Transcript DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
İnsidans




Demir yeryüzünde en sık bulunan
2.element
Dünyada > 3.5 milyar kişi (2/3) DE
Okul öncesi çocukların %40 (%5-75)
WHO
Gelişmiş ülkelerde 1-2 yaşda %20-30
DE,%4-12 DEA
Demirin önemi





O2 taşır ve depolar(Hb,mb)
Bir çok redoks enzimde (sitokromlar)
İki stabil oksidasyon durumunda olması
(Fe +2 ve Fe +3) nedeniyle katalitik rol
Çeşitli metabolik ara ürün yapımı
Konak savunması(NHDPH oksidaz)
Demir Metabolizması
•
Demir 2+ (ferröz) veya 3+ (ferrik)
durumdadır
•
Çok az serbest demir vardır
•
Proteinlere ve diğer moleküllere bağlıdır
•
•
•
Solubul olmasını sağlar
Oxygen Redox reaksiyonlarına katılımını sınırlar
Mikrobların kullanımını sınırlar
Demir toksititesi
O2- + Fe3+
O2 + Fe2+
Fe2+ + H2O2
Fe3+ + OH- + HO
O2 - + H2O2
O2 + OH- + HO
Proteinler, lipidler , DNA oksidasyonu
Demir dağılımı





Hb: %65
RES : ferritin , hemosiderin %20-30
Kas :-myoglobin%10
Plazma :Transferrin bağlı %0.1
Hücresel enzimler :sitokromlar , katalaz
Distribution of Iron in Adults
Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Demir metabolizması
eritrositler
Diyet
Absorbsiyon
makrofajlar
hücresel
demir
hemoztazı
OO
transferrin

Kİ
Transferrin reseptor
DEMİR ABSORBSİYONU

Diyet

Absorbsiyon


Diyet yaklaşık 1015mg/gün demir
içerir.
3mg Fe mukozal
hücrelerce alınır
1mg Fe portal kan
akımına geçer
Esas duedenum, az
jejunum
DEMİR ABSORBSİYONUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Diyet



Absorbsiyon

Fiziksel durum:
Hem >Fe 2+ >Fe 3+
İnhibitörler:Fitatlar,tannin,
demir yüklenmesi
Yarışmaya
girenler:Kurşun,
stronsiyum
Arttıranlar:Askorbat,aa,DE,
eritropoezin artması,
hipoksi, asit ortam
Regulation of the Absorption of Intestinal Iron
Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Iron Transport across the Intestinal Epithelium
Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Understanding Heme Transport - N.C Andrews - New England Journal of Medicine:353;23 - 2508
HÜCRELERE DEMİR TAŞINMASI

OO
Transferrin


Y
Kİ
reseptör

Transferrin:2Fe 3+ taşır,
KC’de yapılır, plazma yarı
ömrü 8-10 gün,normalde
1/3’ü demir ile bağlıdır
Transferrin reseptör:En
fazla Kİ,KC ve plesentada
bulunur
Bir Tf molekülü 100 veya
daha fazla kez Fe
transport siklusuna katılır
Demir regülatuar protein
(IRP1 & IRP2) tarafından
düzenlenir
DEMİRİN HÜCRE İÇİNE TRANSPORTU
•
Fe 2+Tf ,KK’daki TfR1’e bağlanır. Fe 2+Tf/TfR1 clathrin-kaplı çukurlarda
bulunur, endosomu oluşturur. Proton pompa pH , demir salınımı.
DMT1 sitoplazmaya taşır. Apo-Tf& TfRl hücre yüzeyine geri
döner.KK’da demir hem oluşturmak için protoporfirine bağlanır
(mitokondri).
DEMİR METABOLİZMASI

Kİ


eritrositler
Kİ 300 mg Fe bulunur
erythropoez &
depolanım.
Her gün Hb sentezi için
20 mg Fe gerekir.
450 ml tam kanda 200
mg demir vardır
IRP-1 ile Ferritin ve Transferrin
Reseptör mRNA’nın etkileşimi
Int J Biochem & Cell Biol 31: 1111-37, 1999
Int J Biochem Cell Biol 33:940-59, 2000
Protein
Fonksiyon
Ekspresyon
Ft (H and L subunit)
( IREs 5’UTR )
Demir depolanımı
Çoğu hücrede
TfR1
( IREs 3’UTR )
Demir alımı
Eritroid h, epitel h
(intestinal kript
hücreleri),makrofajlar ve
diğer h
TfR2
Demir alımı
Hepatosit, dolaşan
monositler
DMT1 (Nramp2/DCT1)
( IREs 3’UTR )
Demir alımı; endosomdan
intestinal villusların
stoplazmaya demir salınımı fırçamsı kenarlarındaki
apikal yüzeyler.Endosomal
vesiküllerde
FP1/IR1/MTP1
( IREs 5’UTR )
Demir atılımı
intestinal villusların
bazolateral kısımlarında;
plasenta; diğer hücre tipleri
DMT1,NRAMP2,DCT1
(MAJOR APİKAL FERRÖZ TAŞIYICI)



Fe 2+ ,Mn 2+ ,Cu 2+ ,Zn 2+ ,Co 2+ .
Ca 2+:DMT1(G185R) mutasyonu sonucu
DMT1 kalsiyum iyon kanalına metal taşır
Homozigot mutasyonu farede mikrositik
anemi (mk)
HEPHAESTIN



Ferroxidaz aktivite
Demiri okside eder
Mutasyonu farede hemizigot veya
homozigot X-linked anemi(sla) ve
demir eksikliği
TFR2



KC ve periferal mononukleer hücrelerde
Transferrin’eTFR1’den daha az afinite
TFR1’in %60 homoloğu
Mutasyonları hemokromatosise neden
olur
HEPCİDİN
25 aa peptid. 2000yılında tanımlandı
Antimikrobiyal aktivite. Hepatic bacteriocidal protein
Demiri düzenleyen hormon
İntestinal Fe absorbsiyonunu düzenleyen faktörler aynı
zamanda hepcidin ekspresyonunu da düzenler
Demir depolarının artması
Eritropoetik aktivitenin artması
Hepcidin exp
Hipoksi
İnflamasyon
Hepcidin eksikliği:herediter hemokromatosis
fazlalığı:kronik hastalık anemisi
HEPCİDİN
HEMOJUVELİN
Hepatositlerde yüksek oranda eksprese edilir
Demir rezervleri için duyarlı olduğu ve
HAMP (Hepcidin)’i regüle ettiği düşünülür
Interplay of Key Proteins in Iron Homeostasis
Fleming, R. E. et al. N Engl J Med 2005;352:1741-1744
Herediter Hemokromatosis (HH)
• Tip (1): Klasik herediter HH
HFE gen mutasyonları.
• Tip (2): Juvenile-başlangıçlı HH
Tip 2A: hemojuvelin HJV mutasyonu
Tip 2B: hepcidini kodlayan HAMP geninde mutasyon
• Tip (3): TfR2-ilişkili HH
TfR2 gen mutasyonları
• Tip (4): Ferroportin-ilişkili demir yüklenmesi
Ferroportin-1 gen mutasyonu.
DEMİR EKSİKLİĞİ İÇİN RİSKLİ İNFANTLAR
Demir gereksiniminin artması
Düşük doğum ağırlığı
Yüksek büyüme hızı
Kronik hipoksi:siyanotik kalp hastalığı

Kan kaybı
Perinatal kanama
 Diyetsel faktörler
Erken inek sütü veya solid gıda alımı
Düşük et veya C vit alımı
Demir desteği yapılmaksızın 6 aydan fazla emzirme
Düşük sosyoekonomik durum

DEMİR EKSİKLİĞİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Büyüme hızının artması
Prematürite, bebeklik, adelosan
 Yetersiz demir alımı
Demir desteği olmayan mamalarla beslenme, 1
yaşından önce inek sütü, 6 aydan sonra demir desteği
olmaksızın sadece anne sütü, katı vejeteryan diyet
 Kan kayıpları
Menoraji, GİS’den kan kaybı, Meckel divertikülü, reflüye
bağlı özefajit, peptik ülser, inflamatuar barsak
hastalığı, parazitler, hemosidenüri, pulmoner
hemosiderosis

DEMİR EKSİKLİĞİNDE KLİNİK
DE’nin erken dönemlerinde klinik bulgu
(-)
 DE sonucu
1)Hematolojik bulgular:anizositoz,
mikrositoz,anemi
2)Sistemik bulgular : davranışsal
(yorgunluk,irritabilite, baş ağrısı,uyku
bozuklukları),epitelyal(anguler stomatit,
glossit, kaşık tırnak,disfaji), algılama

TANISAL TESTLER
Periferik yayma
hipokromik mikrositik eritrositler(MCV ,
MCH<27p, MCHC<%30), RDW>17
 Serum demir düzeyi
 TDBK
 Demir saturasyonu (<%16):
ekonomik,kolay,diürnal değişim,
hastalıklardan etkilenim
 Serum ferritin düzeyi
 Kİ incelemesi

TANISAL TESTLER





ZPP/hem:kolay,Pb intoksikasyonunda
yüksek,bil yüksekliğide ve hemodiyaliz
hastalarında hatalı yüksek
Serum transferrin reseptör düzeyi
Retikülosit Hb içeriği(CHr)
Hipokromik eritrosit yüzdesi
Demir tedavisine yanıt
Serum demiri




Hemoliz
Bilirubin>40 mg
Lipidemi
Antikoagülan varlığı:ETDA
TOTAL DEMİR BAĞLAMA KAPASİTESİ



DE’de artmıştır(artmış hepatik sentez)
Transferrinin bağlıyabileceği max demir
konsantrasyonunun ölçümüdür
Serm demiri(sature) ve sature olmayan
demir bağlama kapasitesi TDBK’ni
gösterir
PERİFERİK YAYMA
ORAL DEMİR PREPARATLARI
Ferroglisin sülfat:

ferro sanol
Damla :1 damla=1 mg
Draje :40 mg
Duodenal kapsül:100 mg
ferro sanol B
Şurup: 5ml 20mg demir
Vitamin B1, B2, B6
Ferröz sulfat:
Tardyferon depo draje: 80mg
ORAL DEMİR PREPARATLARI
Ferröz fumarat
Vi-fer cap: 175 mg Fe
Vitamin B 12, Folik asit, Vitamin C,Tiamin,
riboflavin,Nikotinamid, Pridoksin, Capantothenate içerir.
 Ferröz glukonat
Lösferron forte efervesan tablet:695 mg Fe

ORAL DEMİR PREPARATLARI
Demir protein süksinilat:
 Ferplex oral solusyon:Fe III 40mg
Ferro III hidroksi polimaltoz:
 Ferrum hausmann :
 Damla:50mg/ml
 Forte tablet :100 mg
 Şurup:50 mg/5ml
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
(TEDAVİ2)
Demir Tedavisine Yanıt
Geçen Süre
Yanıt
12-24 saat
İntraselüler enzimlerin yerine
konması, irritabilitenin azalması,
iştah artışı
36-48 saat
Kemik iliği yanıtının başlaması,
eritroid hiperplazi
48-72 saat
Retikülositoz (5-7. günde en
yüksek)
4-30 gün
Hemoglobin düzeyinde artma
1-3 ay
Depoların dolması
ORAL DEMİR TEDAVİSİNE CEVAPSIZLIK






Tedaviye uyumsuzluk
Devam eden kan kayıpları
Yetersiz tedavi süresi
Yüksek gastrik Ph
antiasit, H2 blokör,gastrik asit pompa inhibitörleri kullanımı
Demir absorbsiyon/ütilizasyon inhibitörleri
Kurşun
Al intoksikasyonu(hemodiyaliz hastaları)
Kr inflamasyon
Kanser
Yanlış tanı
Talasemi
Sideroblastik anemi
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
(PROFİLAKSİ)
 Term

>6 ay
1 mg/kg/gün
 Preterm

>2 ay 2 mg/kg/gün
GENERİC CELLULAR IRON
UPTAKE