Transcript Fogamzásgátlás és daganatos betegségek

Fogamzásgátlás és daganatos
betegségek
Dr. Bánhidy Ferenc
Semmelweis Egyetem, II.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
2012. Február 17.
.
Bevezetés
Fogamzásgátlók és daganatok:
- A téma mindig is kiemelt figyelmet élvezett
- Nőgyógyászati, onkológiai, epidemiológiai
jelentőség
- Páciensek részéről fokozott érdeklődés
- Páciensek részéről fellépő aggodalmak
- Jogi vonatkozások
Bevezetés
Szempontok:
- Fogamzásgátló eszközök a egészséges nőknél
hogyan befolyásolják a daganatos betegségek
előfordulását?
- Fogamzásgátlás az anamnézisben szereplő
daganatos megbetegedés esetén.
- Daganatos betegek lehetőségei a
fogamzásgátlásra.
Fogamzásgátló eszközök hatása a későbbi
daganatos betegségek kialakulására
Miért nehéz vizsgálni?
Miért nem egységes a szakirodalom?
- Fő ok: Látencia: akár 20-30 (!) év is lehet a hatás és a
manifesztálódó tumor között
 Prospektív tanulmányok nehézkesek:
Túl kicsi esetszám, túl hosszú idő
 Retrospektív tanulmányok torzítanak:
Számos tényező, mely befolyásolja az eredményeket
Fogamzásgátló eszközök hatása a későbbi
daganatos betegségek kialakulására
Miért nehéz vizsgálni?:
Miért nem egységes a szakirodalom?
- A kor előrehaladtával a járulékos kockázat is emelkedik
- Készítményenként eltérő ösztrogéndózisok és
eltérő progesztogén vegyületek (számos tanulmány ezt
nem veszi figyelembe)
Az állatkísérletekben az egyes vegyületek másként
viselkedhetnek
Kombinált orális fogamzásgátlók hatása a
későbbi daganatos betegségek kialakulására
Kockázat-haszon aránya:
Valószínűsített / részben bizonyított kockázatnövekedés:
- Cervix (adenocarcinoma)
- Emlő
- Máj (Primer hepatocellularis cc. és adenoma)
- Melanoma superficialis típusa
Valószínűsített / részben bizonyított kockázatcsökkenés:
- Colon cc.
- Endometrium cc.
- Ovarium cc.
OAC és colon cc.
Kockázatcsökkenés!
A pontos hatásmechanizmus nem ismert
- 60 %-os kockázatcsökkenés az OAC-t használók között
(Fernandez et al. 1998, Epidemiology 9:295-300)
- Átfogó tanulmány 1 millió páciens-év:
szintén kockázatcsökkenés
(Hannaford et al. BMJ 2007, 335:651-661)
OAC és ovarium cc. I.
Kockázatcsökkenés!
- Elsősorban a hám eredetű tumoroknál
- Ovulatio elmaradásával a ritkábbak felszíni hám
mikrosérülései
- A védelem a használat időtartalmával arányos
- A védelem a tabletta abbahagyását követően még 20
évvel is észlelhető volt.
(Vessey M et al. BJ of Cancer 2006, 95:385-389)
OAC és ovarium cc. II.
Kockázatcsökkenés!
45 tanulmány 21 országból
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian
Cancer , Lancet 2008; 371:303
Egyértelmű kockázatcsökkenés
OR 0.73, CI (95%) 0.70-0.76
OAC és endometrium cc.
Kockázatcsökkenés!
- 50 %-os kockázatcsökkenés az OAC-t használók között
- A védelem az ovarium cc-hez hasonlóan a tabletta
abbahagyását követően még 20 évvel is észlelhető volt.
(Vessey M et al. BJ of Cancer 2006, 95:385-389)
- 12 hónapnyi OAC használat után a relatív kockázat 0,6
a nem szedőkkel összehasonlítva
- A védelem még 15 évig észlelhető
- A gesztagén komponens hatása
(JAMA 1987; 257:796)
OAC és mola hydatidosa / choriocarcinoma
Ellentmondó eredmények
London (Charing Cross Kh. Mtsai):
- A mola hydatidosa utáni korai OAC szedés 2x-re növeli a
későbbi choriocarcinoma kockázatát
 Ajánlásuk: az OAC szedésével várjuk meg, míg a
vérben és a vizeletben a beta-hCG szintje a
kimutathatóság alá csökken (kb.: 2 hónap)
(WHO: 4. kategória)
USA-ban ezt 3 tanulmány nem igazolta
OAC és cervix cc. I.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
- Primer karcinogén: HPV
- Kofaktor: dohányzás (2x-es kockázat!)
- OAC (??)
Indirekt összefüggés vagy Ok-okozati összefüggés?
Bizonyos tanulmányok szerint ok-okozati összefüggés az
OAC és a CIN/invazív rák között
(BJ of Cancer 2006, 95:385-389)
OAC és cervix cc. II.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
28 tanulmány, 12 000 páciens
Smith JS et al. Lancet 2003; 361: 1159
Megnövekedett kockázat, mely arányos a szedés
időtartamával
Szexuális partnerek számát, dohányzást, HPV
státuszt is figyelembe vették.
OAC és cervix cc. III.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
24 tanulmány, 16 573 páciens
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Cervical
Cancer
Szintén megnövekedett kockázat, mely arányos
a szedés időtartamával (RR 1.90, CI (95%) 1.69-2.13)
10 évvel az abbahagyás után nincs kockázatfokozódás
OAC és cervix cc. IV.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
Smith JS et al. Lancet 2003; 361: 1159
De Villiers EM et al. Int J Cancer 2003 103:705
Negatív HPV statusz esetén nincs növekedett
kockázat
OAC és cervix cc. V.
Eredményeket torzítja:
Az OAC-t szedőknél
 ritkább az óvszerhasználat  HPV fertőzés  CIN
 gyakoribb a partnerváltás  HPV fertőzés  CIN
Fentiek miatt továbbra sincs egyértelmű bizonyíték az
OAC és a cervix cc. összefüggésére
OAC és emlő cc. I.
A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos
Bizonytalan összefüggés
Collaborative Group The Lancet 347: 1713-1727:
53 000 emlő cc. Beteg, 100 000 kontroll
- Az OAC szedése 24 %-os kockázatfokozódást jelent
- Abbahagyást követően ez folyamatosan csökken
- 10 évvel az abbahagyás után már nem kimutatható
- Nem függ az alkalmazás idejétől, a hormon dózisától
- Legfontosabb tényező: abbahagyás ideje
OAC és emlő cc. II.
A kiterjedt szakirodalom összetett és
ellentmondásos
Bizonytalan összefüggés
Grabrick DM et al. JAMA 2000 284: 1791
Az 1975 előtt (magasabb hormondózis) tablettát
szedők között a terhelő családi anamnézissel
rendelkezőknél megnövekedett emlő cc. rizikó.
(RR = 3.3; 95% CI 1.6-6.7)
OAC és emlő cc. III.
A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos
Bizonytalan összefüggés
Hannaford et al. BMJ 2007, 335:651-661:
Emlő cc. rizikója azonos a tablettaszedőknél és nem
szedőknél. (RR 0.98, 95% CI 0.87-1.10 )
Hankinson et al. Cancer Causes Control 1997
Nincs kockázatfokozódás a tablettaszedőknél
OAC és emlő cc. IV.
A kiterjedt szakirodalom összetett és ellentmondásos
Bizonytalan összefüggés
CDC: Marchbanks PA et al, 2002, New England JM
4575 emlő cc. beteg és hasonló számú kontroll
- Az OAC szedése nem jelent kockázatfokozódást
- A pozitív családi anamnézis esetén és a korán kezdőknél
sincs kockázatfokozódás
Vessey M et al. BJ of Cancer 2006, 95:385-389
- Nincs kockázatfokozódás egyik csoportban sem
OAC és primer hepatocellularis cc. (HCC) I.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
- Primer karcinogén: HBV és HCV
- Kofaktor: dohányzás (4x-es kockázat!)
- OAC (??)
12 kutatás összesítése: Nincs szignifikáns kapcsolat
(OR 1.45; 95% CI 0.93–2.27)
12 study közül 6 számolt be lehetséges kockázatnövekedésről
(Maheshwari S. et al. J Hepatol 2007; 47:506)
OAC és primer hepatocellularis cc. (HCC) II.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
Indirekt összefüggés vagy Ok-okozati összefüggés?
Vizsgálati eredményket torzíthatja:
Az OAC-t szedőknél
 Ritkább az óvszerhasználat  HBV/ HCV fertőzés HCC
 Gyakoribb a partnerváltás  HBV /HCV fertőzés  HCC
OAC és a bőr malignus melanomája I.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
- Primer karcinogén: UV sugárzás
- OAC (??)- szuperficiális terjedésű daganat esetén
Egyes tanulmányok 2x-es rizikóról számoltak be a
praemenopausában lévő fehérbőrű populációban,
ha 10 évnél hosszabb szedés állt fenn.
(Feskanich D et al. B J of Cancer 1999; 81: 918)
18 eset-kontroll tanulmány összesítése:
Nincs összefüggés
(Pfahlberg A et al. Public Health Rev. 1997; 25:309)
OAC és a bőr malignus melanomája II.
Mérsékelt kockázatnövekedés felvetődött
Ellentmondásos adatok
Indirekt összefüggés vagy Ok-okozati összefüggés?
Inkább az indirekt összefüggés valószínű:
Az emelkedés az OAC-t szedők eltérő napozási szokásaival
(nagyobb UV expozíció) magyarázható
Kombinált orális fogamzásgátlókés jóindulatú
daganatok
Kockázat-haszon aránya:
Valószínűsített / részben bizonyított kockázatnövekedés:
- Hepatocelluláris adenoma
- FNH (fokális noduláris hyperplasia)
- Prolaktinoma
Valószínűsített / részben bizonyított kockázatcsökkenés:
- Benignus emlőelváltozások
(progesztogén komponens hatása)
- Leiomyoma
(progeszteron túlsúlyú tablettáknál)
OAC és a máj adenomája
Kockázatnövekedés!
Hepatocelluláris adenoma:
Szövettanilag benignus, de életveszélyes vérzést okozhat
Háttérprevalencia igen alacsony, ezért
az OAC által megnövekedett incidencia is az:
1/100 000 tablettaszedő/év
- Kockázatnövekedés arányos a szedés
időtartamával
- Nagyobb hormontartalmú tabletta, idősebb életkor
hajlamosíthat rá
Csak gesztagént tartalmazó tabletták (POP)
Kockázatcsökkenés:
- Endometrium carcinoma
(Weiderpass E. et al J. Nat Cancer Inst. 1999; 91:1131)
- Leiomyomák
Nincs összefüggés:
Hepatocelluláris adenoma:
Cervicális carcionoma
Emlő carcinoma
(Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
Contraception 1996 54: 1S)
Depo-Medroxiprogeszteron-acetát (DMPA) és
daganatok I.
Kockázatcsökkenés:
Endometrium carcinoma esetében biztosan
- 80%-kal kisebb esély
- Nagyobb védőhatás a kombinált tablettákénál
- Abbahagyás után 8 évig védőhatás
(Int. J. of Cancer 49: 182-195, 1991)
Depo-Medroxiprogeszteron-acetát (DMPA) és
daganatok II.
Nincs összefüggés:
Ovarium cc.
Meglepő módon védőhatás sem mutatkozott
Hepatocelluláris carcinoma
A vizsgálatok hepatitis B endémiás országokban (Thaiföld,
Kenya) sem mutattak nagyobb kockázatot)
Cervicális carcionoma - Nincs emelkedett kockázat
(Contraception 1992; 45:299)
Emlő cc- nem emelkedett a kockázat
(Strom BL et al. Contraception 2004; 69: 353)
LNG tartalmú méhen belüli eszköz és
daganatok I.
Kockázatcsökkenés:
Endometrium carcinoma
OR 0.6, CI (95%) 0.4–0.7
(Nelson et al. Contraception 2007; 75:S76)
Cervicális carcinoma
OR 0.55, CI (95%) 0.42- 0.70
(Castellsagué X et al. Lancet Oncol. 2011; 12:1023)
LNG tartalmú méhen belüli eszköz és
daganatok II.
Kockázatcsökkenés:
Cervicális carcinoma (?)
Új hipotézis:
Az IUD a celluláris immunválaszt aktíválja:
 segít a HPV infekció leküzdésében
 cerxix cc. kockázata csökken
(Petry KU et al. Lancet Oncol. 2011 12:986)
(Castellsagué X et al. Lancet Oncol. 2011; 12:1023)
UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC)
ajánlások és daganatok
1. kategória: használatára nincs korlátozás
2. kategória: használatának előnyei felülmúlják a
kockázatokat
3. kategória: használatának kockázatai
felülmúlják az előnyöket
4. kategória: elfogadhatatlan kockázat
UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC)
ajánlások és daganatok
Fennálló CIN:
IUD (hormonmentes):
Összes többi:
1. kategória
2. kategória
Invazív cervix cc.:
IUD:
Összes többi:
4. kategória
2. kategória
Méhtest cc.:
IUD:
Összes többi:
4. kategória
1. kategória
UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC)
ajánlások és daganatok
Ovarium cc.:
IUD:
Összes többi:
3. kategória
1. kategória
Leiomyoma –méhűrt nem torzítja:
Összes:
1. kategória
Leiomyoma –méhűrt torzítja:
IUD:
4. kategória
Összes többi:
1. kategória
UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC)
ajánlások és daganatok
Benignus emlőbetegség:
Összes:
1. kategória
Emlő cc. a családban.:
Összes:
1. kategória
Fennálló emlő cc.:
IUD (hormonmentes):
Összes többi:
1. kategória
4. kategória
Emlő cc. az anamnézisben, 5 éve remisszióban:
IUD (hormonmentes): 1. kategória
Összes többi:
3. kategória
Köszönjük a figyelmet!