Transcript Erken Çocukluk Döneminde Tan*lama Gerekli mi? Neden? Kriterler?

Gelişimsel Bozukluklarda Tanılama
Gerekli mi?
Neden?
Kriterler?
Yrd. Doç. Dr.Şaziye Senem Başgül
Çocuk ve Ergen Psikiyatristi
Hasan Kalyoncu Üniversitesi Psikoloji
ICECI 2014, Nisan 2014, Antalya
www.gunescocuk.com
Çocukları erişkinden ayıran en önemli özellik
sürekli büyüme ve gelişme içinde
olmalarıdır.
Büyüme
Gelişme
vücut boyutlarının artması
biyolojik fonksiyonların
değişimi ve olgunlaşması
BÜYÜME:
Nicelik olarak artıştır.
Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı
yönünden ölçülebilen artışdır.
GELİŞME:
Organizmanın bedensel, zihinsel,
duygusal, sosyal ve dil gelişimi
yönünden son aşamaya ulaşıncaya
kadar sürekli değişmesidir.
Büyüme ve gelişme süreçleri,
Çeşitli çağlarda hızlanma ve
yavaşlama gösterir ancak
sürekli bir olaydır.
Belirli bir sıra izler.
Merkezi sinir sisteminin büyüme ve gelişme süreci
fetal yaşamda ve doğumdan sonraki ilk aylarda
çok hızlıdır.
Beyin gelişimi döllenmeden kısa süre sonra
başlamakta ve adolesan çağı boyunca da devam
etmektedir.
Ancak,
Beyin gelişimi en hızlı yaşamın ilk
birkaç yılında olmaktadır.
Tüm bu gelişim
genetik yapı ve çevrenin etkisi
ve etkileşimi ile gerçekleşir.
(National Research Council and Institute of Medicine. From Neurons to
Neighborhoods: The Science of Early Childhood Development. National
Academy Pres, 2000).
Bebeklik Dönemi Gelişim
Özellikleri
Doğuştan sonraki en hızlı gelişim bu
dönemde olur.
Sonrasında gelişim hızı düşmeye başlar.
Bu dönemde anne babasına tümüyle
bağımlı iken, bu dönemin sonuna doğru
bağımsızlaşmaya başlar.
Erken Çocukluk Dönemi Gelişim
Özellikleri
Büyüme ve fizyolojik süreçler kararlılığa
kavuşur.
Çocuk kendi başına oynayabilir, kimi
işleri görebilir, günlük yaşamını önemli
ölçüde düzene sokabilir.
Gelişim Alanları:
1. Motor gelişim:
Yürürken, otururken veya pozisyon
değilştirirken büyük kas
gruplarının kullanılması ve
ince motor kabiliyetler.
Çocuklar bu gelişim
basamaklarında sırasıyla düzenli
olarak ilerler.
Emekleme…….Yürüme…….
2. Dil gelişimi:
Artikülasyon, dil yetenekleri, sözel
olmayan sembol kullanımı
3. Bilişsel gelişim:
Öğrenme, anlama ve edinilen
bilgileri kullanabilme yeteneğidir.
Bilinç, algı, dikkat, bellek
Yürütücü işlevler
4. Kişisel veya sosyal gelişim:
Beslenme, giyinme, tuvalet gibi öz bakım
yeteneklerini ve günlük hayattaki çeşitli
aktiviteleri yerine getirebilme, sosyal uyum,
yaşına uygun toplumsal ilişki kurabilme.
Doğum Öncesi ve Sonrası
Gelişimi Etkileyen Faktörler
Kalıtım
Gelişimi etkileyen en önemli faktörlerden birisi
kalıtımdır.
Çevre
Canlının doğum öncesinde, doğum sırasında ve
doğum sonrasında karşılaştığı tüm etkiler, onun
içinde bulunduğu çevresel koşullardır ve gelişimi
etkiler.
NORMALDEN SAPMA
Fiziksel gelişimde
İnce ve kaba motor becerilerin gelişiminde
Sosyal olarak iletişimde
Ruhsal ve duygusal gelişimde
Dil gelişiminde
Dikkatin sürdürebilirliğinde
beklenen ilerlemenin olmaması
Nasıl Değerlendiririz?
• Anamnez
–
–
–
–
–
Prenatal
Doğum hikayesi
Postnatal sorunlar
Özgeçmiş, aşılama, beslenme
Gelişim basamaklarının sorgulanması
• Bilişsel
• Motor (kaba-ince)
• Dil
– Aile öyküsü
• Nöropsikiyatrik muayene
• Nöropsikolojik Testler
1 .Prenatal Nedenler
2. Perinatal Nedenler
3. Postnatal Nedenler
1. Prenatal Nedenler
Genetik nedenler
Frajil X sendromu, Trisomiler
X’e bağlı geçen hastalıklar
Kongenital metabolikhastalıklar
Neurokütan hastalıklar
Diğer genetik geçişli hastalıklar
Genetik Olmayan Nedenler
TORCH, ilaçlar, X-ray
Maternal hastalıklar
Toksemi
Maternal sistemik hastalıklar
İntrauterinhipoksi
İUBG
2. Perinatal Nedenler
Prematurite
Doğum travması
Perinatal hipoksi
İntrakranial kanama
RDS
Hipoglisemi
Hiperbilirubinemi
Meningitis
3. Postnatal Nedenler
•
•
•
•
•
•
Asfiksi
Travma
MSS infeksiyonları
İntoksikasyon
Akut metabolik hastalıklar
Serebrovaskular hastalıklar
Riskli Durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akraba evliliği
Anne yaşı
Aile öyküsü
İntrauterin büyüme geriliği
Anne karnında toksik bir etkenlekarşılaşma
Doğum travması
Hipoksi-iskemi
Düşük doğum ağırlığı
Prematürite
İntrakranyal kanama, enfeksiyon
Sepsis, hipoglisemi, konvülsiyon
Postpartum depresyon
Düşük sosyoekonomik düzey
İlişki sorunları
Travmalar
Gelişimsel gerilikler çocukluk döneminde
en sık rastlanan süreğen sorunlardır.
Çocukluk Döneminde
%12-16
Rydz D, et al. Pediatrics2006
United Nations International Children’s Emergency
Fund - UNICEF verilerine göre; Türkiye’de 5 yaş
altı çocukların
%16
Kapci E.G, 2010
Dünya Sağlık Örgütü,
2020 yılında çocuklarda nöropsikiyatrik
bozuklukların morbidite, mortalite ve
sakatlığın önde gelen beş nedeninden
birisi olacağını tahmin etmektedir.
Nasıl Farkedilir?
• Muhtemel gelişme geriliği belirtilerini fark edebilecek
ilk basamak ailelerdir.
• Birinci basamakta okul öncesi dönemde çocuk sağlığı
uzmanı ya da aile hekiminin rutin takibinde çocukların
gelişimi ile ilgili sorunların saptanması ve erken tanısı
çok önemlidir.
• Alınan anamnez ile çocuğun gelişimini
etkileyebilecek herhangi bir ailesel (aile stresi, şiddet,
istismar, boşanma) risk faktörünün değerlendirebilir.
• Tarama testleri
Değerlendirme Araçları
Ülkemizde gelişimi değerlendirmede kullanılan ve
standardizasyonları yapılmış araçlardan bazıları:
• Denver-II,
• Gazi Erken Çocukluk Gelişimi Değerlendirme
Aracı (GEÇDA),
• Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE),
• Erken Gelişim Evreleri Envanteri (EGE),
• Gelişimi İzleme ve Destekleme Rehberi (GİDR)
Yapılan çalışmalar sonucunda;
• Klinik yargılama ile gelişme geriliği olan çocukların
saptanma oranı
%30
• Araç kullanılarak
(Sand N, Pediatrics2005)
%70-80
Gelişme Gerilikleri
• Motor Gelişimde Gerilik
• Konuşma ve Dil Gelişiminde Gerilik
• Sosyal ve Bilişsel Gelişimde Gerilikler
–
–
–
–
Mental Retardasyon
Yaygın Gelişimsel Bozukluk
Dikkat Eksikliği
Öğrenme Güçlükleri
• Diğer
– Görme, işitme engelleri
NÖROGELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR
DSM-V
Anlıksal (Entellektüel) Yetiyitimleri
İletişim Bozuklukları
Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk
Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik
Bozukluğu
• Özgül Öğrenme Bozukluğu
• Devinsel (motor) Bozukluklar
• Diğer Nörogelişimsel Bozukluklar
•
•
•
•
Bebeklik ve Erken Çocukluk
Döneminde Ruh Sağlığı ve
Gelişimsel Sorunların Tanı
Sınıflaması (DC:0-3R)
Eksen III
Bedensel ya da gelişimsel sorunların
sınıflandırılması
Motor Gelişimde Gerilikler
•
•
•
•
•
•
•
Serebral Palsi
İnce Motor alanda gerilikler
Kaba Motor alanda gerilikler
Nöromuskuler Hastalıklar
Nöropatiler
Kas Hastalıkları
Miyopatiler
Motor Beceriler
• Kaba Motor Beceriler
* Dönme, başını
kaldırma,emekleme
* Denge, yürüme, koşma,
atlama
• İnce Motor Beceriler
* Uzanma, yakalama,
nesneleri tutma
* Farklı nesneleri kontrol
etme
Motor Gelişim
Kas gelişimi genelden özele doğru
olur.
Omuz
El
Parmak
El göz kordinasyonu önemli
Her çocuğun gelişimi farklı
Motor Gecikme
Başka alanlarda gerilik omadan yalnızca
motor kabiliyetlerde anlamlı bir gecikmedir.
Serebral Palsi
• Beynin erken gelişim dönemi ilk 18 ay
olmakla birlikte 6 yaşa kadar oluşan ve
ilerleyici olmayan beyin lezyonlarının
tümü SP olarak adlandırılır.
• Bu motor bozukluğa duysal, bilişsel,
iletişim, algılama, epilepsi, davranış
bozuklukları ve ikincil kas iskelet
sorunları eşlik edebilir.
Rosenbaum P, et al. Dev Med Child Neurol 2007
Sıklık, Tanı, Komorbidite
• Türkiye’de sıkılık 4.4/1000
• %70- 80 vakada prenatal faktörler rol alır.
• %23-44 mental redardasyon
%35-40 epilepsi
%42-81 konuşma problemleri
Uyku bozuklukları
Diğer sistem problemleri eşlik edebilir.
Odding E, et al. Disabil Rehabil. 2006
SP tanısında
• anamnez,
• nörolojik muayene,
• kas iskelet sistemi muayenesi,
• laboratuar teknikleri ve
• radyolojik tetkiklerden yararlanılır.
Konuşma ve Dil Gelişiminde
Gerilik
Yalnızca dil veya konuşmada gecikme,
dil gelişim bozukluğu, gelişimsel disfazi veya
özgün dil bozukluğu olarak tanımlanır.
Dil ve Konuşma Gecikmesi:
•
•
•
•
•
•
İşitme Kaybı
Motivasyon Azlığı
Otizm
Global Gelişme Gerilikleri
MR
Sendromlar
Okul Öncesi Dönemde Karşılaşılan
Dil ve Konuşma Sorunları:
• Artikülasyon Sorunları ve Fonolojik
Sorunlar
• Gecikmiş Dil ve Konuşma
• Fonasyon Bozuklukları
• Kekemelik
İletişim Bozuklukları (DSM-V)
• Dil Bzk.
• Konuşma Sesi Bzk.
• Çocukta Başlayan Akıcılık Bzk (Kekeleme)
• Toplumsal İletişim Bzk
• Tanımlanmamış İletişim Bzk
Dil Bozukluğu
A. Aşağıdakilerle belirli dili kavrama ve kullanma
yetersizliklerine bağlı, değişik biçimleriyle
(konuşma dili, yazı dili, işaret dili ya da diğer) dili
öğrenme ve kullanma ile ilgili süregiden
güçlükler:
1.Sözcük dağarcığının azlığı
2.Cümle yapılarının sınırlılığı
3.Söylem bozuklukları
B. Dil yeterliliği yaşına göre beklenenden düşük ve
işlev kaybı var.
C. Belirtiler erken gelişim evresinde başlamış.
D. Bu güçlükler başka bir bozuklukla (duyma, mtor
işlev veya nörolojik) açıklanamaz.
Toplumsal İletişim Bozukluğu
A. Aşağıdakilerden tümü ile kendini gösteren, sözel ve
sözel olmayan iletişimin toplumsal kullanımında
süregiden güçlükler:
1. Selamlaşma gibi toplumsal amaçlı iletişimde
eksiklikler
2. İçinde bulunulan durumla ya da dinleyenin
gereksinimleriyle eşleşecek biçimde iletişim biçimini
değiştirme yeterliliğinde bozukluk
3. Konuşmanın ve anlatımın kurallarına uymakta
güçlük (sırayla konuşma, anlaşılmadığında
tekrarlama, simgelerin kullanımı gibi)
4. Çıkarımda bulunmada güçlükler
B. İletişimde işlevsel bozulmanın olması
C. Erken gelişim evresinde başlamıştır.
D. Başka bir sağlık durumu veya nörolojik bozukluklarla
açıklanamaz.
Sosyal ve Bilişsel Gelişimde
Gerilikler
Mental Retardasyon
Yaygın Gelişimsel Bozukluk
Dikkat Eksikliği Hiepraktivite Bozukluğu
Öğrenme Güçlükleri
Zeka,
Akıl yürütme,
Plan yapma,
Problem çözme,
Soyut düşünme,
Karmaşık düşünceleri kavrama,
Çabuk öğrenme ve
Deneyimlerden öğrenme yeteneklerini içeren
zihinsel kapasitedir.
1. Soyut ve potansiyel enerji olarak var olan
ölçülemeyen
1. Bu enerjinin davranışa dönüşümü olarak
ölçülebilen ve gözlenebilen
Zeka Geriği
gelişim döneminde meydana gelen, uyumsal
davranıştaki bozuklukların eşlik ettiği ortalamanın
altındaki zeka işlevidir (Amerikan Zeka Yetersizliği
Birliği).
Ortalamanın altındaki zeka işlevi ile birlikte;
İletişimde
Kendine bakımda
Evdeki yaşamda
Sosyal becerilerde
Toplumsal yararlılıkt
Kendini yönlendirmede
Sağlığı korumada
Akademik işlevsellikte
Çalışma alanında
Mental Retardasyon
(DSM-IV)
Eksen 2’de kodlanır
1. Ortalamanın önemli derecede altında zeka işlevselliği:
Bireysel olarak uygulanan zeka testinde yaklaşık 70 ya da
altında bir zeka bölümünün olması.
2. Aşağıdaki alanlardan en az ikisinde o sıradaki uyum
eşzamanlı yetersizliklerin ya da bozuklukların olması:
İletişim, kendine bakım, ev yaşamı, toplumsal/kişiler arası
beceriler, toplumun sağladığı olanakları kullanma, kendi
kendini yönetip yönlendirme, okulla ilgili işlevsel beceriler,
iş, boş zamanlar, sağlık ve güvenlik.
3. Başlangıcının 18 yaşından önce olması.
ICD-10
F70-F79
Hafif, orta, ağır, çok ağır, diğer,
tanımlanmamış.
DSM-V
Eksen 1’de kodlanır
NÖROGELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR
Anlıksal (Entellektüel) Yetiyitimleri
1. Anlıksal Yetiyitimi
2. Genel Gelişimsel Gecikme
3. Tanımlanmamış Anlıksal Yetiyitimi
1. Anlıksal Yetiyitimi
Kavramsal, toplumsal ve uygulamalı alanlarda işlev
eksiklikleri ile giden bir bozukluktur.
A. Klinik ile uyumlu, bireye uygun zeka ölçümü ile
doğrulanan akıl yürütme, sorun çözme, tasarlama, soyut
düşünme, yargılama, okulda öğrenme ve
deneyimlerinden öğrenme gibi anlıksal işlevlerde
eksiklikler vardır.
B. Kişisel bağımsızlık ve toplumsal sorumluluk için gerekli
gelişimsel ve toplumsal, kültürel ölçüleri karşılayamama
ile sonuçlanır.
C. Gelişimsel evre sırasında başlar.
Ağır olmayan, orta derecede, ağır ve çok ağır diye sınıflanır
2. Genel Gelişimsel Gecikme
Kişi, beklenen gelişimsel dönüm
aşamalarına gelemeyince ve çocuğun yaşı
değerlendirme yapılamayacak kadar
küçük olduğunda bu tanı konulur.
Belirli bir süre geçtikten sonra yeniden
değerlendirme yapılır.
DEHB
• Dikkatin ve davranış kontrolünün bozulduğu
bir durumdur.
• Çocukluk çağının en önemli ve en sık
rastlanan psikiyatrik hastalıklarından
biridir.
• Çocuğu, ailesini ve toplumu ilgilendiren bir
halk sağlığı sorunudur.
• Nöropsikiyatrik gelişimsel bir bozukluktur.
The Story of the Fidgety Philip
Phil stop acting like a worm
The table is no place to squirm
Thus speaks the father to his son
Severely say it, not in fun.
Mother frowns and looks around
Although she does not make a sound.
But Phillip will not take advice
He'll have his way at any price.
He turns and churns
He wriggles and jiggles
Here and there on the chair.
Phil these twists I cannot bear.
Heinrich Hoffman
1845
52
DEHB/Etiyoloji:
• Genetik etkenler (Kalıtımın etkisi %70, birinci
derece akrabalarda sıklık 4-5 kat fazla, MZ
konkordans % 50, DZ konkordans %30)
• Nörokimyasal ve nörofizyolojik etkenler
(Dopaminerjik ve Adrenerjik sistem disfonksiyonu,
Frontal lob işlevlerinde bozukluk)
• Çevresel etkenler (Gebelikte sigara-alkol
kullanımı, perinatal hipoksi, kafa travması,
toksinler, psikososyal stresörler)
Yapılan takip çalışmaları
İlk belirtileri erken çocukluk döneminde başlayan
DEHB li çocukların;
1/4'ünün genç erişkinlikte de DEHB tanı ölçütlerini
karşıladığını,
2/3'ünün ise tanı ölçütlerini karşılamasa da 3 temel
belirtiden en az birini gösterdiğini ve
bu devam eden belirtiye bağlı olarak da
genel işlevsellikte bozulmanın olduğunu göstermiştir.
DEHB’nin Tarihçesi
55
56
Temel sorun ne?
Bir şey yapmadan önce düşünmeleri için
gerekli süre boyunca durmalarını
sağlayan sistem iyi çalışmaz
(Frontal Lob-Prefrontal kortex).
Tanı Koyma Aşamaları:
1-Aile ve çocukla görüşme, bilgi alma, ailenin
doldurması gereken ölçekler
2-Çocuğun değerlendirilmesi (muayene ve
testler)
3-Okul ve öğretmenden alınan bilgiler ve
öğretmenin doldurduğu ölçekler
4-Laboratuar testleri
DSM-IV Tanı Kriterleri:
 DEHB tanısı için Amerikan
belirlediği 18 belirti vardır.
Psikiyatri
Birliği’nin
9’u dikkat eksikliği,
9’u hiperaktivite/ dürtüsellikle ilgilidir.
 Alınan tüm bilgilerde dikkat eksikliğini karşılayan en az
6, hiperaktivite ve dürtüselliği karşılayan en az 6
belirtinin varolduğu saptanmalıdır.
Belirtiler 7 yaşından önce başlamalı
Kalıcı ve sürekli olmalı
Birden fazla ortamda (hem evde hem okulda) görülmeli
DSM-5’ te DEHB İlgili Değişiklikler
1. Dört yeni dürtüsellik (impulsivite) ölçütü eklendi.
2. Yaş ile ilgili değişiklik (7 yerine 12 yaş)
3. Ölçütlerin daha iyi anlaşılması ve netleştirilmesi
için örnek durum betimlemeleri eklendi.
4. Ölçütlerde ergen ve erişkinler için örnekler
konuldu.
5. Dışlama ölçütünde değişiklik (YGB ölçütten
çıkartıldı.)
60
ICD-10
F90.1
F90.8
F91.0
F91.1
F91.2
F91.3
F91.8
F91.9
Hiperkinetik davranım bzk
Diğer hiperkinetik bzk
Aile ile sınırlı davranım bzk
Toplumsallaşmamış tipte
davranım bzk
Toplumsallaşmış tipte davranım
bzk
Karşı çıkma-başkaldırma bzk
Diğer davranış bzk
Davranım bzk, tanımlanmamış
DEHB/BEBEKLİK DÖNEMİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Huzursuzluk
Kolay ağlama
Zor sakinleştirme
Aşırı hareketlilik
Dış uyaranlara aşırı tepki verme
Uyku sorunları
İnfantil Kolik
Motor gelişim, koordinasyon ve dil
gelişiminde sorunlar
DEHB/1-3 Yaş
• Devamlı hareket halinde olma
(atlama, zıplama, bir yerlere tırmanma)
• İsteklerini erteleyememe, tutturma
• Sürekli ilgi odağı olma, bunu sağlayacak
birşeyler yapma
• Sık sık bir oyundan diğerine geçme
• Belirli bir şeyle çok kısa süre ilgilenme
• Çok konuşma
• Sürekli soru sorma ve çoğu kez yanıtını
dinlememe
• Sakarlık, sık sık yaralanma
• Az uyuma
DEHB/Kreşte
• Faaliyetleri sürdürememe, yarım
bırakma
• Kurallara uymama, sırasını
bekleyememe
• Sakince yerinde oturamama,
• Başka çocukları itip kakma,
• Bağırıp çağırma,
• Çok konuşma
DEHB sadece semptom değildir
18 semptomdan 12’sinin olması
+
birden çok alanda işlevsel bozulmanın
olması
• DEHB
• KOKGB
• Davranım
Bozukluğu
Özgül Öğrenme Bozukluğu
Tanım:
1990’da ABD Ulusal Öğrenme Bozukluğu
Komitesi;
“Dinleme, konuşma, okuma-yazma, akıl
yürütme, matematik yeteneklerinin
kazanılması ve kullanılmasında önemli
güçlüklerle kendini gösteren heterojen bir
bozukluk grubudur”.
Genel olarak artık dünyada Özel Öğrenme
Güçlüğü için Disleksi ifadesi kullanılmaktadır.
• 1917’de Hinsselwood…...Konjenital Word
Blindnes (Doğumsal Kelime Körlüğü)
• 1941’de Strauss&Warner……Minimal
Brain Damage (Küçük Beyin Hasarı)
• 1962’de Kirk…….Learning Disability
(Öğrenme Bozukluğu)
•
•
•
•
•
•
Yapısaldır,
Beynin işleyiş bozukluğundan kaynaklanır.
Ömür boyu sürer.
Sosyal etkileşim sorunları da eşlik eder.
Zekada sorun yoktur,
Okumada, yazmada ve aritmetikte sorun
vardır.
• Farklı düşünme yolları vardır.
• Özgüvenleri düşüktür.
• Dahi yönlerini fark etmezler.
Mental Retardasyon-Zeka Geriliği
Sağ ve Sol Beyinde yapısal bozukluklar vardır.
Sağ ve sol beyin kapasitesi azdır.
Corpus Kallosum incedir ya da yoktur.
SOL
BEYİN
CORPUS
KALLOSUM
SAĞ
BEYİN
Öğrenme Güçlüğü Olan Bireylerin Zihin
Yapısı
SOL
BEYİN
CORPUS
KALLOSUM
SAĞ
BEYİN
DSM-V
A.
Gerekli girişimlerde bulunulmuş olmasına karşın, en az altı
aydır süren, aşağıdaki belirtilerden en az birinin varlığı ile
belirli, öğrenme ve okul becerilerini kullanma güçlükleri
1.Sözcük okumanın yanlış, yavaş ya da çok çaba gerektiriyor
olması
2.Okunanın anlamını anlama güçlüğü
3. Harf harf söyleme yazma güçlükleri
4. Yazılı anlatım güçlükleri
5. Sayı algısı, sayı gerçekleri ya da hesaplama güçlükleri
6. Sayısal akıl yürütme güçlükleri
B. Okul becerilerinin etkilendiğinin, geçerli başarı ölçümleri ile
ölçülmüş olması ve işlevselliğinin bozulmuş olması gerekir. 17 yaş
üstünde, öyküsünde başarısızlığının belgelenmiş olması gerekir.
C. Okul yıllarında başlar ama etkilenen okul
becerileri tam olarak kendini göstermeyebilir
(zamanla sınırlı sınavlar, az zamanda uzun
karmaşık raporları okuma, okulda aşırı yüklenme
durumlarında ortaya çıkar.
D. Diğer ruhsal bozukluklar, okulda kullanılan dili
tam bilememe ile daha iyi açıklanamaz.
•
•
•
•
Kişinin öyküsü (gelişim, sağlık, aile, eğitim)
Okuldan edinilen bilgiler
Ruhsal eğitsel değerlendirme
Klinik değerlendirme
• Okuma bozukluğu ile giden
• Yazılı anlatım bozukluğpu ile giden
• Sayısal(matematik) bozukluk ile giden
• -Ağır olmayan
• -Orta derecede
• -Ağır
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar
(YGB)
Toplumsal etkileşim ve iletişimde
problemlere neden olan nörobiyolojik bir
bozukluktur.
Tarihçe:
Leo Kanner, 1943
Asperger,
1944
Tanılama, 1980
Sıklık:
Yaklaşık 5/1000
Giderek artan bir hastalık.
Kız/erkek; 1/5
Çekirdek Özellikleri
1. Toplumsal karşılılıkta ve etkileşimde
bozulma
2. Sözel ve sözel olmayan iletişimde
bozulma
3. Sınırlı ilgi alanı ve tekrarlayıcı
davranışlar
Otizm bir spektrum bozukluğudur
Otistik Spekturum Bozukluğu = Yaygın Gelişimsel Bozukluk
BTA-Otism
Asperger
Otistik bozuk
Rett
CDD
80
Otistik Bozukluk Spektrumu
Yüksek Fonk
Orta Fonk
Düşük Fonk
81
GELİŞİMİN HANGİ NOKTASINDA
YOLLAR AYRILIYOR?
Her çocuk gibi bakan, işiten, dokunan otistik
çocuğun bu deneyimlerden aldığı ve anladığı
ne zaman farklılaşıyor?
“Sinyal”
Otistik olan
olmayan
Otistik
Algı farkı;
Nerede?
Ne zaman?
Genetik !!!
%90 nedeni kompleks
kalıtsal nedenler
•
•
•
•
Polijenik kalıtım
%5-9 kromozom bozuk
10 kromozom (2,7,16,17*)
20 ana gen
20 Şubat, 2007 10:12:00
84
Otizmin görüldüğü genetik hastalıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frajil X sendromu (FMR-1)
Tuberokleroz (chr. 16)
Fenilketonüri (otozomal resesif)
Down Sendromu
Williams sendromu
Cornelia de Lange sendromu
Joubert sendromu
Moebius sendromu
Smitt-Lemli-Opitz sendromu
Nörofibromatozis (chr. 17)
Sotos sendromu
Hipomelanozis Ito
Aarskog sendromu
85
Yüze Bakma
• Yeni doğan bir bebek annesinin yüzünün daha
ziyade şekline bakar.
• Belli bir yere bakmaz, rastgele göz gezdirir.
• 4 aylıkken bebeğin annesinin gözlerine ve ağzına
bakıyor olması gerekir (Yüzün “hareket” merkezleri)
• Otistik bebeklerde de gelişim böyle mi?
OTİZMDE yüz ve yüz ifadesi algısı NASILDIR?
•Yüzdeki duyguları tanımada zorluklar yaşarlar.
•Gözlere daha az dikkat ederken, ağza daha çok
odaklanırlar.
• Normalde nötral yüz gösterildiğinde fusiform girus aktivasyonu olurken
otistiklerde aktivasyon olmaz.
Toddler at risk of having autism
Typically-developing toddler
Ne zaman şüphelenilmeli?
12 aylık ama henüz gerçekleşmedi !!!
• isme bakmak
• «uygun» göz teması
• ilgisini çeken şeyleri göstermek ya da işaret etmek
36 aylık ama henüz gerçekleşmedi
• ortaklaşa dikkat
• mahsusçuktan oyun ve taklit
• sözel ve sözel olmayan iletişim
Dikkat!!!
•
•
•
•
12.ay: dıgıldama yok
16.ay: tek kelime yok
24.ay: 2 kelimelik tamlama yok
sosyal ve dil becerilerinin herhangi bir
biçimde durması/gerilemesi
Atipik Gelişim!!!
“Birincil eksiklikler”
ve bunlarla ilişkili
“atipik biyolojik gelişim sırası”
oluyor….
Altta yatan problem aynı;
Dili algılamama
Konuşulana dikkat etmeme
ama;
Her çocukta “eksiklik farklı şekillerde ortaya çıkıyor.…
Otizmde saf bir dil bozukluğu yok…
Dil ve konuşma ile ilgili birincil eksikliklere
eşlik eden;
“Sosyal beceri eksikliği”
“insan sesine önem vermeme”
Birincil eksiklikler
İkincil Eksiklikler
Konuşmama, anlaşılmaz sesler çıkarma
İşlemleme eksikliği
Üçüncül Eksiklikler
İrritabilite, öfke patlaması
(adaptasyon mekanizması sonucu, reaktif etki)
Başka faktörler
Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk
DSM-5
A. O sırada ya da öyküden alınan bilgilere ( ayrıntılamaktan çok örnekleyen) göre,
aşağıdakilerle kendini gösteren, değişik biçimleriyle toplumsal iletişim ve toplumsal
etkileşimde süregiden eksiklikler:
1. Sözgelimi, olağandışı toplumsal yaklaşım ve karşılıklı konuşamamadan, ilgilerini,
duygularını ya da duygulanımı paylaşamamaya, toplumsal etkileşimi başlatamamaya ya da
toplumsal etkileşime girememeye dek değişen aralıkta, toplumsal-duygusal karşılılık
eksikliği.
2. Sözgelimi, sözel ve sözel olmayan tümleşik iletişim yetersizliğinden, göz iletişimi ve
beden dilinde olağandışılıklara ya da el-kol devinimlerini anlama ve kullanma
eksikliklerine, yüz ifadesinin ve sözel olmayan iletişimin hiç olmamasına dek değişen
aralıkta, toplumsal etkileşim için kullanılan sözel olmayan iletişim davranışlarında
eksiklikler.
3. Sözgelimi, değişik toplumsal ortamlara göre davranışlarını ayarlama güçlüklerinden,
imgesel oyunu paylaşma ya da arkadaş edinme güçlüklerine, yaşıtlarına ilgi göstermemeye
dek değişen aralıkta, ilişkiler kurma, ilişkilerini sürdürme ve ilişkileri anlama
eksiklikleri.
Ağırlık düzeyi, toplumsal iletişim bozukluklarına ve kısıtlı, yineleyici davranış
örüntülerine göre değişir
B. O sırada ya da öyküden alınan bilgilere (ayrıntılamaktan çok örnekleyen) göre,
aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gösteren, sınırlı, yineleyici davranış örüntüleri,
ilgiler ya da etkinlikler:
1.
2.
3.
4.
Basmakalıp ya da yineleyici devinsel (motor) eylemler, nesne
kullanımları ya da konuşma (örn. Yalın devinsel basmakalıp davranış
örnekleri, oyuncakları ya da oynar nesneleri sıraya dizme, yankılama
[ekolali], kendine özgü deyişler).
Aynılık konusunda direnme, sıradanlık dışına esneklik gösterememe ya da
törensel sözel ya da sözel olmayan davranışlar (örn. Küçük değişiklikler
karşısında aşırı sıkıntı duyma, geçişlerde güçlükler yaşama, katı düşünce
örüntüleri, törensel selamlama davranışları, her gün aynı yoldan gitmek ve
aynı yemeği yemek isteme).
Yoğunluğu ve odağı olağandışı olan, ileri derecede kısıtlı , değişkenlik
göstermeyen ilgi alanları (örn. alışılmadık nesnelere aşırı bağlanma ya da
bunlarla uğraşıp durma, ileri derecede sınırlı ya da saplantılı ilgi alanları).
Duyusal girdilere karşı çok yüksek ya da düşük düzeyde tepki gösterme
ya da çevrenin duyusal yanlarına olağandışı bir ilgi gösterme (örn.
ağrı/ısıya karşı aldırışsızlık, özgül birtakım seslere ya da dokulara karşı ters
tepki gösterme, nesneleri aşırı koklama ya da nesnelere aşırı dokunma,
ışıklardan ya da devinimlerden görsel büyülenme).
Ağırlık düzeyi, toplumsal iletişim bozukluklarına ve kısıtlı, yineleyici
davranış örüntülerine göre değişir
C. Belirtiler erken gelişim evresinde başlamış olmalıdır
(toplumsal gerekler sınırlı yeterliğin üzerine çıkana dek tam
olarak kendini göstermeyebilir ya da daha sonraki yıllarda,
öğrenilen yöntemlerle maskelenebilir).
D. Belirtiler, toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer
işlevsellik alanlarında klinik açıdan belirgin bir bozulmaya
neden olur.
E. Bu bozukluklar, anlıksal yetiyitimi (anlık gelişimsel
bozukluk) ya da genel gelişimsel gecikme ile daha iyi
açıklanamaz. Anlıksal yetiyitimi ve otizm açılımı kapsamında
bozukluk sıklıkla bir arada ortaya çıkar. Otizm açılımı
kapsamında bozukluk ve anlıksal yetiyitimi eştanısı koymak
için, toplumsak iletişim, genel gelişim düzeyine göre
beklenenin altında olmalıdır.
Tanılama:
Aileler 18. ay civarı bir şeylerin yolunda
gitmediğini fark ediyorlar.
Genelde 2 yaşında yardım aramaya
başlıyorlar.
Klinik muayene
Tarama testleri
Gelişim testleri
İLETİŞİM
•
•
•
•
•
İsmine tepki vermeme
İstediklerini söyleyememe
Konuşma gecikmesi
Komutları yapmama
Bazen duyuyor gibi görünse de
duymuyor gibi davranma
• İşaret etmeme, bay bay yapmama
• Kelimelerinde gerileme
TOPLUMSALLAŞMA:
•
•
•
•
•
•
•
Anlamlı gülmesi yok
Tek başına oynamayı tercih eder
Çok bağımsız
Erken yaptığı şeyler var
Göz teması zayıf
Kendi dünyasında bizi umursamaz
Diğer çocuklarla ilgilenmez
DAVRANIŞLAR:
•
•
•
•
•
•
•
•
Yoğun tutturmalar
Aşrı hareketli/işbirliği kurmaz veya karşıt davranır
Oyuncaklarla oynamayı bilmez
Gittikçe eşyalarla daha çok zaman geçiriyor
Oyuncaklara bağlanır; devamlı yanında taşımak ister
Eşyaları sıralar
Belirli ses ve dokulara aşırı duyarlı
Riskli hareketleri var
İlave Sorunlar
• Hiperaktivite
• Uyku Probemleri
• Anormal duygusal tepkiler
• Kendine zarar verici davranışlar
• Ajitasyon
• Duygudurum değişkenliği
• Depresyon
Tedavi=“yeni yollar inşa etme”
Her çocuk için bireysel farklı bir
yaklaşım…
– Aksaklık nerede?
– Yolu nereye yapalım?
– Hangi malzeme ve yöntemi kullanalım?
Vaka : AO
8 yaş 2 ay erkek çocuk
(ilk başvuru: 2 yaş 11 ay)
Getirilme nedenleri;
Hiç durmuyor
Kural tanımıyor
Hiç kimseyi dinlemiyor
Konuşmuyor (birkaç kelime dışında)
Oyunlarda sıkılıyor, hiçbir şey ilgisini çekmiyor
Diğer çocukları umursamıyor
Bazen bizi duymuyor, sesleniyoruz bakmıyor
Çok sık düşüyor, bu düşüşlerde kafasını sık vuruyor, kaza
geçirmesinden korkuyorlar
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
Sectio ile, 25 gün erken ve 3750 kg doğum
17 günlük iken sarılık geçirmiş ve 1 hafta hastanede yatmış
yaşında yürümüş.
2,5 yaşında 2-3 kelime.
Anne de postpartum depresyon öyküsü var, tedavi olmamış
Daha öncesinde başka bir çocuk psikiyatrisi uzmanı görmüş,
özel eğitime yönlendirmiş.
Aile Öyküsü;
Ailede ruhsal hastalık öyküsü yok.
Değerlendirme;
İlk başvuruda çocukla neredeyse hiç iletişim kurulamadı,
odada sürekli dolandı, koridorda koşturdu, seslenince
nadiren baktı, çok kısa süreli bir ilişki anında masa başında
eline kalem verince daire şeklinde karalama yaptı.
Ancak; koltuk arkasına saklanıp çıkma oyununa katıldı ve çok
eğlendi. Oyunu o yönlendirmek istedi, katılmazsam
sinirlendi. Beni oyun sırasında taklit etti. Kapıyı açmamı
istediğinde parmağı ile işaret etti. Talepleri sırasında göz
teması kurdu.
DEHB düşünüldü.
İlk hekimin eğitim önerisi desteklendi.
Takipte;
3 ay sonra,
Klinik gözlemde, hareketliliği çok az azalmıştı. Bireysel
eğitimde daha uyumlu iken grup aktivitelerine katılımının
olmadığı öğrenildi. İletişi artmıştı, kurallara daha uyumlu
olarak tanımlandı.
6 aylık aralarla takibi devam etti. Kreşe devam etti, öğretmen
geribildirimleri değerlendirildi.
5 yaşında anasınıfına başladı, yaşıtlarından daha hareketli
olduğu ve faliyetlere tam katılmadığı bildirildi. Konuşması
yaşıtlarını yakaladı. Özel eğitime devam etti.
İlkokul 1. sınıfta, derste dolaşması, akran sorunları ve
akademik geriliği olunca stimülan tedavi başlandı.
Şu anda 3. sınıfa gidiyor, ilaç tedavisi devam ediyor, okul
uyumu ve dersleri iyi.
Bender- Gestald Görsel Motor Algı Testi
Öğretmen Geri Bildirimi;
DEHB Değerlendirme Formu