Transcript 100 ml
Kacsdiuretikumok a nephrologiában
napjainkban
Dr. Haris Ágnes
Szent Margit Kórház, Budapest
DNN – 2011.
Diuretikum rezisztens oedema
67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség
Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés
- sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg)
- i.v. furosemid + eplerenon
- a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4
alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés)
Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia
beállítására
Átvételkor a diuretikus terápia:
Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) +
Kaldyum 3x3 caps.
Leletek az első napokban
Nátrium
136-135 mmol/l
Kálium
3,5-3,2 mmol/l
Magnézium
Klór
Vér pH
CN
Kreatinin
eGFR
1,45-0,85 mmol/l
92-91 mmol/l
7,55
10,5-14,5 mmol/l
121-161 umol/l
52-37 ml/min
Húgysav
841 umol/l
Albumin
39 g/l
Testsúly
80-81,7 kg
Az első teendők diuretikum rezisztens
oedema esetén
Mennyi a vizelet Na exkréció?
Milyen a K exkréció?
Milyen a Na/K arány a
vizeletben?
UNa=27 mmol/die
UK = 94 mmol/die
UNa/K = 0,29
Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol,
K exkréció 60-80 mmol.
Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl)
A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel
Az első teendők diuretikum rezisztens
oedema esetén
Mennyi a sóbevitel?
Tartja-e a sószegény diétát a beteg?
Kap-e olyan gyógyszert, ami
gátolja a Na exkréciót?
- NSAID ?
- pioglitazon?
- endothelin receptor
antagonista?
- igen
- nem
- nem
- Bosentan!
A furosemid alkalmazásának „kis titkai”
Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát:
- Ha az adott dózis hat, de az oedema nem
csökken, adjuk naponta többször
A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert
csak a mellékhatások szaporodnak
Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt
- (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem
hat, 2x2 sem fog)
Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális
vesefunkció esetén
Cirrhosis:
40 mg
Szívelégtelenség:
40-80 mg
Nephrosis szindróma: 120 mg
A furosemid alkalmazásának „kis titkai”
Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben?
- Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem
filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik
- uremiában kompetició a szekrécióért más org.
savakkal
Miért kell a dózist növelni nephrosisban?
- hypalbuminaemiában nem marad
intravascularisan a Fsd
- proteinuriában a tubulusban fehérjéhez
kötődik a Fsd
Uregyt – ethacrin sav
Uregyt
- ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme
Fsd-del kombinálni
- ototoxikusabb, mint a Fsd
- indikációja: Fsd allergia esetén
Diuretikum rezisztencia – rebound hatás –
ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása
Veseperfúzió
Szimp.aktivitás
Kompenzatorikus
hypertrophia
GFR
Ang II.
Na+ és víz reabsz.
bikarbonát reabsz.
urát kiválasztás
renin szekréció
aldosteron
Na+ reabsz. K exkr.
ADH hatás HypoNa
A diuretikum rezisztencia áttörése –
Szekvenciális nephron blokád
FSD
Thiazid
FSD
Na+-Clkotranszporter
K-megtakarító
Na+-K+-2Clkotranszporter
FSD + Thiazid + K-megtakarító
Na+ csatorna
A diuretikum kombináció felépítése
betegünkben
Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére
elégtelen natriurézis csökkentsük a dózist
és inkább alkalmazzunk kombinációt
+ 50 mg Hydrochlorothiazid
Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és
alacsony a vizelet Na/K arány adjunk még
K megtakarító diuretikumot
+ Amilorid comp.
A beteg állapotának alakulása
Vizelet Na exkréció:
27 81 166 mmol/die
Testsúly:
81,3 75 kg 9 nap alatt
Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor:
2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5
mg amilorid + 50 mg eplerenon
Ultrafiltrációra nem szorult!
Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk:
Diuretikus terápia dializált betegekben
KDOQI – 2006:
- a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és
normotenzió:
- Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt
nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása
Oxford Textbook of Nephrology:
- javasolt 500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol
NaCl bevitel mellett
Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató:
- dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum
1000 mg dózisban
Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben
van Olden et al. PDI 2003
7 CAPD-vel kezelt
beteg, napi
diuresis >100 ml
Kontroll periódus,
majd 2 napig napi
2x1000 mg Fsd
Plazma Fsd szint
50 mg/l alatt
Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben
van Olden et al. PDI 2003
A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében
Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben
Kacsdiuretikum:
Növekszik a Na, K és
vízkiválasztás
(1070±193 vs. 733
±124 ml 12 hónap
múlva)
Nem befolyásolja a
RRF „természetes”
alakulását
61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml
Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekben
Flinn et al, CANNT Journal 2006
61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die
Reziduális vesefunkció,
Furosemid terápia dialízis állomásunkon
93 HD-s beteg
28 PD-s beteg
11%
20%
14%
<100 ml
>500 ml
48%
100-500 ml
<100 ml
100-500 ml
>500 ml
75%
32%
Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén:
562 ± 268 mg/die
749 ± 333 mg/die
Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben
Diurézis
ml/die
UNa
UK
mmol/die mmol/die
Átlag ±SD 1446 ±742 127 ± 68
Min-max.
250-2600
32-226
Fsd
mg/die
28 ±17
524 ± 288
4-68
160-1000
A furosemid mellékhatásai
Lowe et al. BMJ 1979
40-250 mg Fsd/die
585 beteg közül
mellékhatás 177
betegben (21%)
Thr.csökk.
Volumen
depléció
Zavartság
26 2 1
GI panaszok
6
Hyponatraemia
Hypokalaemia
Egyéb mellékhatások:
Metabolikus alkalózis
Hypercalciuria
Hypomagneziemia
Ototoxicitás
Glucosuria
Kiütés
21
85
Hyperuricaemia
54
Van jelentősége a kalciuriának?
Fsd hatására csökken a (passzív) Ca
reabszorpció a Henle kacsban
Ca exkréció
vesekő képződés, nephrocalcinosis
Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást
ellensúlyozzák
Diuretikum terápia és sHPT 3616
veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min)
Isakova et al. NDT 2011
Van jelentősége a magneziuriának?
Hypomagneziemia:
- hypokalaemia, hypocalcaemia
- pitvari és kamrai arritmiák, myocardium
kontraktilitási zavara, digitális toxicitás
- csökkent glukóz tolerancia
- PTH és aktív D vit. szekréció zavara
- neuromuscularis irritabilitás
- tetania, görcsrohamok
- depresszió
Mg hiány és szívelégtelenség
Cohen et al. Heart 2003
Furosemiddel kezeltek
10-30%-ában Mg
hiány igazolható
K-megtakarítók
SeMg-t
Kacsdiuretikummal
kezelt szívbetegekben
a szérum Mg
ellenőrzést igényel!
Ototoxicitás
Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség
Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl
kotranszporterének működését is gátolja
A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan
beadott nagy dózisoknál jelentkezik
elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett
Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű
aminoglikozid terápia
Gyógyszerinterakciók
Fsd és aminoglikozidok
otoxoticitás
Fsd és cisplatin
otoxoticitás
Fsd és aminoglikozidok
Fsd és szalicilátok
Fsd és litium
nephrotoxicitás
szalicilát toxicitás
litium kardio- és
neurotoxicitása
Befejezésül
A diuretikumok
kulcsfontosságú
gyógyszerek.
Megfelelően
alkalmazva
egyértelműen
javítját betegeink
életkilátását és
életminőségét.
Fsd hatása a bal kamra tömegére
KVE betegekben
Zamboli et al. NDT 2010