Egy ritka organikus aciduria esete Tajti Zs1, Wittmann Gy1, László A1, Papp F1, Karg E1, Svékus A2, Sztriha L1, Jacobs C3, Túri S1 1SZTE ÁOK,
Download ReportTranscript Egy ritka organikus aciduria esete Tajti Zs1, Wittmann Gy1, László A1, Papp F1, Karg E1, Svékus A2, Sztriha L1, Jacobs C3, Túri S1 1SZTE ÁOK,
Egy ritka organikus aciduria esete Tajti Zs1, Wittmann Gy1, László A1, Papp F1, Karg E1, Svékus A2, Sztriha L1, Jacobs C3, Túri S1 1SZTE ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika Megyei Képviselő-testület Pándy Kálmán Kórház, Gyermekosztály, Gyula 3Metabolic Unit, Department of Clinical Chemistry, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands 2Békés Esetbemutatás 20 éves nőbeteg klinikai tünetek koponya MRI neurometabolikus betegség? Kórtörténet 4.5 év Klinikum 4.5-6.5 év 9 év 9.5 év enteritis, láz alapvetően panaszmentes kifejezett intenciós tremor, dysdiadochokines, skandáló beszéd eszméletvesztés, 15 perces spontán szűnő roham 2x eszméletvesztés tónusos megfeszüléssel, majd rohammentesség (14 éves korától gyógyszermentes) 2x tonusos-clonusos görcs, lassultság, bizonytalan mozgás fokozódó cerebellaris és extrapyramidalis jelek elnagyolt mozgás, ataxia, dysmetria, góctünet nincs változó mértékű cerebellaris és extrapyramidalis mozgászavar, tremor, skandáló beszéd, IQ 78 durva S/W paroxysmusok, klinikai tünetekkel encephalopathias kép, változóan paroxysmusok postinfectios encephalopathia neurometabolikus betegség? átmeneti ataxia EEG negatív gen. irreg. S/W paroxysmusok, klinikai jelenség nélkül Dg acut cerebellitis, átmeneti convulsio, postinfectios encephalopathia epilepsia epilepsia epilepsia postinfectios encephalopathia postinfectios encephalopathia postinfectios encephalopathia Th MRI 9.5-20 év tartós antikonvulzív kezelés (valproát, +/- succinimid, + vigabatrin) + piracetam 1 (1997) 2 (1997) 3 (2005), 4 (2008) MRI 1, 2 (1997), MRI 3 (2005) postinfectios eltérések MRI 4 (2008) neurometabolikus betegség? MRI 3 (2005) MRI 4 (2008) DUAL TSE tra • nucleus dentatusok bilateralis szimmetrikus jelintenzitás fokozódása • temporalis lebenyben subcorticalis fehérállományi laesio T2 TSE tra MRI 3 (2005) MRI 4 (2008) DUAL TSE tra T2 TSE tra • bilateralis szimmetrikus hyperintenzív globus pallidusok • multiplex, fokális, subcorticalis fehérállományi érintettség (különösen insularisan), a centralis fehérállomány megkímélt • gócok száma nőtt, agyi atrophia (főleg frontalisan) MRI 3 (2005) MRI 4 (2008) T2 FLAIR cor • subcorticalis fehérállományi laesiok • gócok száma nőtt, agyi atrophia T2 TIRM DF cor MRI 4 (2008) T2 TSE sag MRI 4 (2008) T1 SE sag • jelintenzív subcorticalis fehérállományi laesiok, legkifejezettebb a temporalis lebenyben • agyi, kisagyi atrophia, kissé keskenyebb corpus callosum Kórtörténeti összefoglaló Klinikum MRI 16 é (4 20 é) 4x progresszív KIR-i tünetek progresszív KIR-i érintettség • epilepsia (myoclonusos absence) • subcorticalis fehérállomány • cerebellaris és extrapyramidalis tünetek • globus pallidus • beszédzavar • nucleus dentatus • csökkent intellektus • agyi, kisagyi atrophia postinfectios encephalopathia ? 1997 2x, 2005 postinfectios eltérések 2008 neurometabolikus betegség ? Anyagcsere kivizsgálás SZTE Gyermekklinika • • • • • • • • családi anamnézis negatív norm. küllem, dysmorphia nincs, enyhe scoliosis Tm 163 cm, Fkf 58 cm (+2SD/98%) belszervi statusa negatív, hepatosplenomegalia nincs célkísérleteknél bizonytalan, de céltévesztés nincs nyugalmi, alacsony amplitúdójú tremor enyhe dystonia, mérs. dysdiadochokinesis elkent beszéd, csökkent intellektus Laborvizsgálatok • vérkép, elektrolit, vese-, májfunkció rendben • laktát, pyruvát, ammónia norm. • vizelet metabolikus gyorstesztek neg. • MS/MS norm. • GC-MS Vizelet organikus sav GCMS kromatogram 2HGA (230 mmol/mol kreatinin) IS L-2-OH-glutársav D-2-OH-glutársav 2-HG ürítés laboratóriumi differenciál diagnosztikája Vizelet 2-HG * Betegség Vizelet egyéb Plazma GAII (MADD) GA EMA DC AG C0 AC D-2HGA (Chalmers et al, 1980) L-2HGA (Duran et al, 1980) * norm 2.2-20 mmol/mol kreat CSF 2-KG D-2HGA D-2HGA GABA n/ Lys n/ Lys n/ L-2HGA (laktát n/) (ammónia n/) Lys n/ L-2HGA fehérje L2HGDH FAD-dependens oxidoreduktáz 14q22.1 Enantiomer meghatározás Molekuláris genetika C. Jacobs (Metabolic Unit, Department of Clinical Chemistry, Amsterdam) • enantiomer meghatározás extrém fokú L-2-HG ürülés L-2-HGA Vizelet* D-2-HG L-2-HG Kontrol 2.8-17 1.3-19 G.T. normál 1644 * mmol/mol kreat • L-2-HGDH gén mutációanalízis missense mutáció a 3-as exonban (c.347G>A, p.Gly116Asp) Összefoglalás • 20 éves beteg, epilepsia, kisagyi, extrapyramidalis tünetek 2-HGA (GC-MS), nagy valószínűséggel L-típus (klinikum, MRI) • enatiomer meghatározás, molekuláris genetikai vizsgálat a feltételezett diagnózist igazolta • progresszív központi idegrendszeri érintettség macrocephalia cerebralis organikus aciduria ? klinikum – aspecifikus GC-MS – specifikus koponya MRI – lehet specifikus MRI 5 (2009) MRS (2009) NAA MI Cr Cho NAA NAA/Cr MI 2-HGA klinikuma L-2HGA (~100) D-2HGA (~75) • kisagy funkciózavara (ataxia, tremor) • extrapyramydalis mozgászavar • görcsök • mentalis retardatio • beszédzavar • macrocephalia () • alacsony növés () • csecsemő-kisdedkori kezdet → lassú progresszió • serdülőkori kezdet → enyhébb tünetek • jellegzetes MRI • nagyagy funkciózavara (mozgás, beszéd, látás, gondolkodás, memória) • hipotónia • görcsök • mentalis retardatio • fejlődésbeni elmaradás • súlyos <6hó letargia visszatérő hányások facialis dysmorphia, külsőfül anomália dCMP légzési elégtelenség • enyhe 6hó – 3é változatos megjelenés görcsök, hipotónia, enyhe elmaradás • jellegzetes MRI Kombinált (4) <1é (3), 3.5 é súlyos újszülötkori encephalopathia D-2HGA facialis dysmorphia (Gavin) D-2 HGA T2 tra • opercularizáció késése, széles Sylvius árok van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999 T1 tra • subependymalis cysták van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999 D-2 HGA T2 tra • oldalkamrák occipitalis szarvának kifejezett dilatációja • ko. multiplex ACM aneurysmák van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999 T2 tra • diffúzan magas fehérállományi jelintenzitás → késlekedő myelinizáció • multiplex fehérállományi gócok • ko. frontalis subduralis effusio van der Knaap et al, J Inher Metab Dis 22:404-413, 1999