Transcript Adjuváns kezelések szepszisben

Adjuváns kezelések szepszisben:
életmentés vagy pénzkidobás?
Dr. Csomós Ákos
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest
SZINT, Szeged 2010.
BIZTOSAN
életmentés akkor, ha a
BEST STANDARD CARE
mellett alkalmazzuk!
SZINT, Szeged 2010.
Esetismertetés
Elektív felvétel:
• 5 órás(!) műtét, sebészi és endoscopos
polipectomia.
Akut panaszok a posztop 3. napon:
• Ügyeleti időben, a hajnali órákban heves hasi
görcsös fájdalom.
Intenzív osztályon:
• Tachycard, vérnyomása stabil.
• Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki.
SZINT, Szeged 2010.
MŰTÉT
ITO kezelés – 0. nap
SZINT, Szeged 2010.
ITO kezelés – 1. nap
DOPAMIN
XIGRIS
SZINT, Szeged 2010.
PROWESS eredmények
SZINT, Szeged 2010.
PROWESS eredmények
•
Mortalitás csökkenés 30,8 %-ról 24,7 %-ra
•
Az abszolút rizikó csökkenés 6,1%
•
Az NNT szám 16
•
A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az
APC csoportban: 3,55% vs. 2,0%
Egyik ezt követő vizsgálat (ADDRESS, ENHANCE) sem
tudta ezt az eredményt megismételni…
Bernard, NEJM, 2001, 344:10.
SZINT, Szeged 2010.
A súlyos szepszis kezelése:
A. Kezdeti reszuszcitáció
B. Diagnózis
C. Antibiotikus kezelés
D. Szepszis forrás feltárása
E. Folyadékterápia
F. Vazopresszorok
G. Inotróp terápia
H. Szteroid
I. Aktivált protein C
J. Vértermékek
Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296
SZINT, Szeged 2010.
Cost-effectiveness of accepted therapies (US$)
AMI treatment with tPA
$15,000
Statins
$24,000
Activated Protein C
$61,000
$69,000
$8,000
Implanted defibrillator
Stroke prevention
with warfarin
$143,000
$32,000
Airbag in cars
Coronary bypass grafting
$164,000
$37,000
$74,000
$370,000
$8,000
$26,700
$48,800
$20 000 / QALY
SZINT, Szeged 2010.
$100 000 / QALY
Sztatinok vs. intenzív ellátás?
Az intenzív ellátás
költsége:
£ 719 millió / év
A sztatinokra fordított
költség:
£ 738 millió / év
Költség / QALY:
Költség / QALY:
£ 10 000-17 500
vagy
£ 9 000-119 000
£ 7 010
Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547.
SZINT, Szeged 2010.
A hatékonyság mérése:
Quality Adjusted Life Year (QALY)
CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes,
„minőségi” életévekre.
PÉLDA:
• 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélő:
Mország:
5 év…
• Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15)
• Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51
• Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó
költségeket ennyi évre kell elosztani.
SZINT, Szeged 2010.
Sztatinok vs. intenzív ellátás?
Az intenzív ellátás
költsége:
£23,5
719Mmillió
Ft / év
A sztatinokra fordított
költség:
£ 738Mmillió
22,4
Ft / év
Költség / QALY:
Költség / QALY:
£ 10 000-17 500
vagy
£ 9 000-119 000
£ 7 010
Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547.
SZINT, Szeged 2010.
Elfogadott terápiák költség-hatékonysága
AMI kezelés tPA-val
$15,000
Koleszterin csökkentők
$24,000
Aktivált Protein C
$61,000
$69,000
$8,000
Beültethető defibrillátor
Stroke megelőzés
Syncumarral
$143,000
$32,000
Autó légzsák
Coronaria bypass 2 érbet.
$164,000
$37,000
$74,000
$370,000
$8,000
$26,700
$48,800
$20 000/QALY
$100 000/QALY
$51 000/QALY
Immunglobulinok adása súlyos szepszisben
•
•
•
•
Polivalens immunoglobulinok a 80-as évektől
használatosak szepszisben.
Cochrane review 2002: bár az IgM mortalitási
előnye egyértelmű volt, nem vonta be az addigi
legnagyobb vizsgálatot (SBITS study).
Nordic Cochrane Center 2004: A négy legjobb
minőségű tanulmány nem mutatott mortalitás
csökkenést.
Kreymann Metaanalízis 2007: Összesen 15
tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték.
Mirror, mirror on the wall, which is the fairest meta-analysis
of all?
Crit Care Med, 2007;35:12.
SZINT, Szeged 2010.
IgM adása felnőttekben – RR=0,79
Mortalitás csökkenés: 34%
Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677.
SZINT, Szeged 2010.
IgM adása gyerekeknél – RR=0,56
Mortalitás csökkenés: 50%
Kreymann, Crit Care Med, 2007;35:2677.
SZINT, Szeged 2010.
SZINT, Szeged 2010.
Xigris vs. Pentaglobin?
XIGRIS
Mortalitás csökkenés:
PENTAGLOBIN
Mortalitás csökkenés:
6,1 %
34 %
NNT szám: 5,19
NNT szám: 16
Bár hatékonysága egyértelmű, az evidencia szint csak
„GRADE C” (=hiányzik egy multicentrikus, nagy
esetszámú vizsgálat
SZINT, Szeged 2010.
A súlyos szepszis szupportív terápiája:
A. A szepszis indukálta ALI/ARDS gépi
lélegeztetése
B. Szedálás, analgézia és neuromuszkuláris blokk
C. Vércukor kontroll
D. Vesepótló kezelés
E. Bikarbonát kezelés
F. Trombózis profilaxis
G. Gyomorvédelem
H. Szelektív dekontamináció
?
Dellinger, Crit Care Med, 2008;36:296
SZINT, Szeged 2010.
•
A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen):
•
•
•
•
•
gyengítik a gyulladásos választ („LPS challenge”),
csökkentik a prokoaguláns aktivitást
megtartják az endothelium reaktivitását
javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót
Retrospektív analízis sztatint szedő betegeken:
• 438 beteg bakterémiával, ebből 66 (15%) szedett sztatint
az ITO-t megelőzően, 56 az ITO kezelés alatt is kapta.
• 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds-arány: 0,4)
Kruger, Int Care Med, 2005;32:75-79
SZINT, Szeged 2010.
•
•
Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése
parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel.
Módszer: Multicentrikus, kettős vak, randomizált
vizsgálat
• Tervezett betegszám 500 fő, lezárás 2008. augusztus.
•
•
Kimenetel: új fertőzés a táplálás kezdetétől 14 napon
belül.
Eredmény:
• Még nincs…
SZINT, Szeged 2010.
Elfogadott terápiák költség-hatékonysága
AMI kezelés tPA-val
$15,000
Koleszterin csökkentők
$164,000
$143,000
$32,000
Autó légzsák
$24,000
Coronaria bypass 2 érbet.
$69,000
$8,000
Beültethető defibrillátor
$61,000
$37,000
Stroke megelőzés
Syncumarral
$74,000
$370,000
$8,000
Aktivált Protein C
$26,700
Enterális táplálás
$703
$1,901
$48,800
$20 000/QALY
$100 000/QALY
$51 000/QALY
SZINT, Szeged 2010.
Az intenzív osztályok HBCS térítése 20042007 között
Teljes HBCS
térítés / összes
ITO
(Mrd Ft)
A HBCS térítés
mértéke ITO
esetenként (Ft)
A HBCS térítés
mértéke ITO ápolási
naponként (Ft)
2004
20,98
754 000
66 500
2005
23,42
849 000
73 250
2006
24,49
891 500
78 250
2007
23,50
925 000
81 500
Év
SZINT, Szeged 2010.
A megfelelő táplálás javítja a súlyos szepszis
túlélését!
Enterális tápoldatok napi adagja (1500 kcal):
Normál
1500 ml
960 Ft
Energiadús
+ rostos
1000 ml
Jejunális
1500 ml
860 Ft
1044 Ft
2166 Ft
www.herbasoft.hu
SZINT, Szeged 2010.
Egy ITO
finanszírozott
nap:
81 500 Ft
Az életmentés előnye ellenére
az intenzív osztályok
ALULFINANSZÍROZOTTAK!
SZINT, Szeged 2010.
•
•
•
Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg
esetismertetése.
Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig.
102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott.
•
•
A jelentett HBCS súlyszám 13,2
Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt.
SZINT, Szeged 2010.
A költségek:
• 1. Bér (52 460 Ft/nap/ágy):
• 2. Gyógyszerköltség:
• 3. Egyszerhasználatos eszközök:
• 4. Gép-, műszerkarbantartás:
• 5. Hotelköltség:
• 6. Vérkészítmények:
ÖSSZESEN:
SZINT, Szeged 2010.
5 350 920 Ft
1 881 046 Ft
209 776 Ft
273 959 Ft
121 782 Ft
27 360 Ft
7 864 843 Ft
Az OEP válasza az alulfinanszírozottságra
•
•
•
„Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által
fizetendő járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi
fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó.
A szakorvosok az „I” fizetési osztályba tartoznak. Itt
142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925.
Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378
387 Ft/hó.”
„Az előző számítások alapján (30 napos hónappal
számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nővéré
6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk
szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.”
SZINT, Szeged 2010.
Összefoglalás:
•
•
•
•
•
A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns
kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a
„best standard care” mellett alkalmazzuk.
A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene
tartatnunk az indikációs protokollokat.
Az immunoglobulin (IgM) megfelelő finanszírozása
mindenképpen szükséges volna.
Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin,
vitaminok) költségvonzata elhanyagolható.
Az ápolási szövődmények megelőzése szepszis
esetében is költséghatékony!
SZINT, Szeged 2010.
Köszönöm a figyelmet!
I. sz. Sebészeti Klinika, 1907
SZINT, Szeged 2010.