Transcript 1 : 5

Fogamzásgátlás serdülőkorban
2010. április 12.
Dr. Kovács Eszter Márta
SE I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Születések és a születéskorlátozás fő típusai, 1957–2002
(A teljes termékenységi és a teljes abortuszarányszám* alapján)
5,5
Fogamzásgátlással megelőzött terhességek
5,0
4,5
egy nőre számítva
4,0
3,5
Abortuszok
3,0
2,5
2,0
1,5
Születések
1,0
0,5
Teljes termékenységi arányszám
Összes terhesség
*Egy nőre jutó születések és abortuszok száma az adott év termékenységi és abortuszviszonyai mellett .
2002
1999
1996
1993
1990
1987
1984
1981
1978
1975
1972
1969
1966
1963
1960
1957
0,0
Mit előzünk meg?
Terhességmegszakítás- Művi vetélés - Abortus
arteficialis-Interruptio graviditatis
Élveszületések/abortuszok száma= 100/60
Rekord: 1970-ben kb. 192.000 abortusz!
Magyarországon 1956 óta legális, azóta kb. 5,5
millió terhességmegszakítást végeztek!
A terhességmegszakítás indikációi
Orvosi:
– Anya egészségét veszélyeztető állapot
– Magzat élettel összeegyeztethetetlen betegsége,
fejlődési
rendellenessége
– Magas (10 % feletti) genetikai vagy teratológiai
kockázat
Nem orvosi, szociális indikáció:
– Ált. szociális indokok
– Fiatalkorúak terhessége (más terhességi korhatár,
gondviselő)
– Nők önrendelkezési joga
Engedélyezési folyamat
Terhesség megállapítása→Területileg
illetékes védőnő→CsVSz→Engedély→
Jelentkezés a kórházban →Interruptio
Technikai kivitelezés
6. terhességi hétig:
Korai gyógyszeres eljárások (Mo-n nem
engedélyezett)
12. terhességi hétig:
1. Méhszáj-tágítás: mechanikus (Hegar pálcasor),
ozmotikus (laminária) 2. Kiürítés: curettageméhkaparás, vacuum-aspiratio
12-24. terhességi hétig:
Vetélés indukció: méhszájérlelés (PGE2), tágítás
(laminária) →oxytocinos inf. →vetélés→műszeres
befejezés
Szövődmények:
A terhességi kor előrehaladtával nő a beavatkozás
kockázata
- Uterus perforáció: komoly vérzést okozhat, komplikált esetben
hysterectomiához vezethet
- Magzatrész visszamaradása: vérzést, lázat, gyulladást okoz
- Nyakcsatorna sérülése: tág cervix állandó folyást, krónikus
gyulladást okoz, újbóli terhessége vetéléshez, koraszüléshez
vezet
- Meddőség: Ashermann-szindróma (méhfal összenövés),
krónikus gyulladás okozta szövődmények
- Rh-szenzibilizáció
- Lelki következmények
Megoldás = megelőzés
Hatékony fogamzásgátlás (esetleg támogatott
tabletta, gumióvszer?)
Megfelelő felvilágosítás
Magzat jogai?
Családtervezési kedv növelése
Korszerűbb anyasági támogatási rendszer
Elvárások az ideális
fogamzásgátlóval szemben
Hatékonyság: 100% (Pearl-index=0 /egy év alatt 100
nőből hány esik teherbe/ )
Mellékhatás: Nincs
Használata: Könnyű
Nem illúzióromboló
Bármikor felfüggeszthető
Nemi úton terjedő betegségek: 100% védelem
Hatása az esetlegesen mégis bekövetkező terhességre:
nincs
A fogamzásgátlás eszközei,
módszerei
Természetes módszerek
Mechanikai módszerek
Kémiai módszerek
Hormonális módszerek
Spermiogenezis gyógyszeres gátlása
Meddővététel
Természetes módszerek
Petting:
Hatékonyság: Nincs adat. Ha a petting tényleg
csak petting marad, akkor PI = 0
Nemi úton terjedő betegségek: Egyes
betegségek ellen véd (pl. ChT), de bizonyos
esetekben (pl. orális előjáték) kialakulhat STD
Megszakított közösülés (coitus
interruptus)
Hatékonyság: 14-42 !!!
Rendkívül nagy a hibalehetőség!
Nemi úton terjedő betegségek: nincs védelem
Kimosakodás (hüvelyirrigálás)
Hatékonyság: 25-45 !!!
Nemi úton terjedő betegségek: nincs védelem
Ovuláció meghatározásán alapuló
természetes módszerek
Naptáras módszer
(Ogino-Knaus-módszer):
Hatékonyság: 14-47 !!!
Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!!
Módszer lényege: A lutealis fázis hossza állandó (14 nap),
ezért 14 nappal a következő menses első napja előtt
következik be az ovulatio. Ez előtt és után 2-3 nappal
kerülni kell az együttlétet!
Hőmérő- (Hildebrand) módszer
Hatékonyság: 12-40 !!! (naptár-módszerrel együtt: 5)
Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem
Serdülőknél nem alkalmazható biztonsággal
Billings-módszer
(+hőmérő módszer: symptothermalis módszer)
Hatékonyság: 1,4-26!!! (symptothermalis módszer: 5)
Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!!
Serdülők averziója?!
Mechanikus módszerek
Gumióvszer (kondom):
Hatékonyság: 3-15! (női óvszer 26!!!)
Mellékhatás: esetleg allergia.
Használata: Könnyű.
Elviselhetőség: az élvezetet kis mértékben
csökkenti.
Hatása: Bármikor felfüggeszthető.
Nemi úton terjedő betegségek: Jól használva 100%
védelem!!!
A gumióvszer használatának 10 szabálya
Ne szégyellj gumióvszert vásárolni!
Vásárlás: Csak minőségi és nem lejárt szavatosságú óvszert
vásárolj! Inkább patikákban vagy drogériákban szerezzük be,
mert élelmiszer boltokban előfordulhat, hogy szándékosan
megrongált (kiszurkált) óvszert árulnak.
3. Tárolás: Megfelelő helyen tárold (nem farzsebben, nem
meleg helyen)!
4. Alkalom: Mindig legyen nálad, nem tudhatod mi vár rád, és
még kölcsön is adhatod.
5. Mindig használd, ha szükség van rá! Ne hagyd magadat
meggyőzni az ellenkezőjéről! Egy igényes aktusban nem
csökkentheti az élvezetet.
6. Kibontás: Ne éles tárggyal, vagy foggal nyisd ki!
7. Használat: Mindig szabályszerűen kell felhúzni: Győződj
meg róla, hogy melyik a külseje! Az ondótárolót, vagy a
végét összenyomva, a merev pénisz makkjára kell helyezni,
majd simogató mozdulatokkal legörgetni a pénisztest tövéig,
azután a fitymát visszahúzni (hogy ne feszüljön és legyen
egy kis játéka) és ismét tövig legörgetni.
8. Kiegészítők: Ne használj zsír alapú síkosítókat (pl.
testápoló), maximum a patikában kapható Delfen, Pharmatex
vagy más márkajelzésű spermicid zselét.
9. Eltávolítás: Orgazmus után nem szabad addig a hüvelyben
hagyni a péniszt, amíg csökken az erekció, mert
visszafolyhat a sperma a hüvelybe.
10. Megsemmisítés: Levétel után köss csomót az óvszer
szájára! Az óvszer egyszer használatos! Kultúráltan
szabadulj meg tőle :pl. papírzsebkendőbe csomagolva egy
szemetesbe is kidobhatod. Ne húzd le a vécén
(fennmaradhat), ne dobáld el közterületen (gusztustalan,
gyerekek is megtalálhatják stb.)! Utána moss kezet!
1.
2.
Méhszájsapka (cervixsapka),
pesszárium
Hatékonyság: 8-18(cervixsapka), 1020 (pesszárium)
Mellékhatás: Nincs.
Használata: Minden aktus előtt
legfeljebb két órával helyezhető fel,
nagy gyakorlatot kíván.
Az aktus spontaneitása elveszik.
Hatása: Bármikor felfüggeszthető.
Nemi úton terjedő betegségek:
Minimális védelem!
Spirál (IUD)
Hatékonyság: 0,5-5,6
Mellékhatás: Hajlam méhenkívüli terhességre,
kismedencei gyulladásra
Felhelyezés: nőgyógyász!!!
Hatása: Felfüggeszthető, rövid időn belül vállalható
gyermek
Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem !!!
Kémiai módszerek
Spermicid anyagok
Hatékonyság: 0.9-12-40 !!!
Mellékhatás: Nincs
Használata: Egyszerű
Elviselhetőség: Egyéni. Csak enyhén
illúzióromboló
Hatása: Felfüggeszthető
Nemi úton terjedő betegségek: Egyes
kórokozókkal szemben akár 40-60 %-os
védelem!
Rendszeresen szedhető oralis
anticoncipiens
Hatékonyság: Kombinált
tabletta: 0,1-2,0 Minipill:1,5-5,0
Mellékhatás: van, lásd később!
Használata: Egyszerű, minden reggel 1
tabletta. Érdemes valamilyen
tevékenységhez (pl. reggeli fogmosás)
kötni, különben könnyen elfeledhető a
bevétele
Elviselhetőség: Nem illúzióromboló
Hatása: Bármikor felfüggeszthető a
szedése. Abbahagyás után kb. 3 hónap
múlva vállalható gyermek
Nemi úton terjedő betegségek: Minimális
védelem!!!
A hormonális fogamzásgátlók
felírásának feltételei
Általános nőgyógyászati vizsgálat, cytológiával, májvesefunkciós vizsgálattal
Abszolút kontraindikációk hiánya
Relatív kontraindikáció esetén cost-benefit arány
mérlegelése
Menarche után 1-1,5 év eltelte
Rendszeres menstruációs ciklusok ( ovuláció jeleinek
megléte)
A pubertás fejlettsége egy bizonyos szintet (16 pont)
már meghaladta
Hatásmód
Ovuláció gátlása (GnRH gátlás→ FSH és LH
felszabadulás gátlása→ nincs ovuláció)
Méhkürtök motilitásának csökkenése
Cervixnyák viszkozitásának növekedése
(spermiumok és kórokozók számára kevésbé
átjárható)
Méhnyálkahártya alkalmatlanná tétele a pete
beágyazódására (implantációgátlás)
Gátolja a corpus luteum funkcióját
Napjainkban a fejlesztés célja
maximális fogamzásgátló hatás
ideális cikluskontroll
minimális mellékhatás
változatlan non-contraceptív előnyök
E2 mennyiségének csökkentése
új progesztogének
legalacsonyabb dóziskombináció
újabb adagolási módok
tablettamentes időszak (PFI) rövidítése
EE : LNG
1968: 50 μg EE/250 μg LNG
1974: 30 μg EE/150 μg LNG
2002: 20 μg EE/100 μg LNG
1:5
Dóziscsökkentés korlátai
gyakoribb irreguláris vérzés
(a 30, 35 μg EE-t tartalmazó OAC-k esetén
ritkábban fordul elő közti vérzés a 20 μg
EE-t tartalmazó készítményekhez képest,
bár a progestogen tartalom szintén jelentős
szerepet játszik a vérzészavarok
kialakulásában)
romlik a hatékonyság
változatlan coagulatios jellemzők
Ösztrogének
Ethinyl-ösztradiol
Ösztradiol-valerát
OAC ösztrogén dózisának csökkenése
160
140
120
100
80
Ethinyl-oestradiol
60
40
20
0
1960
1970
1980
1990
1998
2001
Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529
Progesztogének
Norethindrone
LNG
Norgestimate
3-keto desogestrel
Gestodene
Nestrone
Drospirenon
Trimegeston
Ciproteron-acetát
Chlormandinone
Dienogeszt
OAC gesztagén dózisának
csökkenése
300
250
Levonorgestrel
200
150
100
50
0
1970
1975
1985
1997
Infertil Clin N Am 2000; 11: 515-529
Készítmények
Monofázisos: Cilest, Marvelon, Regulon, Mercilon,
Novynette, Femoden, Minulet, Lindynette, Yadine,
Yasminelle, Samba, Qlaira,Volina, Dienille, Aliane
Bifázisos: Gracial
Trifázisos: Tri-Regol, Triquilar, Triodena, Laurina
Csak gesztagént tartalmazó szerek: Continuin,
Depo-Provera (injekció), Cerazette, Azalia
Antiandrogén hatású egyéb szer: Diane 35
Előnyök
Hatékony, reverzibilis módszer
Rendszeres ciklusok
Kevesebb vérveszteség, ritkább vérszegénység (-50%).
Kisebb menstruációs görcskészség
Csökkenő kockázat méhnyálkahártya- és petefészekrák
kialakulására (-40%)
Csökkenti a kürtelzáródás okozta meddőség előfordulását (40%)
Jóindulatú emlőbetegségek (-40%), petefészekcysták (-5080%), méhenkívüli terhesség (-90%), endometriosis és
kismedencei gyulladások (-50 %)
Csontsűrűség fokozódása
Szebbé teszi a bőrt
Mellékhatások és szövődmények
Enyhébb (1-3 ciklus alatt elmúlnak): áttöréses
vérzés, pecsételő vérezgetések, émelygés,
fejfájás, hízás, hangulatváltozás, pattanások,
postpill amenorrhoea (tabletta felfüggesztése
utáni menses kimaradások)
Súlyos: thrombosis, embolia, cervicalis
adenocarcinoma, májadenoma, AMI, stroke
Ellenjavallatok
Abszolút ellenjavallatok:
Fokozott thrombosis hajlam (Leiden-mutáció), súlyos
cukorbetegség, súlyos migrén, magas vérzsír értékek,
tisztázatlan vérzési rendellenesség, agyi érbetegségek,
rosszindulatú daganatok, májgyulladás, terhesség
Relatív ellenjavallatok:
Mérsékelt magas vérnyomás, epilepszia, depresszió,
emelkedett májenzimek, epehólyag megbetegedés,
hüvely gombás megbetegedése, myoma, növekedés
még nem fejeződött be, dohányzás (!!!), 35 év feletti
életkor
Kockázati tényezők
>35 év
dohányzás
gravis hypertonia
diabetes
migrén
SLE
egyidejűleg szedett más
gyógyszerek
lipid anyagcserezavar
fibrocystás emlő
elváltozás
malignus emlő tu.
(anamnesis!)
sebészi beavatkozás
thrombosis,embolia
(anamnesis!)
myoma ?
Relatív kockázat - thrombosis
Leiden faktor v. mutáció
protein C hiány
protein S hiány
antithrombin hiány
prothrombin 20210A
hyperhomocysteinaemia
8
15
10
50
3
3
4-8%
0,2%
0,1%
0,02%
2%
3%
Eur Consensus Development Conference 2002
Relatív kockázat - thrombosis
terhelő családi anamnézis
obesitas
ágyhoz kötöttség
trauma, műtét
repülőút (>4 óra)
1,5-2
3
2-10
5-10
2-6
Eur Consensus Development Conference 2002
OAC protektív hatásai
Vérzési rendellenesség
Ectopiás terhesség (ovulatiogátlás-nem jön létre terhesség)
Ovarium cysta (functionalis cysta  tüszőérés, 35μg
ösztrogén OC – 48%)
Ovarium cc. (OAC rövidtávú alkalmazás 40% , OAC
>12 éves alkalmazás 80%  )
Endometrium cc.(OAC használat 50%  - gestagen,
endometrium-atrophia)
Colorectalis cc. 
Emlő ( 40% a fibrocysta, fibroadenoma. Emlő cc-t nem
okoznak, de nem is védenek velük szemben)
OAC protektív hatásai
PID (csökkenti a menstruatios váladék mennyiségét , 
„táptalaj”, cervixnyák átjárhatósága,  baktérium
transzport)
Bőr (androgén termelés , acne, hirsutismus )
Csontrendszer (csontsürűség 3,3 %, csonttörés
valószínűsége 20% )
Rheumatoid artritis?
Atherosclerosis?
Praeeclampsia?(első terhességet megelőzően OAC
használat előnyös: a nő immunrendszere találkozik a
férj spermájával- csökkenő immunválasz az idegen
embryonális sejtekkel szemben)
Menstruatios ciklus
csökkentik a vérzési rendellenesség
gyakoriságát – megfelelő cikluskontroll
ovulatio gátlás – középidős fájdalom
szüntetése (mittelschmerz)
endometrium proliferatio 
– menstruatios váladék  - vashiányos anaemia 
– prostaglandin szintézis  - dysmenorrhoea 60% 
állandó hormonszint –  premenstruatios
syndroma, migraine
Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 705-721
Újabb adagolási sémák
Tablettamentes időszak (PFI)
a tablettamentes időszak nyúlásával növekszik
a tablettaszedési hiba, nő az ovulatio
valószínűsége teherbeesés
–
–
–
–
21+7 ?
23+5 ?
24+4 ?
21+2+5 ?
Seasonale pill
84+7
Hollandiában a 15-49 éves nők 2/3-a
Amerikában a dysmenorrhoeások 91%-a
használja
Parenterális fogamzásgátlók
Tapasz
Depot-készítmények
– Injekció
– Implantátum
Hüvelyi gyűrű
Spirál (IUD)
A sürgősségi fogamzásgátlás
fogalma
A védekezés nélküli közösülés után
alkalmazható módszer a nemkívánt terhesség
elkerülésére
A fogamzásgátló tabletták általánosan használt
összetevőiből kialakított speciális kombinációt
vagy dózist alkalmazunk
Jelentőségét az adja, hogy minden 4 nem védett
közösülésből 1 nem kívánt terhesség származik
Esemény utáni tabletta
Hatékonyság: 0,1-5
Mellékhatás: ugyanaz, mint OAC
Használata: Csak eseti jelleggel használható,
receptköteles
Elviselhetőség: Sok izgalommal jár
Hatása: Utólag már nem függeszthető fel a hatása,
rendszeres szedése veszélyes. Az esetlegesen
bekövetkező terhesség esetén kiszámíthatatlan
következményekkel jár
Nemi úton terjedő betegségek: Nincs védelem!!!
Típusai: Rigesoft (2x), Escapelle (1x), Ella One (1x)
Hatásmechanizmus
Ovuláció gátlása
Beágyazódás gátlása
Kürtmotilitás csökkentése
Spermiumok inaktiválása
Steroidanyagcsere
módosítása
Méhnyaknyák átjárhatóságának csökkentése
Endometrium SEM
Mikor alkalmazzuk a
sürgősségi fogamzásgátlást?
Védekezés nélküli közösülés vagy hibás
védekezés esetén (kiszakad az óvszer, elmozdul a
pesszárium, elfelejti bevenni rendszeres tablettáját,
nemi erőszak áldozata lesz, váratlan élethelyzetbe
kerül, első nemi kapcsolatára nem készült
tudatosan - fiatalkorúak védelme!)
A sürgősségi fogamzásgátlás
tényei - emberben
A megtermékenyülés
valószínűsége 25-30% egy
adott ciklusban
A védekezés
“természetes” módjai nem
megbízhatóak
Nagy igény van egyszerű
eljárásokra
Spermium // oocyta
Gyógyszeres eljárások
Rigesoft
- 72 órán belül elkezdeni
- 750 µg levonorgestrel
- 12 óra múlva ismételve
Escapelle
- 1500 µg levonorgestrel
- egyszeri dózis
Újabb szerek:
Ella One
- uliprisztál-acetát
- egyszeri dózis
- 5 napon belül
Kérdések és válaszok a
sürgősségi fogamzásgátlásról I.
Okoz-e a módszer abortust? Nem. A módszer a
beágyazódást követően hatástalan és
felmérések szerint nem nő a magzati
rendellenességek kockázata
Mennyire biztonságos? Kis kockázatú
gyógyszerek, havi egyszeri adagolással
Mennyire hatásos a módszer? Az első 12
órában bevett gyógyszer esetén 0,4% a
teherbeesés kockázata, azt követően 4%!
Kérdések és válaszok a
sürgősségi fogamzásgátlásról II.
Valóban csökken-e az abortusok száma a
módszer alkalmazása által? Igen.
Finnországban és Hollandiában drámaian
csökkent az abortusszám a módszer szabad
hozzáférése miatt. A beavatkozás költségénél a
gyógyszerköltség nagyságrendekkel kisebb.
Kérdések és válaszok a
sürgősségi fogamzásgátlásról III.
Alternatívája-e a módszer a rendszeres
fogamzásgátlásnak?
Nem. Annál kevésbé hatásos és havonta csak
egyszer alkalmazható.
Mit jelent a fejlődő világ számára? Az abortust
tiltó országokban a törvénytelen interruptio az
anyai halálozás vezető oka. A sürgősségi
fogamzásgátlás itt életeket menthet.
Pearl-indexek
Műtéti sterilisatio 0.3- 6,0
Nyákteszt (Billigs-módszer) 1,4-26
Naptármódszer 14-47
Hüvelyöblítés 25-45
Kombinált tabletta 0,1-2,0
Spirál (IUD) 0,5-5,0
Óvszer 3-15
Megszakított közösülés (Coitus 12-42
interruptus)
Legjobb fogamzásgátlási lehetőségek
serdülők számára
Rendszeres oralis fogamzásgátló
Postcoitalis tabletta
Kondom(+spermicid)
Petting
Következtetések I.
A contraceptív és non-contraceptív előnyöket,
mellékhatásokat, szövődményeket is figyelembe
véve az alacsony hormontartalmú OAC-ok kellő
körültekintéssel történő használata biztonságos és
számos előnnyel jár serdülőknél.
Következtetések II.
Serdülők esetén a kombinált
fogamzásgátlás (OAC és kondom
együttes használata) a javasolható
legideálisabb fogamzásgátlási
módszer!