Transcript Hepatitiszes betegek kivizsgálása Új kezelések által megkövetelt

Hepatitiszes betegek kivizsgálása:
Új kezelések által megkövetelt
diagnosztikus lépések
dr. Horváth Gábor
az orvostudomány kandidátusa
Budai Hepatológiai Centrum
dr. Újhelyi Eszter
főorvos
Szent László Kórház
Régóta vártuk:
• Új, hatékonyabb kezelési lehetőség
• PEG-IFN + RBV + DAA / PROTEÁZ GÁTLÓ
Mire vártunk?
90
?
80
70
SVR (%)
60
50
40
40
30
30
20
10
40
15
5
0
1992
IFN 3 hó
1994
IFN 12 hó
1997
IFN+RBV
2002
2011
PEG + RBV
2012PEG+RBV+?
HCV fertőzött terápianaiv betegek kilátásai
SVR 70%
SVR 40%
SPRINT-2
SPRINT-2
PEG+RBV
PEG+RBV+BOC
Naív betegek
Advance, Illuminate
90
79
80
70
60
SVR (%)
50
46
40
30
20
10
0
PEG+RBV
PEG+RBV+TPR
HCV fertőzött újrakezelt betegek kilátásai
SVR 60%
SVR 22%
RESPOND-2
PEG+RBV
RESPOND-2
PEG+RBV+BOC
ÚJRAKEZELÉS (REALIZE)
RELAPSER
PARTIALIS RESPONDER
NULL-RESPONDER
100
88
90
SVR (%)
80
70
61
60
50
40
30
31
22
15
20
5
10
0
PEG+RBV PEG+RBV+TPR
PEG+RBV
PEG+RBV+TPR
PEG+RBV PEG+RBV+TPR
Pegylált interferon + ribavirin + protáz gátló kezelés
öröm
és bánat
előnyök és kihívások
• A naív betegek gyógyulási esélye (SVR) közel a duplájára nő!
• A legnagyobb gondot, kihívást jelentő – korábban sikertelenül kezelt – betegek
gyógyulási esélye négy-hatszorosára nő!
•
•
•
•
•
•
•
Bonyolultabb kezelési séma
Több HCV RNS PCR vizsgálat, gyors eredmény!
SZIGORÚ STOP SZABÁLYOK!
Rezisztencia
Újabb mellékhatások
Gyógyszerinterakciók (tiltott gyógyszerek nagy számban!)
Betegcompliance, adherencia
– Napi 3x gyógyszerbevétel (7-9 óránként!), több mellékhatás!
• Betegoktatás, kapcsolattartás még sokkal kiemeltebb szerepet kap!
PEG-IFN + RBV
• Kezelés indikálásához szükséges:
– HCV RNS PCR pozitivitás
– GPT emelkedés, ennek hiányban
• FibroScan és/vagy májbiopsia
• Kezelés időtartamának meghatározásához
(válaszfüggő kezelés: 24, 48, vagy 72 hét)
– HCV RNS mennyiségi meghatározás
• 0. és 12. héten (opcionálisan: 4. héten vagy 24. héten)
PEG-IFN+RBV+BOC/TPR
• Kezelés indikáláshoz szükséges:
– HCV RNS PCR
– HCV genotypus
– GPT emelkedés
– Májkárosodás/fibrosis súlyossága
• FibroScan és/vagy májbiopsia
– Előző kezelésre adott vírusválasz /relapser,
parciális responder, null-responder/ újrakezelés
esetén
PEG-IFN+RBV+BOC/TPR
• Kezelés időtartamának meghatározásához:
válaszfüggő kezelés (RGT): 24, 28, 36 vagy 48 hét
– HCV RNS mennyiségi meghatározás a
0., 4. vagy 8., 12., 24. héten
– Májkárosodás/fibrosis súlyossága
• FibroScan és/vagy májbiopsia
– Előző kezelésre adott vírusválasz /relapser,
parciális responder, null-responder/ újrakezelés
esetén
SVR arány és a fibrosis súlyossága
(Advance study – naív betegek)
F0-F2
90
F3
F4 (májzsugor)
82
80
71
70
63
60
50
49
38
35
40
30
20
10
0
PR
PR+TPR
PR
PR+TPR
PR PR+TPR
ÚJRAKEZELÉS (REALIZE)
RELAPSER
PARTIALIS RESPONDER
NULL-RESPONDER
100
88
90
SVR (%)
80
70
61
60
50
40
30
31
22
15
20
5
10
0
PEG+RBV PEG+RBV+TPR
PEG+RBV
PEG+RBV+TPR
PEG+RBV PEG+RBV+TPR
SVR a fibrosis súlyosságától és a korábbi kezelésre adott
virológiai választól függően
(Realize study – újrakezeltek)
Korábbi kezelésre
Relapszerek
Részlegesen reagálók
Nem reagálók
(null reszponderek)
100
90
87
85
84
77
80
70
SVR
(%)
56
60
50
40
42
41
34
32
30
20
20
18
13
14
7
10
6
0
10
0
0
F0-2
F3
F4
F0-2
F3
PEG+RBV+TPR
F4
F0-2
PEG+RBV
F3
F4
SVR a fibrosis súlyosságától és a korábbi kezelésre adott
virológiai választól függően
(Respond-2 study – újrakezeltek)
Korábbi kezelésre
Relapszerek
Részlegesen reagálók
90
83
80
75
75
70
SVR
(%)
60
PR
55
50
47
50
46
40
32
30
PR+BOC
RGT
30
PR+BOC
48
20
20
9
10
0
0
F0-2
F3-4
F0-2
F3-4
MÁJFIBROSIS
• A máj krónikus betegségeinek közös jellemzője, hogy mindegyik aktiválja a
kötőszövet termelését és májfibrosishoz vezet.
•
A májfibrosis nem más, mint kötőszövet (hegszövet) kóros felhalmozódása
a májban. A folyamat, ha a kiváltó okot nem tudjuk megszüntetni,
megállíthatatlanul halad előre és májzsugorba torkollik.
• A májfibrosis és a májcirrhosis ugyanannak a kórfolyamatnak különböző
állomásai, köztük patológiai értelemben csak mennyiségi különbségek
vannak.
• A májfibrosis az idült májkárosodás mértékének pontos jelzője,
fokmérője.
Idült, diffúz májbetegségekben a
májkárosodás megítélése
• Májbiopsia
– sejtnecrosis, gyulladásos aktivitás, fibrosis,
aetiológia
• „gold standard”
– invazív
– szövődmények
– ellenjavallatok
– követésre korlátozottan alkalmas
• (ismételt biopsia)
FibroScan®
• A máj rigiditását (rugalmasságát)
méri
(„liver stiffness - LF”)
• Transient elastography (TE)
• Lökéshullám terjedési sebességének
meghatározása ultrahanggal
FibroScan®
Ultrahang
transzducer
25
mm
40 mm
65 mm
Elektrodinamikus
transzducer
Máj
FibroScan®
•
•
•
•
•
Non-invazív
Szövődmény gyakorlatilag nincs
Ellenjavallata gyakorlatilag nincs
Előkészítést nem igényel
Ismételthető
– utánkövetés
MÁJFIBROSIS
– F0
– F1
– F2
– F3
– F4
nincs
enyhe
előrehaladott
súlyos
májcirrhosis
• Metavir score
LS eredmények (KPa) értékelése
cut-off értékek CHC-ben
2,5
KPa
7,2
F0-1
9,4-10,0
F2
12,0-14,7
F3
F4
75,0
KPa
Laboratóriumi vizsgálatok vs. FibroScan® diagnosztikus
értéke
(HCV)
Lok index
AST/ALT
APRI
FibroTest
TE (Fibroscan)
cirrhosis
45%
76%
70%
80%
90%
korai vagy tünetmentes
cirrhosis
4%
8%
24%
42%
70%
F<4/F4?
(cirrhosis?)
F<4/F4?
(cirrhosis?)
STOP szabály - PEG-IFN+RBV
• A kezelés leállítandó, ha:
• STOP-1: 12. héten: < 2 log10 csökkenés
• STOP-2: 24. héten: HCV RNS PCR pozitív
Rezisztencia – STOP szabály
PEG-IFN+RBV+BOC/TPR
• Szigorú STOP szabályok
– A kezelés leállítandó, ha:
• DAA
– 4. hét
– 12. hét
– 24. hét
TPR
> 1000 IU/ml
> 1000 IU/ml
pozitív
BOC
> 100 IU/ml
pozitív
Rezisztencia – STOP szabály
• Szigorú STOP szabályok
• A kezelés folytatása értelmetlen és veszélyes
– Rezisztens vírusokat „gyártunk”
– Súlyos mellékhatások kockázata feleslegesen
– pénzkidobás
• Gyors HCV RNS PCR eredmény (< 1 hét)
Rezisztencia – STOP szabály
8
7
HCV RNS PCR log10
6
5
4
STOP
HCV RNS> 1.000 IU/ml
3
2
1
0
0
2
4
6
8
Kezelés ideje (hetek)
10
12
14
Laborvizsgálatok
HCV fertőzés igazolására,
a kezelési protokoll előkészítésére
a kezelés eredményességének monitorizálására
2011
1. HCV szűrővizsgálat
2. HCV konfirmálás, a pozitivitás megerősítése
3. szabad vírusmennyiség (RNS) meghatározása
Új „támadáspontok” a HCV kezelésében
Burden
Treatment
Lifecycle
Új vizsgálatok bevezetése
2012
1. HCV Genotípus meghatározás
2. IL28 B allél meghatározás
3. Gyógyszer rezisztencia meghatározás
Hogyan változhat az évenkénti vírusmennyiség
meghatározás száma 1 betegnél
Eredeti OEP finanszírozás:
Évenként 3 vizsgálat, a 4. az előző, vagy a következő évben
Antiretrovirális kezelések esetén új igény
Új beteg G1 genotípus
Új beteg G1 genotípus + Boceprevir
Új beteg G1 genotípus + Telaprevir
Régi beteg ismételt kezelés + Boceptrevir
Régi beteg ismételt kezelés + Telaprevir
Új beteg G2 v G3 genotípus
G4 vagy ismeretlen genotípus
5 PCR/év
8 PCR/év
6 PCR/év
5 PCR/év
3 PCR/év
6 PCR/év
7+1 PCR/év
László kórházban végzett hepatitis
vírusmennyiség meghatározás
2011-ben OEP elszámolásban végzett vizsgálat
1995 HCV PCR
614 HBV PCR
Összesen 2.609 vizsgálat ( össz PCR kb 70%-a)
Teszt ár: kb 60.000.000 Ft
1.870 HIV PCR vizsgálat
Teszt ár: kb 43.000.000 Ft
Labor éves PCR kerete: 80.000.000 Ft
Adott vizsgálati számhoz milyen
keretre lenne szükség
TVK : 95.480.000 évi * pontos TVK helyett
adott feladatra megjelölt
140-150.000.000 * pontos TVK
Laborkeret : évi 80.000.000 Ft helyett
évi 140.000.000 Ft
Ebből már a megemelkedett PCR vizsgálati szám, a
genotípus és rezisztencia meghatározás is
finanszírozható.
(140 millió Ft vs kb 5 milliárd Ft gyógyszer
felhasználás!)
* Pontos PCR vizsgálatok finanszírozása 2011- évben
László Kórház éves keret 95.580.000 OEP pont
7.960.000 OEP pont/hó azaz 11.940.000 Ft/hó
2011
Ft/*OEP pont
1,5-s szorzóval
kapható Ft/hó
Kórház vesztesége
Ft-ban
Január
0,824
21.735.436
9.795.436
Február
0,931
19.237.379
7.297.379
Március
0,692
25.881.502
13.941.502
Április
0,747
23.975.903
12.035.903
Május
0,564
31.755.319
19.815.319
Június
0,479
37.390.396
25.450.396
Július
0,771
23.229.571
11.289.571
Augusztus
0,638
28.072.100
16.132.100
Szeptember
0,610
29.360.655
17.420.655
Október
0,711
25.189.873
13.249.873
November
0,619
25.312.800
13.372.800
December
0,748
23.943.850
12.003.850
171.804.784