optimális tu. redukció
• Pontos staging
• OMENTECTOMIA
• Postoperatív kemotherápia (prae?)
Kemotherápia
• Első vonalbeli
– Paclitaxel (Taxol) + Carbolatin
• Második vonal
– Liposzomális doxorubicin (Caelyx)
– Topotecan (Hycamtin)
– Platina reindukció
• Intervallum laparotomia
• Platina reindukciós kezelés
Mellékhatások
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinalis
Alopecia
Netropenia
Anaemia
Thrombopenia
Vesefunkciók beszűkülése
Cardialis
Palmar-plantar erythema
Supportív kezelés
•
•
•
•
Hydrálás
Sedatívumok
Steroid
Modern antiemetikumok (Emetron, Zofran,
Kytril)
Méhtestrák
•
•
•
•
Aetiologia
15-20 /100000
25% menopausa előtt
5% 40. év előtt
Koreloszlás endometriumcarcinomában
N=817
45
40
35
30
25
N
20
15
10
5
0
Esetszám
30
35
40
45
50
55
60
Életkor
65
70
75
80
85
90
Endometriumcarcinoma
stádium-megoszlása (%)
80
70
60
50
40
Gyakoriság
30
20
10
0
I
II
III
IV
Patogenezis
•
•
•
•
•
Ösztrogén-dependens proliferáció
Gesztogén-szuppresszió hiánya
Inzulin-rezisztencia
Tumorszuppresszor-mutáció (p53,p21)
Extragonadális aromatáz-aktivitás
Jellemző társult illetve előzményi
betegségek, állapotok
•
•
•
•
•
•
•
Hipertónia
Diabetes mellitus
Obesitas
PCO
Anovulációs ciklusok
Kevesebb terhesség
Rövidebb laktáció
Alapvető kérdések
• Szűrés
• Felismerés
• Therápia
– Műtéti
– Radiotherápia
– Kemotherápia
• Utánkövetés
Rizikótényezők (RR)
•
•
•
•
•
•
Obesitas 3X
Oestrogen (kiegyensúlyozatlan) 4-15X
Nulliparitas (2X)
Késői menopausa (52 év) (2.5X)
Hypertensio (1.5X)
Diabetes (3X)
Tünetek
• POSTMENOPAUSALIS VÉRZÉS!
• Véres hüvelyi folyás
• UH - véletlen lelet vastag endometrium
postmenopausában
Szűrés
• UH - TVS (Doppler)
– Endometrium vastagság
– Rendellenes hullámformák
– Endometrium rendellenes szerkezete
• Aspirációs cytologia
• Fractionalt curettage
Összefoglalás
•
•
•
•
•
•
Felelősségteljes nemi élet ( VÉDEKEZÉS)
STD megelőzés
Korai diagnózis
Megfelelő azonnali therápia
HPV elleni védőoltás
HPV szűrés + Cytológia ÉVENTE!!!
És egy kis érdekesség
És így is lehet élni!!??
Köszönöm a figyelmet!