Transcript deak

A HIPERTÓNIA KEZELÉSE
VESEBETEGEKNÉL
Deák György
I.sz. Belgyógyászati Klinika
Semmelweis Egyetem
A vese: vétkes és áldozat
renoparenchymás hypertonia
Parenchymás
vesebetegség
Hypertonia
hypertoniás nephrosclerosis
Renoparenchymás hypertónia – főbb
mechanizmusok
Renális RAAS
Szisztémás RAAS
Renális endothelin
NO
Szisztémás endothelin
PGE2
Vese renaláz
Szisztémás renaláz
ACE2
Nátrium retenció
Perifériás
rezisztencia
Renális hypoxia
Oxidatív stress
Szimpatikus
aktivitás
A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség
jelentős, független prediktora
A végállapotú veseelégtelenség
incidenciája / 100.000 személy év
Multiple Risk Factor Intervention Trial: 332.544 ffi, követési idő: 16 év
A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség
jelentős, független prediktora
Multiple Risk Factor Intervention Trial:
332.544 ffi, követési idõ: 16 év
Hypertonia esetén a VVE incidenciája 7,6 / 100.000
Vérnyomástartomány (Hgmm)
Syst
Diast
VVE relativ rizikó
140-159
90-99
2,8
160-179
100-109
5,0
Klag J. et al, N Engl J Med, 1996, 334:13
180-199
110-119
200
120
8,4
12,4
Krónikus vesebetegség okozta halálozás vagy
végállapotú veseelégtelenség esélye a BMI és
vérnyomás függvényében
N = 75 000, 20 év követési idő (HUNT Study)
BMI (kg/m2)
≥35.0
18.5-24.9
25.0-29.9
30.0-34.9
1.21
1.10
2.66
5.94
p:0.02
2.13
2.40
3.32
5.53
p:0.001
p:0.001
p:0.001
RR (Hgmm)
120-139 / 80-89
HR
RR (Hgmm)
≥ 140/90
HR
Munkhaugen J. Am J Kidney Dis 2009;54:638
Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum
• Hypertonia
• Lassan progrediáló veseelégtelenség
• MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap)
• Vizeletüledék “inaktív”
• Csökkenő veseméret
• Hypertoniás retinopathia
• Balkamra hypertrophia
• Hyperuricemia
Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia
Vascularis elváltozások
Intima megvastagodás
Media hypertrophia
Hyalin-szerű anyag depozició
Lumen szűkület
Glomeruláris elváltozások
Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia
Fokális globális sclerosis
Glomerulusok felszívódása
Interstitialis elváltozások
Tubuláris atrophia és - tágulat
Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés
Kezelés és progresszió
Kezelés (ACEi, ARB, alacsony fehérjebevitel)
GFR ml/min
100
50
10
Végállapotú veseelégtelenség
25
35
45
55
65
75
életkor, év
Mortalitás az össznépességben, vesetranszplantáltakban és
dializáltakban az életkor függvényében
Éves mortalitás (%)
dializáltak
transzplantáltak
össznépesség
kor
A nephropathia progressziója és a vérnyomás
GFR csökkenés (ml/min/év)
Systolés vérnyomás (Hgmm)
0
-2
130
134
138
142
146
150
154
170
180
AASK
-4
-6
r =0,69; p<0,05
-8
-10
-12
Δ12 Hgmm
-14
50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min
Dialysis kezdés (GFR<10ml/min)
13 év
5,5 év múlva
kezeletlen HT
ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség
progressziójára: AIPRI Study
• 583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: 133-354 mmol/l)
• Benazepril vs placebo
• Követési idő: 3 év
• Végpont: se creat megduplázódása, dialysis
Rizikó csökkenés az
ACE gátló csoportban
71 %
46 %
Férfiak
56 %
Nők
40 %
24 h vizelet fehérje
< 1g
1-3 g
> 3g
Se creat (mmol/l)
C-creat
> 45 ml/min
≤ 45 ml/min
225
215
Placebo
205
195
ACE-i
185
31 %
53 %
66 %
175
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Hónapok
A RAS blokád renoprotektív szerepe
Nem-diabéteszes vesebetegség, metaanalízis
2001;135:73
ACE gátlók/ARB-k vs egyéb
vérnyomáscsökkentők hatása a vesebetegség
progressziójára
Végpont
Relatív rizikó (95% CI)
Creatinin
megduplázódása
0.71 (0.49-1.04)
0.07
0.87 (0.75-0.99)
0.04
p
11 vizsgálat
N = 3376
Végállapotú
veseelégtelenség
13 vizsgálat
N = 37089
Casas JP et al. Lancet 2005; 366: 2026-2033
AASK tanulmány: renális események és
halálozás
kumulatív incidencia, %
creat x 2, VVE, halál
VVE, halál
p:0,005
hónap
AASK Study Group, JAMA 2001;285:2719
p:0,007
hónap
ARB vs standard antihipertenzív kezelés
hatásai diabeteses nefropathiában
Siebenhofer A. Diab Med 2004; 21:18
GFR csökkenés (ml/min/év)
A veseelégtelenség progressziója a
proteinuria és a vérnyomás függvényében
15
10
 3,0
5
1,0-3,0
0,25-1,0
0
86
92
98
MAP (Hgmm)
107
Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754
ACE gátló + ARB kombinációs kezelés hatása a proteinuriára
N = 425
Primer GN
Proteinuria 1-8 g/nap
vs ACE gátló
monoterápia
vs ARB
monoterápia
a kombináció
hatékonyabb
Catapano F, Am J Kidney Dis 2008;52:475.
Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben
• Célvérnyomás:
> 1g/d proteinuria:
< 130/80 Hgmm
< 125/75 Hgmm
• ACE gátló / ARB kezelés az első választandó
• ACE gátló / ARB 20 ml/min GFR felett biztonságos
• A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő
• A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el:
• Thiazid – 30 ml/min feletti GFR esetén
• 30 ml/min alatti GFR esetén furosemid +/- thiazid
• 30 ml/min alatti GFR esetén NE : verospiron, amilorid
• Ca antagonista - hosszú hatású készítmények
• β-blokkoló, α / β -blokkoló - ISZB, szívelégtelenség
• α -blokkoló: diabetes
• Centrálisan ható szerek