Transcript MV`de Temel Prensip ve Modlar

MV’de Temel Prensipler ve
Modlar
Dr.Aşkın Gülşen
DEUTF Göğüs Hastalıkları AD









Tanım
Tarihçe
Terimler
Kompliyans
İntrinsik PEEP
Entübasyon ve MV endikasyonları
Başlangıç ayarları
MV Modları
Weaning
Tanım

Solunum yetmezliğinde, toraks duvarına veya üst
hava yoluna atmosferik ortamla bir basınç
gradiyenti oluşacak şekilde sürekli veya aralıklı
olarak pozitif veya negatif basınç uygulamasıdır
-Negatif basınçlı ventilasyon
-Pozitif basınçlı ventilasyon
Tarihçe



Mısır, Çin ve Yunan kaynaklarında
İlk kez Hipokrat MÖ. 460 yılında havayı bilimsel olarak
değerlendirmiş ve suda boğulma vakalarında nefes
borusuna yerleştirilecek bir kanül vasıtasıyla hastaya hava
gönderilmesi gerektiğini bildirmiştir
MÖ. 380 yıllarında Aristo hayvanların havasız odalarda
öldüğünü gözlemlemiş ve yaşamın sürdürülmesi için taze
havanın şart olduğunu belirlemiştir.

1493'de Paracelcus yangın körüğü kullanarak bir hastada
asiste ventilasyonu denemiştir


Mekanik ventilasyon uygulamasının ilk örneği ise 1541'de Vesalius
tarafından gerçekleştirilmiştir
1864'de Alfred Jones "spirophore" adı verilen ve vücudu içine alan
ilk tank ventilatörü yani negatif basınçlı ventilatörü tanıtmıştır

1876'da Woillez çelik akciğerin ilk prototipi olan “spirofor”u
geliştirmiştir
mekanik ventilasyon uygulamasında bir
dönüm noktasıdır
1880'de Mac Evven'in endotrakeal tüpü
geliştirmesi

1893’de Fell ve O’Dwyer, operasyon
sırasında hastanın ventilasyonunu bir
laringeal kanül ve ayakla idare
edilen körük yardımıyla sağlamaya
başlamışlardır


1896’da Matas bu sisteme kompresörü de
eklemiştir

1911 yılında Drager resüsitasyon için pulmotoru geliştirmiştir


1928'de Drinker tank içi basıncın elektrikli bir motor ile
değiştirilebildiği ilk çelik akciğeri tanıtmıştır
Mörch 1941’de “aralıklı pozitif basınç” uygulayan ilk piston
ventilatörü



“Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (Adult Respiratory
Distress = ARDS)” tedavisinde sürekli pozitif havayolu basıncı
uygulanması 1971 yılında gündeme gelmiştir
1973 yılında mekanik ventilasyonun sonlandırılmasında “aralıklı
zorunlu ventilasyon uygulaması” ileri bir teknik olarak
gündeme gelmiştir.
1980’den itibaren mikroişlemci ventilatörler hızla
yaygınlaşırken “basınç kontrollü” ve “basınç destekli”
ventilasyon
1.Pillbeam SP: Mechanical ventilation: Physiological and Clinical Application. 2nd Ed. St Louis,Mosby-Year book,Inc;1992,p 1.
2.Barach AL, Hylan AB, Petty TL: Perspective in pressure breathing. Resp Care 20:627, 1975.
3.Perel A, Stock MC: Handbook of mechanical ventilatory support. 1st Ed. Williams and Wilkins, Philadelphia,1992,p 3.
4.Kirby RR,Banner MJ, Downs JB (eds):Ventilatory support. 1st Ed Churchill Livingstone Inc, New York,1990,p 1.
Ppeak: inspiratuvar peak yolu basıncı



İnflasyon volümü
Havayolu direnci
Akciğer ve göğüs duvarı elastikiyeti fonksiyonudur.
Pplate: İnspiryum sonu plato basıncı



İnspiryum sonunda ekspiratuvar akımın (insp.hold)
engellenmesi ile oluşur.
Ekspiratuvar akım engellendiğinda, inspiratuvar akımın
kesilmesi prox. Hava yollarındaki basıncı inspiratuvar peak
hava yolu basıncından bir plato basıncına düşürür.
Bu noktada elde edilen basınç akım ve dirençten bağımsız
olacağı için tamamıyla akciğer ve toraksın elastikiyetini
yansıtır.

Ppeak ve Pplato arasındaki fark büyürse (>5-10 cmH2O)
bronkospazm ve sekresyonu artıran faktörler söz
konusudur
Kompliyans


Birim basınç değişikliğine karşı oluşan hacim
değişikliğidir.
Solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır.
C:V/P
Total Statik Kompliyans




Sıfır akımda(statik) ve herhangi bir soluk hacminde,
solunum sisteminin elastik kuvvetlerini yenmek için
gerekli olan basınçtır.
Solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır.
Statik durumda (Pplato-PEEPtotal),inspiryum sonunda
akım aktivitesinin olmadığı anda, hava yolu basıncına
rölatif uygulanabilen soluk hacmidir
Cs=Tidal Volüm/(Pplato-PEEPtotal)
=1ml/1cmH2O/kg



Ventilatör tüp devrelerinin de kompliyansı vardır.
Solunum devrelerinin kompliyansı 3ml/cmH2O
Örnek: 700 Tv ile,Ppeak 40 cmH2O..
komprese olan hacim 40x3= 120 ml
Hastaya ulaşan gerçek Vt:700-120= 580 ml

Akciğer kapanma volümünü artıran veya akciğer
hacimlerini azaltan olaylarda statik kompliyans azalır.
Dinamik Kompliyans




Total dinamik kompliyans, total akciğer parankimal
kompliyansı ve bir tidal volüm uygulaması sırasında oluşan
hava yolu rezistansını yenmek için gerekli olan basınçların
toplamını yansıtır.
Solunum sisteminin rezistif ve elastik özelliklerini yansıtır.
Küçük çaplı endotrakeal tüpler gaz akımına karşı rezistansı
artırır.
N akımda (50-80l/dk) dinamik kompliyans statik
kompliyanstan %10-20 daha düşüktür.
Rezistans




Hareket halindeki gazın, solunum yolu boyunca sürtünmesi
ile kaybettiği enerjiyi yansıtır.
Gazın dansitesi
hızı
türbulansı rezistansı belirler
Ortalama Hava yolu Basıncı (Pawmean)


Solunum döngüsü sırasında hava yolunda oluşan zamana
bağlı ortalama basınçtır
İnspiryum sırasındaki elastik ve restriktif kuvvetleri ve PEEP
gibi ekspiryumda hava akımına karşı koyan kuvvetleri
yenmek için gereken basınçları yansıtır
Dinamik Hiperinflasyon ve İntrinsik PEEP



Ekspiryum sonunda akciğerde kalan gazın volümü beklene
FRC’den fazla olursa dinamik hiperinflasyon oluşur
Bu durum ekspiratuvar akımı düşük olan KOAH olgularında
ve çok yüksek dakika ventilasyonu gereken olgularda sıkça
oluşur
Yüksek dakika ventilasyonu,yüksek tidal volüm ve/veya
yüksek frekans ile elde edilebilir
Dinamik Hiperinflasyon belirtileri





Artan dk volümü ile birlikte gaz değişiminin bozulması
Hipotansiyon
Ekspiryum sonunda ekspiratuvar akımın devam etmesi
Yüksek dk ventilasyonu gereksinini (>15-20l/dk)
Kısa ekspiratuvar zaman
İntrinsik PEEP(otoPEEP)

Ekspiryum sonundaki alveolar basınç ile proksimal hava yolu
basıncı arasındaki farktır.
İki durumda artar:


Dinamik hiperinflasyon
Ekspiryum sonunda ekspiratuvar kasların aktif kontraksiyonu
İntrinsik PEEP(otoPEEP) Etkileri




Kardiyak debiyi azaltır,hipotansiyon
Solunum işini artırır
Barotravma riskini artırır
Asiste modda hastanın cihazı tetiklemesi zorlaşır
İntrinsik PEEP(otoPEEP) artıran faktörler








KOAH
Yüksek dakika ventilasyonu
>60 yaş
Artmış hava yolu direnci (küçük endotrakeal tüp,
bronkospazm, mukoza ödemi, artmış sekresyon)
Artmış akciğer kompliyansı
Yüksek solunum frekansı
Kısa ekspiratuvar zaman
Hava yolu obstruksiyonu ile birlikte yüksek tidal volüm
İntrinsik PEEP(otoPEEP)’in azaltılması




Yüksek insp. gaz akımı kullanarak insp. zamanını
kısaltmak ve ekspiryum zamanının uzatılması
Geniş çaplı endotrakeal tüplerin kullanılması
Yüksek dk ventilasyonu gerektiğinde permisif hiperkapni
oluşturmak
Spontan solunuma izin veren MV modlarının kullanılması
İntrinsik PEEP(otoPEEP)’in yararı

Fonksiyonel reziduel kapasiteyi artırarak oksijenasyonu
düzeltir
Entübasyon ve MV endikasyonları









Fizyolojik:
O2 desteğine rağmen devam eden hipoksi
PaCO2>55 ve pH<7.25
Vital kapasite<15 ml/kg
Klinik:
Hava yolu kontrolünü gerektirecek derecede bilinç bozukluğu
Hemodinamik instabilite ile birlikte solunum sıkıntısı
Üst hava yolu obstruksiyonu
Aspirasyonu gerektiren ve hastanın klirensini sağlayamadığı volümde
bronşiyal sekresyon
MV başlangıç ayarları







Ventilasyon Modu……. (kontrollü,hasta tetiklemeli, her ikisi)
Solunum frekansı…….
FiO2…….
İnspiratuvar akım…….
PEEP…..
I/E oranı……
Akım paterni…. (sabit,desendan,sinuzoidal)
Dakika Ventilasyonu (Ve)
N değerler:
Erkek: 4.0 x BSA(vücut yüzey alanı)
Kadın: 3.5 x BSA




Klinik duruma göre:
M.Asidozda %20 artış
Hipermetabolizma,37 Cº üzerinde %9/Cº artış
Hipotermi %9/Cº azalış
Ve:f X VT
Tidal Volüm(Tv)

Başlangıç olarak 10 ml/kg önerilir

ARDS’li hastalarda 6 ml/kg
Solunum frekansı (f)




MV moduna bağlı olarak değişir
SIMV (spontan solunumu olmayan hastada) 10/dk
ACV hastanın spontan solunumundan 4 fazla
PSV için f ayarı gerekmez
Sensitivity (Trigger)





ACV ve PSV modunda
Tipik olarak -1 ile -3 cm H2O
Aktuel (-) basıncı hastanın oluşturması gerekmektedir.
Değer yüksek olduğunda hastanın yanıtı güç olabilir
Değer düşük olduğunda ise hastanın solunum
frekansı artar ve M.Alkaloza sebep olabilir
FiO2 (fraksiyone inspire edilen Oksijen)



Oda havasından yüksek kullanımı toksisiteye yol açabilir
0.6’dan düşük tutulması hedeflenir
Kabul edilebilir AKG değerleri PaO2:>60 ve O2sat:>%90
PEEP (pozitif end expiratory pressure)




Oksijenizasyonu artırmak ve mean havayolu basıncını
artırmak için kullanılır
Sıklıkla solunum yetmezliğinde ve ARDS’de kullanılır
FİO2 kullanımını azaltır
Ancak kardiyak outputu bozarak sistemik oksijen
dolaşımını bozabilir
ARDS’de PEEP





Oksijenizasyonu düzeltir
intrapulmoner şantı azaltır
Alveolar kollapsı önler
FRC’i artırır
Alveol içi sıvının redistribisyonu ve perivasküler intertisyel
alana geçişini artırır
İnspiratuvar flow rate




ACV ve SIMV modunda sıklıkla 60L/dk olarak ayarlanır
KOAH’lı hastalarda daha iyi gaz değişimini sağlamak için
100L/dk’a çıkarılabilir
Yüksek akım oranı tidal volumde geçen süreyi azaltarak
exhalasyon zamanını uzatır
Bu değerler düşük ölçülüyorsa hastada kas güçsüzlüğü ve
pulmoner ödem akla gelmelidir.
M.V. MODLARI
Kontrollü Mekanik Ventilasyon(CMV)




Zaman döngülü
Sabit f ,Vt ve Ve (hasta eforundan bağımsız)
Üst insp.basıncın ayarlanması barotravmadan korur
Spontan solunumlar ventilatörü tetiklemez, efektif
alveolar ventilasyona yansımayan spontan solunum
eforları solunum işini artırır
Kontrollü Mekanik Ventilasyon(CMV)





Ağır klinik tablo ve paralizilerde
Hasta uyanık ise sedasyon ve kas gevşetici gerekir
Hava yolu obstrüksiyonu olanlarda Vt ve peak inspiratuvar
akım yeterli ekspiratuvar zaman sağlayacak şekilde
ayarlanmamış ise dinamik hiperinfalsyon gelişir
Düşük tidal volum,uzun ekspirasyon süresi ve yüksek akım
ile bu olaydan kaçınılabilir
Uzun süreli CMV kas atrofisi ve zor weaning’e neden olur
ASİSTE KONTROLLÜ VENTİLASYON(ACMV)






Hastanın negatif basınç eforu algılanarak solunum
tetiklenir
Tetikleme duyarlılığı (trigger) önemli
Ventilatör,tetikleyebileceği solunum eforuna yanıt olarak,
hekim tarafından ayarlanmış sabit Vt ile solunum
oluşturur
Bu modda f’i hasta belirler
Tetikleme duyarlılığı,insp.akım oranı ve frekans limiti
doktor tarafından belirlenir
Hastanın solunumu istenen değerin altında ise ventilator
CMV gibi solunuma devam eder
ASİSTE KONTROLLÜ VENTİLASYON(ACMV)




Yüksek tetikleme duyarlılığı ve düşük insp. akım oranları
hastanın solunum işini artırır,solunum kasları yorulur ve MV
amacından uzaklaşılmış olur
Yüksek insp.akım oranı, exp.zamanını uzatır ve solunum
işini min.a indirir,dinamik hiperinflasyonu önler, gaz
değişimini iyileştirir.
Bu modda hastanın solunuma katılması solunum kas
atrofisini önler
Hastanın solunum sayısının artması veya azalması, asit baz
dengesi bozukluklarına neden olabilir
İNTERMİTTANT MANDATORY VENTİLATİON
(IMV)





Hastanın spontan soluyabildiği ve ek olarak Vt ve İMV
frekansında zorunlu solunumun uygulandığı bir moddur
Hasta fizyolojik spontan solunum yapar, asiste özelliği
yoktur
N parsiyel arteriyel CO2 basıncının devamlılığına katkıda
bulunur
İMV ile weaning, hastanın spontan solunumunun artmsı ve
zorunlu solunumun azaltılması esasına dayanır
IMV f’ı sıfır iken tüm solunum spontandır
İNTERMİTTANT MANDATORY VENTİLATİON
(IMV)
Avantajları






Solunumsal alkaloz önlenir
Sedasyon ihtiyacı azalır
Hızlı weaning
Kas atrofisi azalır
Kardiyak ve renal fonksiyonlarda düzelme
Fizyolojik gaz dağılımı sağlanır
İNTERMİTTANT MANDATORY VENTİLATİON
(IMV)
Dezavantajları




Klinik durumun bozulması ile beraber CO2 retansiyonu
Solunum işi artar
Solunum kasları yorulabilir
IMV frekansı düşük tutulursa weaning uzayabilir
SYNCHRONIZED INTERMITTANT MANDATORY
VENTILATION (SIMV)





IMV’den farkı spontan solunumun başlamasına uymasıdır
MV spontan solunumun ortasına rastlar ve daha fazla tidal
volum oluşur
Önceden belirlenmiş bir SMV frekansı ile belirli bir mekanik
tidal volum, spontan inspiryum tarafından tetiklenerek
hastaya verilir
Bu belirlenmiş MV’ler dışında kalan sürede hasta spontan
olarak solur
Apne gelişir yada solunum eforu algılanmaz ise ventilator
devreye girerek solunum yaptırır
INVERSE RATIO VENTILATION (IRV)




I/E oranının (N:1/2) 1/1’in üzerinde olduğu kontrollü
pozitif basınçlı MV modudur
İnspiryum sırasında, kollabe alveollerin progresif olarak
yeniden açılması için daha uzun süreli pozitif basınç
uygulanması hedeflenir
Kısa ekspiratuvar süre, intrinsik PEEP oluşumu ile
alveollerin yeniden kollabe olması engellenir
Alveollerin stabilizasyonu ile intrapulmoner şant düzelir
INVERSE RATIO VENTILATION (IRV)

I/E oranı arttıça tidal volum azalır

4/1 oranında kardiyak debi düşebilir

Spontan solunuma izin vermez, sedasyon ve kas gevşetici
gerektirir
MANDATORY MINUTE VENTILATION
(MMV)




Spontan ve mekanik ventilasyon bilriktetir
Spontan efor yok….ayarlanan dakika ventilasyonuna
ulaşana dek cihaz CMV uygular ve sabit frekans ve tidal
volumde ventilasyon yaptırır
Spontan solunum var fakat istenilen dk. ventilasyonuna
ulaşılamıyorsa zorunlu solunuma devam eder
Mekanik ventilasyon gereği giderek azalır
Pressure Support Ventilation (PSV)




Doktor tarafından saptanmış olan pozitif basınç değeri ile
gaz akımı sağladığı MV modudur
Bu modda doktor sadece gaz akımı için gerekli olan
inspiratuvar basıncı belirler
Hasta inspiratuvar akım hızı, inspiryum süresi ve frekansını
belirler
Tidal volum, net basınç ve hastanın belirlediği inspiratuvar
zamanın bir fonksiyonudur
Pressure Support Ventilation (PSV)




Genelde 25-30 cm H2O basınç ile başlanır veya tidal
volümü 10-12ml/kg değerine ulaştıracak basınç ayarı
yapılır
Uygun solunum paterni oluşana ve solunum sayısı 20/dk’ın
altında olana dek basınç ayarlamaları yapılır
Hasta ve cihaz arasında iyi senkronizasyona olanak verdiği
için hasta konforu iyidir
Bronkospazm,sekresyon gibi hava yolu basıncını artıran
durumlar,anksiyete ve kas güçsüzlüğü, ulaşılan tidal
volümü azaltacağından dikkatli olunmalıdır
Pressure Support Ventilation (PSV)


Pratikte kan gazı izlenerek 2 cm H2O’luk düşüşler uygulanır
5-10 cm H2O’luk insp. Basınçlar ile uygun kan gazı
değeri,solunum sayısı(<20/dk) ve dk ventilasyonu(10L/dk)
elde edilmesi ventilatörden ayrılabileceğini yansıtmaktadır
AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION
(APRV)






Akciğer komplikasyonu düşük olanlarda yüksek peak inspiratuvar
basınçtan korunmak için geliştirilmiştir
Hava yoluna devamlı CPAP uygulanır, periyodik olarak basıncın
düşürülmesi spontan solunumu destekler.
Solunum siklusunun %80’inde hava yollarında sabit bir basınç
oluşturulur
Bu modda hasta spontan olarak soluyabilir
İnspiratuvar ve ekspiratuvar süreler, CPAP’ın azaltılma süresi ve
spontan solunum aktivitesi dakika ventilasyonu belirler
Genelde 10-20 cm H2O’luk CPAP ve 5-10 cm H2O’luk release ile
başlanır
AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION
(APRV)

Avantajı
Daha az solunum depresyonu
Daha az barotravma

Dezavantajı
FRC artması sonucu dinamik hiperinflasyon

PRESSURE CONTROL VENTILATION
(PCV)




Hava yolu basıncının inspiryum süresince, doktor
tarafından ayarlanan peak hava yolu basıncında sabit
tutulması amaçlanır
Akım hızı değişkendir,yüksek başlar giderek azalır
Akım hızı inspiryum süresince, ayarlanmış olan basınç
kontrol düzeyine uygun olarak, cihaz tarafından
kompliyans değişikliklerine göre değiştirilir
İnspiryum süresi, ayarlanan inspiryum zamanı veya I/E
oranına bağlıdır
PRESSURE CONTROL VENTILATION (PCV)


Avantajı
Peak hava yolu basıncının düşük,ort. Hava yolu basıncının
yüksek olması gaz değişimini iyileştirdiğinden ve
barotravmadan koruduğundan özellikle ARDS’e uygun bşr
moddur
Dezavantajı
Tidal volumun sabit olmaması
CONTINIOUS POZITIVE AIRWAY PRESSURE
(CPAP)





PEEP ekspiryum sonunda hava yollarında atmosferik
basınç üstü pozitif basınç bulunmasıdır
Ekspiryum hava yollarındaki basınç PEEP düzeyinin
üstünde iken gerçekleşir
End-ekspiratuvar akciğer volumünü artırır(FRC artar)
Alveolar sıvı perivasküler veya intertisyel alandan
uzaklaşır
V/P oranı düzelir
CONTINIOUS POZITIVE AIRWAY PRESSURE
(CPAP)


PEEP intrapulmoner şant oranını azaltarak
oksijenizasyonu düzeltir
Kardiyak debiyi toraks içi basıncı artırdığı için
azaltarak dokulara oksijen sunumunu etkiler
Aşırı PEEP









Alveollerin aşırı distansiyonu ile ölü boşluk ventilasyonun artması
Pulmoner vasküler direnci artırır
Barotravma riski artar
Torasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltır
Afterloadın azalması ile kardiyak debi düşer
İnterventriküler septumun sola kayması ile sol ventrikül dolumu azalır
Pulmoner vasküler direncin artması ile sağ ventrikül afterloadu artar
Renal ve hepatik kan akımı azalır
İntrakranial basınç artar
WEANİNG kriterler,







Hemodinamik ve kardiyopulmoner stabilite
PaO2>60, Fio2<40 ve PEEP <5 cm H2O
Stabil Hemoglobin
Stabil renal fonksiyonlar
Vazoaktif - sedatif ihtiyacının olmaması,veya sabit doz
vazoaktif-sedatif ihtiyacı
Afebril, veya febril ve stabil hemodinamik durum
Havayolunu koruma ve sekresyonlarını temizleme yeteneği
Başarılı Weaning Öngörme

Hızlı yüzeyel soluma indeksi(RSBI)

RSBI=Solunum sayısı (dk) / Vt (lt)


100dk/l olunca hasta MV’den ayrılabilir ve ekstübe edilebilir
120’nin üzerinde halen MV gereksinimi devam ediyor
anlamına gelir
Weaning metodları
T-tüp:




Oksijen verilir
İlk ayırma 5-10 dk sürer.Toleransına göre 4-5 kez ayrılır
Uzamış T tüp ile weaning, endotrakeal tüp nedeniyle
fizyolojik PEEP’i ortadan kaldırdığı için progresif
atelektazilere neden olabilir.
Bu sorundan uzaklaşmak için 5 cm H2O CPAP uygulanabilir
Weaning metodları
PSV


Basınç her defasında 2-3 cm H2O düşürülür
Basınç desteği 5 cm H2O altına inince ekstübe edilebilir
Weaning metodları
IMV



Spontan frekansı arttıkça ventilator frekansı azaltılır
PaCO2<45 mmHg ve solunum sayısı<30 kaldığı
sürece,MV frekansı 1-2/dk düşürülür
IMV frekansı 1-2/dk’a düşünce AKG iyi ise ekstübe edilir
BENİ
DİNLEDİĞİNİZ
İÇİN
TEŞEKKÜRLER