Transcript 100 ml
Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkban Dr. Haris Ágnes Szent Margit Kórház, Budapest DNN – 2011. Diuretikum rezisztens oedema 67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés - sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg) - i.v. furosemid + eplerenon - a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4 alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés) Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia beállítására Átvételkor a diuretikus terápia: Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) + Kaldyum 3x3 caps. Leletek az első napokban Nátrium 136-135 mmol/l Kálium 3,5-3,2 mmol/l Magnézium Klór Vér pH CN Kreatinin eGFR 1,45-0,85 mmol/l 92-91 mmol/l 7,55 10,5-14,5 mmol/l 121-161 umol/l 52-37 ml/min Húgysav 841 umol/l Albumin 39 g/l Testsúly 80-81,7 kg Az első teendők diuretikum rezisztens oedema esetén Mennyi a vizelet Na exkréció? Milyen a K exkréció? Milyen a Na/K arány a vizeletben? UNa=27 mmol/die UK = 94 mmol/die UNa/K = 0,29 Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol, K exkréció 60-80 mmol. Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl) A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel Az első teendők diuretikum rezisztens oedema esetén Mennyi a sóbevitel? Tartja-e a sószegény diétát a beteg? Kap-e olyan gyógyszert, ami gátolja a Na exkréciót? - NSAID ? - pioglitazon? - endothelin receptor antagonista? - igen - nem - nem - Bosentan! A furosemid alkalmazásának „kis titkai” Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát: - Ha az adott dózis hat, de az oedema nem csökken, adjuk naponta többször A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert csak a mellékhatások szaporodnak Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt - (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog) Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális vesefunkció esetén Cirrhosis: 40 mg Szívelégtelenség: 40-80 mg Nephrosis szindróma: 120 mg A furosemid alkalmazásának „kis titkai” Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben? - Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik - uremiában kompetició a szekrécióért más org. savakkal Miért kell a dózist növelni nephrosisban? - hypalbuminaemiában nem marad intravascularisan a Fsd - proteinuriában a tubulusban fehérjéhez kötődik a Fsd Uregyt – ethacrin sav Uregyt - ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme Fsd-del kombinálni - ototoxikusabb, mint a Fsd - indikációja: Fsd allergia esetén Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása Veseperfúzió Szimp.aktivitás Kompenzatorikus hypertrophia GFR Ang II. Na+ és víz reabsz. bikarbonát reabsz. urát kiválasztás renin szekréció aldosteron Na+ reabsz. K exkr. ADH hatás HypoNa A diuretikum rezisztencia áttörése – Szekvenciális nephron blokád FSD Thiazid FSD Na+-Clkotranszporter K-megtakarító Na+-K+-2Clkotranszporter FSD + Thiazid + K-megtakarító Na+ csatorna A diuretikum kombináció felépítése betegünkben Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére elégtelen natriurézis csökkentsük a dózist és inkább alkalmazzunk kombinációt + 50 mg Hydrochlorothiazid Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és alacsony a vizelet Na/K arány adjunk még K megtakarító diuretikumot + Amilorid comp. A beteg állapotának alakulása Vizelet Na exkréció: 27 81 166 mmol/die Testsúly: 81,3 75 kg 9 nap alatt Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor: 2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5 mg amilorid + 50 mg eplerenon Ultrafiltrációra nem szorult! Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Diuretikus terápia dializált betegekben KDOQI – 2006: - a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és normotenzió: - Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása Oxford Textbook of Nephrology: - javasolt 500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol NaCl bevitel mellett Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató: - dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum 1000 mg dózisban Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben van Olden et al. PDI 2003 7 CAPD-vel kezelt beteg, napi diuresis >100 ml Kontroll periódus, majd 2 napig napi 2x1000 mg Fsd Plazma Fsd szint 50 mg/l alatt Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben van Olden et al. PDI 2003 A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben Kacsdiuretikum: Növekszik a Na, K és vízkiválasztás (1070±193 vs. 733 ±124 ml 12 hónap múlva) Nem befolyásolja a RRF „természetes” alakulását 61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekben Flinn et al, CANNT Journal 2006 61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die Reziduális vesefunkció, Furosemid terápia dialízis állomásunkon 93 HD-s beteg 28 PD-s beteg 11% 20% 14% <100 ml >500 ml 48% 100-500 ml <100 ml 100-500 ml >500 ml 75% 32% Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén: 562 ± 268 mg/die 749 ± 333 mg/die Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben Diurézis ml/die UNa UK mmol/die mmol/die Átlag ±SD 1446 ±742 127 ± 68 Min-max. 250-2600 32-226 Fsd mg/die 28 ±17 524 ± 288 4-68 160-1000 A furosemid mellékhatásai Lowe et al. BMJ 1979 40-250 mg Fsd/die 585 beteg közül mellékhatás 177 betegben (21%) Thr.csökk. Volumen depléció Zavartság 26 2 1 GI panaszok 6 Hyponatraemia Hypokalaemia Egyéb mellékhatások: Metabolikus alkalózis Hypercalciuria Hypomagneziemia Ototoxicitás Glucosuria Kiütés 21 85 Hyperuricaemia 54 Van jelentősége a kalciuriának? Fsd hatására csökken a (passzív) Ca reabszorpció a Henle kacsban Ca exkréció vesekő képződés, nephrocalcinosis Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást ellensúlyozzák Diuretikum terápia és sHPT 3616 veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min) Isakova et al. NDT 2011 Van jelentősége a magneziuriának? Hypomagneziemia: - hypokalaemia, hypocalcaemia - pitvari és kamrai arritmiák, myocardium kontraktilitási zavara, digitális toxicitás - csökkent glukóz tolerancia - PTH és aktív D vit. szekréció zavara - neuromuscularis irritabilitás - tetania, görcsrohamok - depresszió Mg hiány és szívelégtelenség Cohen et al. Heart 2003 Furosemiddel kezeltek 10-30%-ában Mg hiány igazolható K-megtakarítók SeMg-t Kacsdiuretikummal kezelt szívbetegekben a szérum Mg ellenőrzést igényel! Ototoxicitás Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl kotranszporterének működését is gátolja A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan beadott nagy dózisoknál jelentkezik elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű aminoglikozid terápia Gyógyszerinterakciók Fsd és aminoglikozidok otoxoticitás Fsd és cisplatin otoxoticitás Fsd és aminoglikozidok Fsd és szalicilátok Fsd és litium nephrotoxicitás szalicilát toxicitás litium kardio- és neurotoxicitása Befejezésül A diuretikumok kulcsfontosságú gyógyszerek. Megfelelően alkalmazva egyértelműen javítját betegeink életkilátását és életminőségét. Fsd hatása a bal kamra tömegére KVE betegekben Zamboli et al. NDT 2010