Transcript Slide 1

Perifériás érbetegségek
atherosclerosis
A kardiovaszkuláris halálozás Európában
Férfi (%)
Nő (%)
Férfi (%)
Nő (%)
42
31
44
38
45
37
45
31
46
35
38
34
44
34
37
29
24
21
32
29
29
30
40
39
45
57
AHA. 1997 Heart and Stroke Statistical Update* KSH 1999
Az atherosclerosis fő előfordulási helyei
Cerebrovascularis szűkület
Koszorúér szűkület
Vese artéria szűkület
Visceralis artériák szűkülete
Perifériás artériák szűkülete
– Claudicatio intermittens
– A végtag kritikus ischaemiaja
Az atherothrombózis klinikai manifesztációi
Agyi
Ischaemiás stroke
TIA
Szív
Myocardialis infarctus
Angina pectoris (stabil, instabil)
Peripheriás Arteriás Megbetegedés
Kritikus végtagi ischaemia, claudicatio
Visceralis artériák keringési elégtelensége
Intestinalis ischaemia, puffadás, hasmenés,
fogyás, akut mesenterialis thrombosis
Az atherothrombózis vizsgálata
Anamnézis: Fájdalom (nyugalmi), claudicatio intermittens,
dysbasiás távolság, gangraena, impotentia
•
•
Fizikális vizsgálat:
Perifériás artériák vizsgálata: inspekció, palpatio, auscultatio,
Art. carotis,- brachialis,- radialis, -femoralis,- poplitea, -dorsalis
pedis, - tibialis posterior
Vénák vizsgálata: varicositas, körfogat
• Boka-brachialis index: 0,8 alatti érték claudicatiot jelez
Az atherothrombózis vizsgálata
• Duplex UH, MRI
• Angiographia: amennyiben percutan vagy nyitott műtét szóba
jöhet
•Fokozott atherosclerosist jelez, CV rizikó nő
•Art renalis stenosis: renovascularis hypertonia (5%), duplex
UH, veseszcintigráfia captoprillel, MRI
A PAD előfordulása az életkorral nő
Rotterdam Study (ABI Test <0.9)1
San Diego Study (PAD by noninvasive tests)2
PAD betegek (%)
60
50
40
30
20
10
0
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Életkor
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000.
1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.
2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
80-84
85-89
Szoros korreláció található a boka-kar index értékének
csökkenése és a kardiovaszkuláris rizikó között
%
70
60
Összes halálozás
50
Kardiovaszkuláris
halálozás
40
30
20
10
0
Kiindulási boka-kar index
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
*Az átlagos követési idő 8.3 év
Új kardiovaszkuláris rizikó ekvivalensek
1.
2.
3.
>20% a 10 éven belüli kardiovaszkuláris
rizikó (a Framingham score alapján)
Diabetes mellitus
Más formája a klinika atherosclerotikus
elváltozásoknak
a., perifériás artéria szűkülete
b., abdominális aorta aneurysma
c., carotis arteria szűkülete
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of HIgh Blood Cholesterol in Adult.
JAMA 2001;285:2486-2497.
A halálozás nagyon magas súlyos PAD betegekben
Relatív 5 éves halálozás
Betegek (%)
48
44
50
45
40
35
38
30
25
20
15
10
5
0
15
Emlő
daganat1
Vastagbél
daganat1
Súlyos
PAD2
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7.
2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28.
3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
Non-Hodgkin
lymphoma3
- A perifériás érbetegség diagnózisa az
elsődleges ellátás alapja
- Az agresszív rizikócsökkentés egyik
fontos eleme a PAD kezelésének
- A kezelés másik fontos célja a PAD
progresszió csökkentése, illetve a PAD
kialakulás megakadályozása
Érelmeszesedéses szűkület thrombussal
Thrombus
Lipidben gazdag sejtek
A fizikai aktivitás hatékonyságát 20 kontrollált
tanulmány igazolta.
Ohta T: Vasa 2002;31:23-7., Gardner AW: J Cardiopulm Rehabil
2002;22:192-8.
Langbein WE: J Vasc Surg 2002;35:887-93.
Stewart KJ: N Engl J Med 2002;347:1941-51.
A fizikai aktivitás 179%-kal növelte a
claudicatios távolságot 21 tanulmány
metaanalízise alapján.
Stewart KJ: N Engl J Med: 2002;347:1941-51.
A legkedvezőbb hatást akkor észlelték, amikor
az egyes aktivitások időtartama hosszabb
volt, mint 30 perc és hetente legalább három
alkalommal végezték és a betegek közel a
maximális fájdalmat elérték minden egyes
mozgás során.
Stewart KJ: N Engl J Med: 2002;347:1941-51.
Az alsóvégtagi perifériás érbetegségek
konzervatív kezelése
1.
Kardiovaszkuláris rizikó-csökkentés
a., lipidcsökkentő kezelés
b., vérnyomáscsökkentés
c., diabetes mellitus kezelése
d., dohányzás megszüntetése
e., homocystein csökkentése
f., thrombocyta-aggregáció-gátló és
antithromboticus kezelés
Különböző, nagy klinikai tanulmányok bizonyították azt, hogy a
lipidcsökkentő terápia alkalmazása olyan perifériás érbetegeknél
akiknek coronaria, vagy cerebrovascularis betegsége van, előnyös
A HPS tanulmányban a 40 mg simvastatin alkalmazása jelentős
mértékben csökkentette a cardiovascularis ischaemias eseményeket
a perifériás érbetegségben szenvedő csoportban annak ellenére,
hogy a kiindulási LDL-cholesterin szintjük alacsony volt.
LaRosa JC: JAMA 1999;282-2340-6., Ansell BJ: JAMA 1999;282:2051-7., Elam MB: JAMA
2000;284:1263-70., Blankenhorn DH: Circulation 1991;83:438-47., Buchwald H: Surgery
1996;120:672-9., Duffield RG: Lancet 1983;2:639-42., Buchwald H: N Engl J Med: 1990;323:946-55.
Pedersen TR: AM J Cardiol 1998;81:333-5., Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet
2002;360:7-22.
A lipid szintek normalizálása csökkenti a progressziót és a claudicatio
súlyosságát
LaRosa JC: JAMA 1999;282-2340-6., Ansell BJ: JAMA 1999;282:2051-7.
Elam MB: JAMA 2000;284:1263-70., Blankenhorn DH: Circulation 1991;83:438-47.
Buchwald H: Surgery 1996;120:672-9., Duffield RG: Lancet 1983;2:639-42.
Buchwald H: N Engl J Med: 1990;323:946-55., Pedersen TR: AM J Cardiol
1998;81:333-5., Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22.
A jelenlegi ajánlás perifériás érbetegeknél:
 LDL-cholesterin >2.6 mmol/l
 Triglycerid
>3.9 mmol/l
Statinokat kell alkalmazni kezdő terápiaként. Az acido-nikotinicum
szintén alkalmazható, mivel növeli a HDL szintet, csökkenti a
triglycerid szintet
Elam MB: JAMA 2000;284:1263-70.
REVERSAL = 50%-nál nagyobb LDL-C-csökkenéssel
megállítható az atherosclerosis progressziója
Átlagos változás az
atheroma térfogatában (mm3)
20
15
10
5
0
–5
–10
–80 –70
–60
–50
–40 –30 –20 –10
0
10
20
Átlagos LDL-C-csökkenés (%)
Nissen SE, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2004;291:1071-1080.
Az ATPIII módosítására ajánlás
Kockázati
kategória
Nagyon
magas
Célérték
Coronaria beteg
+ diabetes mellitus
+ erős dohányos
+ acut coronaria syndroma
+ metabolikus syndroma
LDL-C
mmol/l
Koleszterin
mmol/l
1.8
3.0
Magas
ISZB és ISZB ekvivalensek,
kockázat > 20%
2.6
4.0
Közepes
2 vagy több rizikófaktor,
kockázat <20%
3.4
5.2
Alacsony
0-1 kockázati tényező
4.1
6.5
Grundy SM: J Am Coll Cardiol 2004; 44:720-732
a., Lipidcsökkentő kezelés
1.HMG coenzym-A reduktáz-gátló kezelés szükséges
minden perifériás érbetegnek 2.6 mmol/l-nél kisebb
LDL-C célértéket kell elérni (B típusú evidencia)
2. A nagyon magas rizikójú PAD betegeknél 1.8 mmol/l
LDL-C célértéket kell elérni (B típusú evidencia)
3. A fibrátokkal történő kezelés hasznos lehet olyan PAD
betegek számára, akiknek a HDL szintjük alacsony,
triglyceridjük magas, és LDL-C szintjük normális (Ctípusú evidencia)
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease . J Vasc
Interv Radiol 2006;17:1383-1398.
A cardiovascularis betegségben
szenvedő agresszív antihypertensiv
kezelésben részesülő PAD betegek
vizsgálata alapján a hypertonia a
PAD egyik fő rizikófaktora, de az
antihypertensiv kezelés hatása a
betegség progressziójára nem
teljesen világos.
Regensteiner JG: AM J Med 2002;112:49-57.
c., Diabetes mellitus kezelése
1.
2.
Megfelelő lábápolás, megfelelő cipő viselése, napi
lábellenőrzés, a láb bőrének hidratáló krémmel való
kezelése szükséges. És a meglévő bőrlaesiók, fekélyek
sürgős kezelése javasolt PAD betegeknél. (B-típusú
evidencia)
A diabeteses PAD betegeknél a HbA1C szint<7% legyen,
mely csökkenti a microvascularis szövődményeket és a
kardiovaszkuláris rizikót (C-típusú evidencia)
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease . J Vasc
Interv Radiol 2006;17:1383-1398.
Dohányzás
Nikotin
CO
Koszorúér
vasoconstrictio
thrombocyta aggregatio
Hypoxia
A felnőttek ¼-e az Amerikai Egyesült Államokban dohányzik.
A dohányosok 70%-a mondta azt, hogy le akart szokni a dohányzásról.
Rigotti NA: N Engl J Med 2002;346:506-12.
A dohányosok kb. 1/3-a próbál leszokni a dohányzásról évente, de
csak 20% kap megfelelő szakmai segítséget.
Szakmai segítség nélkül dohányzást abbahagyóknak kevesebb, mint
10%-a képes hosszú időtartamra abbahagyni a dohányzást.
Rigotti NA: N Engl J Med 2002;346:506-12.
A dohányzás megszüntetésének bizonyított hatékony módszere a
gyógyszeres kezelés és a tanácsadás.
Rigotti NA: N Engl J Med 2002;346:506-12.
JAMA 2000;283:3244-54.
Krupski WC: J Vasc Surg 2002;36:257-62.
Külön-külön is effektívek, de kombináltan alkalmazva jóval nagyobb a
leszokás gyakorisága.
Rigotti NA: N Engl J Med 2002;346:506-12.
Krupski WC: J Vasc Surg 2002;36:257-62.
A dohányzás az egyik legfontosabb
rizikófaktora a PAD-nak.
Regensteiner JG: AM J Med 2002;112:49-57.
Korábbi metaanalízis szerint a dohányzás
megszüntetése csökkenti a claudicatio
súlyosságát
Girolami B: Arch Intern Med 1999;159:337-45.
A dohányzás abbahagyása csökkenti a
betegség progresszióját az amputáció
gyakoriságát és az ischaemias tüneteket, ezen
kívül a myocardialis infarctust és a vascularis
halálozást
Girolami B: Arch Intern Med 1999;159:337-45.
d., Dohányzás megszüntetése
1. A perifériás érbetegségben szenvedő dohányosoknál a
dohányzás minél előbbi megszüntetése javasolt, melyet
életmód-változtatással, nikotinpótló kezeléssel vagy
bupropion adásával érünk el (B-típusú evidencia)
Bupropion (amfebutamone)
szelektív serotonin
reuptake-gátló,
antidepresszáns.
(Wellbutrin, Zyban néven
van forgalomban)
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease . J Vasc
Interv Radiol 2006;17:1383-1398.
A Ticlid-el végzett randomizált tanulmányok
igazolták azt, hogy javítja a claudicatios
távolságot és csökkenti az occlusiot
Regensteiner JG: AM J Med 2002;112:49-57.
Hiatt WR: N Engl J Med 2001;344:1608-21.
Ezt hosszabb ideig nem használják, mivel
életveszélyes hematológiai reakciókat vált ki.
f., Thrombocyta-aggregáció-gátló
és antithromboticus kezelés
1.
2.
3.
A thrombocyta-gátló kezelés csökkenti az AMI-t, strokeot, a vascularis halálozást a PAD betegekben (A-típusú
evidencia)
75-350 mg/napi Aspirin dózis javasolt az AMI, a stroke és
a vascularis halálozás csökkentésére PAD betegeknél (Atípusú evidencia)
75 mg/nap dózisban alkalmazott clopidogrel az ajánlott
helyettesítője az Aspirin kezelésnek az AMI, stroke, vagy
a vascularis halálozás csökkentésére PAD betegeknél (Btípusú evidencia)
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease . J Vasc
Interv Radiol 2006;17:1383-1398.
f., Thrombocyta-aggregáció-gátló
és antithromboticus kezelés
4.
A warfarin kezelés nem csökkentette a
vascularis ischaemias eseményeket PAD
betegekben (C-típusú evidencia)
A claudicatio gyógyszeres kezelése

Pentoxifyllin
– 3x400 mg/nap
– másodsorban a cilostazol alternatíváját jelentő kezelés
claudicatio intermittensben csökkenti a claudicatios
távolságot (A-típusú evidencia)
– A pentoxifyllin klinikai hatékonysága a claudicatiora
csekély és nem teljesen bizonyított (C típusú evidencia)
A claudicatio gyógyszeres kezelése

Ginkgo biloba
– Ginkgo pótlók dózisa 40-200 mg/nap
– kismértékben javítja a claudicatios távolságot,
nem teljesen bizonyított (B-típusú evidencia)
A Ginkgo levél kivonata Flavonoid
glycosidot, ginkgolidot tartalmaz.
Antioxidáns, thrombocyta-gátló
és a microcirculatio javító hatása
miatt használják.
Mellékhatás: vérzés fokozás,
gastrointestinalis dyscomfortérzés, hányinger, hányás,
fejfájás, szédülés.