Transcript Diyabetik Ketoasidoz Tedavi

Prof Dr Damla Gökşen Şimşek
Ege ÜTF Pediatrik Endokrinoloji BD

10 yaş kız olgu
Başvurudan 4 gün önce;
solunum sıkıntısı
göğüs ağrısı
Hastaneye başvuru
PNÖMONİ---AB
Solunum sıkıntısı, Kusma
Bilinç bulanıklığı
Ege ÜTF acil servis
Anamnezde; 3-4 aydır Poliüri-polidipsi
Fizik Bakı: % 10 dehidrate, aseton kokusu(+)
Dispne (+)
İdrar keton: (+++)
KŞ: 392 mg/dl
Kan gazı:
pH: 6,8
HCO3: 8,2 mmol/l
Diyabetik Ketoasidoz



Hiperglisemi (>200 mg/dl)
Venöz pH: <7.3 ya da
HCO3:<15 mmol/l
Ketonemi ve ketonüri



Hafif
Venöz Ph:<7.3 veya HCO3<15 mmol/l
Orta
Venöz Ph:<7.2 veya HCO3<10 mmol/l
Şiddetli
Venöz Ph:<7.1 veya HCO3<5 mmol/l

Dehidratasyon

Kussmaul solunum

Bulantı, kusma, karın ağrısı

Bilinç kaybı
İNSULİN EKSİKLİĞİNDE
Serbest yağ asidi
Ketoasidozis
Gliserol
KETONLAR
PROTEİNLER
GLUKOZ
KAS
Glikojen
Hiperglisemi



Pnömoni (DKA)
Sepsis (DKA)
Akut karın (DKA)







Kötü metabolik kotrollü ya da önceden
geçirilmiş DKA atağı olan
Prepubertal ya da adolesan kızlar
Psikiyatrik problemi olanlar( yeme bozukluğu)
Ailesel sorunları olanlar
İnsülin yapmayanlar
Pompa kullananlar
Yeterli tıbbi bakımı alamayanlar
Tanıyı doğrula ve nedeni belirle
 Dehidratasyonun derecesini sapta

uzamış kapiller dolum zamanı

deri turgorunda azalma

hiperpne

hipotansiyon

oligüri
 Bilinç durumunu değerlendir(GKS)

KETOASİDOZ TEDAVİSİ
Amaç :
 İntravaskuler volumu doldurmak
 Sıvı,elektrolit kaybını karşılamak,
 Asidozu düzeltmek
 Kan şekerini düşürmek
 Asidoz tedavisi sonrası izlem ve
tedavi
KETOASİDOZ TEDAVİSİ
Dehidratasyon için
0-1. Saat
10 ml/kg %0.9 NaCl infüzyonu
Ağ: 30 kg, 1 m2
% 10 dehidrate
Rp1) % 09 NaCl
S: 300 cc/1saat

Sıvı replasmanı
idame + açık
3000 cc/m2/gün
Rp 2) %09 NaCl
S: 3000 cc/gün
125 cc/saat
Ağ: 30 kg, 1 m2
% 10 dehidrate
DİKKAT !!
İlk 24 saatte 4 lt/m2 den fazla
sıvı verilmemelidir.
KETOASİDOZDA İNSULİN
TEDAVİSİ
0.1 U/kg/s infüzyon
(5 yaş altına 0.05 U/kg/s)
Kristalize insülin
Ağ: 30 kg, 1 m2
Humulin R veya Actrapid flakon
S: 18 U/6 saat
180 cc %09 NaCl içinde verilecek
30cc/saat
IV bolus insülin KETOASİDOZ
tedavisinde uygulanmaz
İnsülin hızlı verildiğinde kan şekerinin
hızlı düzeltilmesi ile beyne geçen sıvı
artar ve beyin ödemi gelişir.
Kan Şekerinin hızlı
düşürülmesi
Hiperglisemi
Beyinde ozmotik yük
(glikoz ve metabolitleri ve tanımlanmamış maddeler)
Dehidratasyon sırasında beyin hc den sıvı kaybını
önler
DKA tedavisi ile serum ozmalite
Sıvı beyin hücresi içine geçer
Beyin ödemi
Değişiklik ilkeleri
İlk 2 saatte
•Kan şekeri 75 mg/dl den hızlı düşerse
•Kan şekeri 300 mg/dl altına inerse sıvı
½ S. Mix %10 dextroz ile ayarlanır
Değişiklik ilkeleri
Kan şekeri sıvının değişimine rağmen
saatte 75 mg/dl den hızlı düşerse
insülin dozu 0.05 U/kg/sa düşülür
Tedavi başladıktan 3 saat sonra kan
şekerinde düşme olmazsa
insülin dozu 0.05 u/kg/sa arttırılır
KETOASİDOZDA ELEKTROLİT
TEDAVİSİ
Potasyum
Diürez gözlendikten sonra
40 mEq/L 24 saatlik sıvıya eklenir.
(K değeri >6.5 meq'dan eklenmez)
KCL 20 mEq/L
K fosfat 20mEq/L


Eritrosit 2,3 DPG düzeyini artırır ve doku
oksijenlenmesini iyileştirir
Ek anemi, Pnömoni ve gibi hastalıklarda yararlı
olabilir
Kalsiyum ve iyonize kalsiyuma dikkat et
Asidozu düzeltmek için verilen
NaHCO3 kan-beyin bariyerini
geçemez.
NaHCO3 + H2  CO2 ve H20
BİKARBONAT TEDAVİSİ
pH <6,9 ise 2 mEq/kg
2-4 saatte verilir.
Tedavi sırasında dikkat edilmesi
gerekenler
Saatte bir
Tansiyon
Nabız
Bilinç
Kan şekeri
Diürez (bilinç tam kapalı ise sonda )
6 saat ara ile
 Kan gazı,
 Elektrolit kontrolü

Santral sinir sitemine yönelik nedenler
 Beyin Ödemi (% 80-85)
 İntrakraniyal kanama, infarkt

Diğer nedenler :
◦ Hipokalemi / hiperkalemi
◦ Tromboz
◦ Sepsis , diğer enfeksiyonlar
◦ Aspirasyon pnömonisi
◦ Pulmaner ödem , ARDS
POLİÜRİ/POLİDİPSİ
İdrarda keton (+)
İdrarda glikoz (+)
↓
Venöz kan şekeri
(rastlantısal KŞ > 200 mg/dl
8-10 saat açlık KŞ > 126
mg/dl)
↓
Diyabetes mellitus
Pediatrik endokrinoloji
merkezine yakınlık < 3 saat
Pediatrik Endokrinoloji
merkezine SEVK
Pediatrik endokrinoloji
merkezine yakınlık >3 saat
Kusma Ø
PO beslenme (+)
Reguler insülin 0.25 U/kg/doz SC
6 saat ara ile tekrarla
+
beslenme
PO sıvı alımı (3000 cc/m2/gün)
EĞİTİM ve İZLEM için
Pediatrik Endokrinoloji
merkezine SEVK
ÖYKÜ: Poliüri-Polidipsi-karın ağrısı-bilinç bulanıklığı
KLİNİK BULGULAR: Dehidratasyon-Letarji-Solunum
Sıkıntısı
↓
İdrarda keton (+)
İdrarda glikoz (+)
↓
Kan şekeri
(rastlantısal KŞ > 200 mg/dl)
↓
Diyabetes mellitus - KETOASİDOZ
↓
Kusma
+
IV sıvı
10 cc/kg /saat % 09 NaCl ile
yükleme
3000 cc/m2/24 saat % 09 NaCl
Pediatrik
Endokrinoloji merkezi
<3 saat
İNSÜLİN YAPMA
-
Pediatrik
Endokrinoloji merkezi
>3 saat
Regüler insulin
0.25/kg/doz/SC
PO sıvı 3000 ccm2/gün
TEŞEKKÜR
EDERİM

11 yaş 8 ay kız olgu
1 ay önce
çok su içme
çok idrar yapma
gece idrar kaçırma
çok yemek yeme
kilo kaybı


Fizik Muayene: Normal
Laboratuar:
KŞ: 316 mg/dl
Rutin idrar
idrar glikoz: (++)
idrar keton: (++)
Tip 1 DM tanısı ile Ege ÜTF sevk


Öz ve Soy Geçmişte önemli bir özellik Ø
Fizik Bakı:
Ağ: 25 kg
Boy: 133 cm
VKİ: 14,13 kg/m2
Boy SDS: -2,01
VKI SDS: -2,21
Diğer sistem bakıları N




Kan şekeri: 456 mg/dl
pH: 7,34
HCO3: 18 meq
İdrar keton: (+++)
İdrar glikoz (+++)
Tip 1 Diyabetes Mellitus

1 U/kg/gün 4 dozda SC kristalize insülin
Başvurunun 1. günü DM eğitimi
Hastanede kalış süresi 7 gün

Enjektör eğitimi tamamlandıktan sonra
insülin anologları
Çok Kısa Etkili İnsulin
Anologları
ETKİ
Lispro
(Humolog)
Aspart
(Nova Rapid)
Glulisine
(Apidra)
Başlama
zamanı
5-15 dk
5-15 dk
5-15 dk
En yoğun
etki
30 dk-1,5 saat
30 dk-1,5
saat
30 dk-1,5
saat
Etki süresi
4-6 saat
4-6 saat
4-6 saat
Uygulama
zamanı
Yemek
başlangıcı
Yemek
başlangıcı
Yemek
başlangıcı
Uzun Etkili İnsulin Anologları
(Bazal İnsulin)
ETKİ
Glargine-Detemir
(LANTUS)-(Levemir)
Başlama zamanı
1,5-2 saat
En yoğun etki
YOK
Etki süresi
24 saat
Uygulama zamanı
Günde 1 kez
sabah
öğle
Bazal insülin
akşam