Transcript 100 ml

Kacsdiuretikumok a nephrologiában
napjainkban
Dr. Haris Ágnes
Szent Margit Kórház, Budapest
DNN – 2011.
Diuretikum rezisztens oedema




67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség
Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés
- sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg)
- i.v. furosemid + eplerenon
- a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4
alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés)
Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia
beállítására
Átvételkor a diuretikus terápia:
Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) +
Kaldyum 3x3 caps.
Leletek az első napokban
Nátrium
136-135 mmol/l
Kálium
3,5-3,2 mmol/l
Magnézium
Klór
Vér pH
CN
Kreatinin
eGFR
1,45-0,85 mmol/l
92-91 mmol/l
7,55
10,5-14,5 mmol/l
121-161 umol/l
52-37 ml/min
Húgysav
841 umol/l
Albumin
39 g/l
Testsúly
80-81,7 kg
Az első teendők diuretikum rezisztens
oedema esetén

Mennyi a vizelet Na exkréció?
 Milyen a K exkréció?
 Milyen a Na/K arány a
vizeletben?
UNa=27 mmol/die
UK = 94 mmol/die
UNa/K = 0,29
Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol,
K exkréció 60-80 mmol.
Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl)
A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel
Az első teendők diuretikum rezisztens
oedema esetén

Mennyi a sóbevitel?
Tartja-e a sószegény diétát a beteg?
 Kap-e olyan gyógyszert, ami
gátolja a Na exkréciót?
- NSAID ?
- pioglitazon?
- endothelin receptor
antagonista?
- igen
- nem
- nem
- Bosentan!
A furosemid alkalmazásának „kis titkai”



Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát:
- Ha az adott dózis hat, de az oedema nem
csökken, adjuk naponta többször
A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert
csak a mellékhatások szaporodnak
Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt
- (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem
hat, 2x2 sem fog)
Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális
vesefunkció esetén
Cirrhosis:
40 mg
 Szívelégtelenség:
40-80 mg
 Nephrosis szindróma: 120 mg

A furosemid alkalmazásának „kis titkai”

Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben?
- Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem
filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik
- uremiában kompetició a szekrécióért más org.
savakkal
 Miért kell a dózist növelni nephrosisban?
- hypalbuminaemiában nem marad
intravascularisan a Fsd
- proteinuriában a tubulusban fehérjéhez
kötődik a Fsd
Uregyt – ethacrin sav

Uregyt
- ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme
Fsd-del kombinálni
- ototoxikusabb, mint a Fsd
- indikációja: Fsd allergia esetén
Diuretikum rezisztencia – rebound hatás –
ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása
 Veseperfúzió
 Szimp.aktivitás
Kompenzatorikus
hypertrophia
 GFR




Ang II.
Na+ és víz reabsz.
bikarbonát reabsz.
urát kiválasztás
 renin szekréció
 aldosteron 
 Na+ reabsz.  K exkr.
 ADH hatás  HypoNa
A diuretikum rezisztencia áttörése –
Szekvenciális nephron blokád
FSD
Thiazid
FSD
Na+-Clkotranszporter
K-megtakarító
Na+-K+-2Clkotranszporter
FSD + Thiazid + K-megtakarító
Na+ csatorna
A diuretikum kombináció felépítése
betegünkben

Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére
elégtelen natriurézis  csökkentsük a dózist
és inkább alkalmazzunk kombinációt
 + 50 mg Hydrochlorothiazid
 Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és
alacsony a vizelet Na/K arány  adjunk még
K megtakarító diuretikumot
 + Amilorid comp.
A beteg állapotának alakulása

Vizelet Na exkréció:
27  81  166 mmol/die
 Testsúly:
81,3  75 kg 9 nap alatt
 Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor:
2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5
mg amilorid + 50 mg eplerenon
 Ultrafiltrációra nem szorult!
Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk:
Diuretikus terápia dializált betegekben
KDOQI – 2006:
- a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és
normotenzió:
- Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt
nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása
 Oxford Textbook of Nephrology:
- javasolt 500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol
NaCl bevitel mellett
 Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató:
- dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum
1000 mg dózisban

Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben
van Olden et al. PDI 2003

7 CAPD-vel kezelt
beteg, napi
diuresis >100 ml
 Kontroll periódus,
majd 2 napig napi
2x1000 mg Fsd
 Plazma Fsd szint
50 mg/l alatt
Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben
van Olden et al. PDI 2003
A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében
Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben

Kacsdiuretikum:
Növekszik a Na, K és
vízkiválasztás
(1070±193 vs. 733
±124 ml 12 hónap
múlva)
 Nem befolyásolja a
RRF „természetes”
alakulását
61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml
Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekben
Flinn et al, CANNT Journal 2006
61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die
Reziduális vesefunkció,
Furosemid terápia dialízis állomásunkon
93 HD-s beteg
28 PD-s beteg
11%
20%
14%
<100 ml
>500 ml
48%
100-500 ml
<100 ml
100-500 ml
>500 ml
75%
32%
Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén:
562 ± 268 mg/die
749 ± 333 mg/die
Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben
Diurézis
ml/die
UNa
UK
mmol/die mmol/die
Átlag ±SD 1446 ±742 127 ± 68
Min-max.
250-2600
32-226
Fsd
mg/die
28 ±17
524 ± 288
4-68
160-1000
A furosemid mellékhatásai
Lowe et al. BMJ 1979
 40-250 mg Fsd/die
 585 beteg közül
mellékhatás 177
betegben (21%)
Thr.csökk.
Volumen
depléció
Zavartság
26 2 1
GI panaszok
6
Hyponatraemia
Hypokalaemia
Egyéb mellékhatások:
 Metabolikus alkalózis
 Hypercalciuria
 Hypomagneziemia
 Ototoxicitás
Glucosuria
Kiütés
21
85
Hyperuricaemia
54
Van jelentősége a kalciuriának?

Fsd hatására csökken a (passzív) Ca
reabszorpció a Henle kacsban
 Ca exkréció 
 vesekő képződés, nephrocalcinosis
 Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást
ellensúlyozzák
Diuretikum terápia és sHPT 3616
veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min)
Isakova et al. NDT 2011
Van jelentősége a magneziuriának?

Hypomagneziemia:
- hypokalaemia, hypocalcaemia
- pitvari és kamrai arritmiák, myocardium
kontraktilitási zavara, digitális toxicitás
- csökkent glukóz tolerancia
- PTH és aktív D vit. szekréció zavara
- neuromuscularis irritabilitás
- tetania, görcsrohamok
- depresszió
Mg hiány és szívelégtelenség
Cohen et al. Heart 2003

Furosemiddel kezeltek
10-30%-ában Mg
hiány igazolható
 K-megtakarítók 
SeMg-t
 Kacsdiuretikummal
kezelt szívbetegekben
a szérum Mg
ellenőrzést igényel!
Ototoxicitás

Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség
 Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl
kotranszporterének működését is gátolja
 A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan
beadott nagy dózisoknál jelentkezik
elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett
 Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű
aminoglikozid terápia
Gyógyszerinterakciók
Fsd és aminoglikozidok
 otoxoticitás
Fsd és cisplatin
 otoxoticitás
Fsd és aminoglikozidok
Fsd és szalicilátok
Fsd és litium
 nephrotoxicitás
szalicilát toxicitás
 litium kardio- és
neurotoxicitása
Befejezésül

A diuretikumok
kulcsfontosságú
gyógyszerek.
Megfelelően
alkalmazva
egyértelműen
javítját betegeink
életkilátását és
életminőségét.
Fsd hatása a bal kamra tömegére
KVE betegekben
Zamboli et al. NDT 2010