Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Veskon 2014 2

 Metabolik olarak sağlıklı fakat obez /hem obez hem de metabolik olarak sağlıksız  Obezite paradoksu  Obezite ilişkili sağlık sorunları  Yeme bağımlılığı  Yeme bozukluğu Veskon 2014 3

 Abdominal obezite   >88 cm bayan >102 cm erkek  ve MetS kriterlerinden en az ikisini karşılaması  Abdominal obezite   >88 cm bayan >102 cm erkek  ve MetS kriterlerinden 1 ya da hiçbirini karşılaması Veskon 2014 4

Obezite kardiyovasküler hastalık gelişimi için risk Fakat Obezitenin bazı hastalarda MI ve KKY gibi akut kardiyak dekompansasyondan sonra yaşamsal bir yararı var Koroner bypass cerrahisi sonrası gidişat daha iyi Veskon 2014 5

 Nörobiyolojik ve davranış olarak madde bağımlılığı ile benzer özelliklerde,  Tolerans  Yoksunluk  Kontrol kaybı  Bırakma ve azaltma isteği ya da tekrarlayan başarısızlıklar  Büyük zaman harcama  Yale Food Addiction Scale  DSM V madde bağımlılığı kriterleri Veskon 2014 6

 Antropometrik ölçümler  Metabolik tablo  Hormonal tablo  Kan basıncı ölçümü  Semptom sorgulama  Risk belirleme  Eşlik eden sağlık sorunu Veskon 2014 7

 VKI     >30 kg/m2 >27 kg/m2 + 2 risk faktörü <18.5 kg/m2 18.5-25 kg/m2 + tıbbi ve aile hikayesi  VKI <30 kg/m2 ise   Bel çevresi: erkek ve kadın (94 cm/ 80 cm ve ya 102 cm /88 cm) Bel kalça oranı: erkek ve kadın (0,95 / 0,8 ) Veskon 2014 8

 Lipid profili  Glikoz ve insülin  Ürik asit  ALT/AST  Cr  Anemi paneli (CBC ve TS)  Vitaminler: Vitamin B12 ve vitamin D (25-OH)  TSH  Kortizol, PRL  Spot idrar Alb/Cr (HT, Prediabet ya da MetS) Veskon 2014 9



Birincil kural: koruma

 Sağlıklı beslenmeyi teşvik 

Davranış değişikliği

  Diyet Egzersiz 

İlaç tedavisi

Veskon 2014 10

  Yapılandırılmış Görüşme       Kilo verme ile ilgili tartışma Empati kurma Yargılamama Eleştirmeme Başarıyı etkileyen problemleri belirlemede ve çözmede yardımcı olma Kilo vermenin faydaları   % 5-% 10 kilo Kan şekeri, lipitler, kan basıncı ve hareket kolaylığı  Sağlıklı olma Motivasyonel görüşme Veskon 2014 11

 5-Ö  Öğren: ilk basamak  Kilo hakkında konuşmaya hazır olup olmayı sorulmalı     Öner: açık, güçlü, bireysel ve açık sözlü bir şekilde sağlıklı bir kiloya sahip olmanın önemi hakkında tavsiyede bulunma Ölç: hastanın kilo kontrolü üzerinde göstereceği işler için hazırlığını ölç Önderlik et: kilo verme yönetimi için stratejileri sağla Organize et: izlem oluştur, randevu ver ya da refere et. Veskon 2014 12

 Davranış değişikliği oluşturma  Kişinin arzu ettiği hedef ile davranışları arasındaki farklılıkları tanımlama  Direnç ve ikilemleri açığa çıkarma  Süreçte direktif değil reflektif olma  Birey merkezli Veskon 2014 13

Sona Erdirme Devam ettirme Tekrarlama Eylem Düşünme Evresi Geçici Çıkış Hazırlık Evresi

Veskon 2014

Düşünmeme Evresi

14



Bilişsel Süreç

    Farkındalık, bilinçlenme Duygusal Uyarılma Sosyal özgürlükler ve çevresel fırsatlar Kendini yeniden değerlendirme Veskon 2014 15



Davranışsal Süreç

     Uyarıların Kontrolü Destekleyici ilişkiler Yerine Koyma Güçlendirme/ödüllendirme Kendisi ile anlaşma Veskon 2014 16

 Kilo vermek şu anda sizin için ne kadar önemli?

 0……………………………………………………10 Hiç önemlin değil …. …. … son derece önemli  Eğer kilo verme karar verirseniz, bunu yapabileceğinize ne kadar eminsiniz?

 0……………………………………………………10 Hiç emin değilim … ......son derece eminim Veskon 2014 17



Her iki soru da 1-4 arası ise:

        Hastanız halen düşünmeme evresinde Deneyimlerini doğrula Tıbbi yararları ver Kararındaki kontrol noktalarını kabul et Hastanın kilo verme hakkında düşüncelerini açığa çıkar Değişim oluşturmak için muhtemel baskı duygularını kabul et Şu an değişim için hazır olmadığını ve sadece kendi kararı olduğunu doğrula Şu an hazır olmadığını, fakat ilerde farklı bir düşüneceğini ve farklı hissedeceğini ifade et, yardıma her zaman hazır olduğunu belirt Veskon 2014 18



Her ikisi de 5-7 arası ise

      Düşünme evresinde Devam eden ikilemleri mevcut Hastanın deneyimini doğrulayın Tekrar değişim kararının tamamen kendisine ait olduğunu ifade edin Davranış değişikliğinin artı ve eksilerini açığa çıkarın Değişim için aksiyon evresine fırsatı bırakın Veskon 2014 19



Her iki soruda 8-10 arası ise

      Hazırlık evresinde Değişim için alınan kararı destekleyin ve övün Engeller ile ilgili olarak problemleri aydınlatın ve yardımcı olun Küçük adımlarla başlamayı cesaretlendirin Sosyal desteği Bağlılık ve devamlılık için takip oluşturun Veskon 2014 20

 Gece yeme alışkanlıklarının bırakılması  Öğün atlamama  Kahvaltısız gün olmamalı  Kahvaltı en güçlü öğün olmalı  En zayıf öğün akşam yemeği olmalı  Yavaş yavaş yeme  Küçük tabak kullanma ya da miktarı azaltma Veskon 2014 21

       Kişiye uygun ve özel diyet hazırlamak  Ağız tadına uygun, sosyoekonomik seviyesine uygun Besin kaynaklarının çeşitliliği arttırmak Esnek program hazırlamak Yapabileceği en kolay ve en uygun değişiklikten başlamak Belirli bir yerde oturarak yemek yemek TV önünde yemek yeme alışkanlığını bırakma Yemek biter bitmez yemek masası/sofrasından kalkmak Veskon 2014 22

 Yeme isteği duyduğunda su içmesi önerilebilir  Geçmiyorsa kalorisi düşük sebze yada meyve önerilebilir  Yemek sırasında ve sonrasında bol su içme önerilebilir.

 Satın alırken meyvelerin küçüklerini seç  Yediğini bir adetle sınırla  Asansör yerine merdiven, ya da araba yerine yürüme önerilmeli  Aç iken alış-veriş yapmama Veskon 2014 23

 Yapılması ve yapılmaması gerekenleri tartışın  Ödev verin!

 Kendi kendine izlem yapmayı öğretin  Her görüşmede bir öncekileri gözden geçirin  Başarılı olanları destekleyin, başarısız kalanları tekrar detaylandırın  Pekiştirme yapın  Sosyal desteği tartışın Veskon 2014 24

      Yerine koyma, Alternatif davranışlar geliştirmesini sağlayın Oburca yemek yememe Parti, gün, toplantı gibi özel bir olaylara katılımı destekleyin, fakat:    Sıklığını Yeme-içme içeriğini Süresini Yemek yemeyi uyaran faktörleri konuşun Uyku düzenini açın Günlük meşguliyetlerini belirleyin Veskon 2014 25

 Günlük aktivite belirlenmeli  İdeal vücut kitlesine göre belirlenmeli  25 kcal/kg-30 kcal/kg  1800-2000 kcal  1400-1600 kcal  < 800 kcal altında verilmemeli Veskon 2014 26

 Tuz  Günlük < 6 mg altında olmalı  Öğün     Günlük en az 3 veya daha fazla (6~8) öğünlük düzenli ve sık aralıklarla uygulanmalıdır  Bu şart değil Periyot İnterval İçerik  Glisemik indeks  Sıvı Veskon 2014 27

 Protein  Günlük enerjinin yaklaşık %15-20’i  Yağ   Günlük enerjinin yaklaşık % 25-30’u Yemeklerde kullanılan yağın 2/3’ü zeytinyağı olmalıdır  Karbonhidrat  Günlük enerjinin yaklaşık % 50-60’ı Veskon 2014 28

• • • Günlük ortalama en az 30 dakika orta şiddette yaklaşık 150-200kkal enerji tüketimi sağlar.

Egzersizin Türü: Yürüyüş, günlük yaşam aktivitelerinde artış, düzenli ve programlı yapılabilen tüm kuvvet ve esneklik egzersizleri Egzersizin Sıklığı: Her gün veya en az 3 gün/ hafta Veskon 2014 29

• • • Egzersizin Süresi: 40-60 dak./günde 1 kez veya 20-30 dak./günde 2 kez Egzersizin Şiddeti: %50-70 arasında hedef kalp atım hızında maksimum oksijen tüketimi olacak şekilde Egzersiz zamanı: aç ya da hafif bir tokluk sonrası, sabah erken vakitler hariç Veskon 2014 30

 Yetişkinlerde d ü zenli fiziksel aktivite,

yağsız v ü cut ağırlığında artış yağlı

dokuda azalmaya neden olur.  Egzersiz programlarının ilk d ö neminde v ü cut ağırlığında fazla bir değişiklik olmamasının nedeni budur. 

Üç

ay gibi bir s ü re sonra yağsız v ü cut ağırlığı sabitleşir ve kilo kaybı hızlanır Veskon 2014 31

Dönem Şiddet Süre (gün) Sıklık (hafta) Başlangıç 2 – 3 hafta Gelişim Hafif-orta Orta 2 – 3 hafta Devamlılık Orta-ağır 20 – 30 dak. 1 – 2 gün 30 – 45 dak.

45 – 60 dak.

2 –3 gün 3 – 5 gün

Veskon 2014 32

 Metformin  Orlistat  Bupropion  Fluoxetin  Topiramate  Akarboz Veskon 2014 33

 Yiyecek alımının azaltılması  Besin emiliminin azaltılması  Termogenezin arttırılması  Yağ metabolizmasının modüle edilmesi  Santral olarak vücut ağırlığının modüle edilmesi  12 yaş altı çocuklarda ilaç tedavisi genellikle düşünülmez. Ancak ileri derecede komorbid bir durum varlığında düşünülebilir Veskon 2014 34

 VKI > 30 kg/m2 veya VKI > 27 kg/m2 + 2 risk faktörü  AKŞ>100 mg/dL ise  75 gr OGTT  BGT (AKŞ<100 ve TKŞ=140-199 mg/dL)  BAG (AKŞ=100-125 ve TKŞ<140 mg/dL)  İnsülin rezistansı (HOMAIR ≥ 2,5) Veskon 2014 35

 Periferik insülin direncini azaltır  Gastrointestinal yan etki  İlk bir hafta sabah-akşam yarım doz  Aç-yemek arası veya tok Veskon 2014 36

 Gastrik ve Pankreatik lipaz inhibasyonu  Alınan yağların hidrolizini ve emilimi engeller  Diyetle alınan trigliseridlerin % 30’a varan oranda sindirimini bloke edip, feçes ile atılımını sağlar  60-120 mg 3x1, aç  GİS yan etkileri  Safra kesesi taşı ve diskinezisi  Vitamin D ile Beta karotenin serum seviyesinde azalma yapabilir Veskon 2014 37

 Santral etkili  Dopamin, NE ve seratonin geri emiliminin inhibe edilmesi  SSS uyarılması, ağız kuruluğu, baş ağrısı  GI yan etkileri  100-300 mg/dl  Migren, epilepsi, KİBAS ve Kafa travma/op  HT takibi  Sigara tedavisi Veskon 2014 38

 SSRI  Yüksek doz, 40-60 mg/gün  Termojenik etki,  Yeme bağımlılığı  Yeme bozuklukları  Uyku problemi  Kombine tedavi  Baş ağrısı, istenmedik rüyalar Veskon 2014 39

 Topiramate / Fentermin  Loskaserin  Bubropion / Naltroxone  Zonizamide / bupropion  Liraglutide  Exenatide Veskon 2014 40

 2012 FDA onayı  Santral etkili  İştah baskılayıcı ve doygunluk hissi  CONQUER çalışması   56 hft lık. 7,5 ve 15 mg lık dozlarda plasebo ya göre ort. 8,1 kg ve 10,2 kg kilo kaybı gözlenmiştir.

Doza bağlı yan etki: kabızlık, ağız kuruluğu, uykusuzluk,  SKB ve DKB anlamlı azalma  AKŞ, A1c ve insülin seviyesinde anlamlı azalma  Lipit profilinde anlamlı iyileşme Veskon 2014 41

 2012 FDA  Sempatomimetik  İştah baskılama  5-HT2c  BLOOM-DM Trial  HbA1c ve AKŞ anlamlı düzelme  KB küçük ama anlamlı düşme  Baş ağrısı ve bulantı Veskon 2014 42

 FDA 1959  Santral etkili  İştah baskılayıcı  NE salımının uyarılması ve NE alımının inhibe edilmesi  SSS uyarılması, taşikardi, kuru ağız, çarpıntı  Kısa dönem kullanım önerilmekte Veskon 2014 43

 Santral etkili  Adrenerjik reseptör uyarılması  SSS uyarılması, ağız kuruluğu, baş ağrısı  75-150 mg Efedrin ve 100-150 mg kafein Veskon 2014 44

 Psikiyatrik ilaçlar      Lityum Anti-epileptikler TCA SSRI Anti-psikotikler  Anti-diyabetikler    Sulfonilüreler İnsülinler Glitazonlar Veskon 2014 45

 Steroitler    OKS CS Progestasyonel steroitler  Anti-histaminikler  Alfa- ve beta-blokerler  Beta-blokerler: glikoz intoleransı riski !

Veskon 2014 46

 Politik destek  İyi bir strateji 

Algoritmik yaklaşım



İyi bir izlem



Motivasyonel görüşme



Hedefe yönelik değerlendirme

 Tıp fakültesi müfredatında obezite başlığı altında derslerin yeterliliği Veskon 2014 47

 Hasta beklentisi  Diyet önerisi, kısa zamanda kilo verme, egzersiz  Zaman kısıtlılığı  Bilgi ve beceri eksikliği  Müfredat: mezuniyet öncesi ve sonrası  Güvensizlik  Hekim beklentisi  Tedavi giderleri Veskon 2014 48

 Altta yatan sekonder bir neden  Tedaviye yanıt alamama ya da tedavide başarısızlık  Kompleks bir hastalık varlığı  VKI>50 kg/m2 Veskon 2014 49

  VKI> 40 ya da 35-40 arası olup eşlik eden diğer bir tıbbi durum 6 aylık diyet + egzersiz + ilaç tedavisinde başarısızlık      18-60 yaş arası bireylerde Obezitenin en az 3 yıldır var olması durumunda Hormonal hastalıkların bulunmaması halinde Alkol ve ilaç bağımlısı olmayanlarda Hastanın uygulanacak yöntemi anlaması ve ameliyattan sonra uyum sağlayabilecek durumda olması durumunda Veskon 2014 50

 Vitamin B12  Vitamin D  TS ya da ferritin  Safra taşı Veskon 2014 51

Veskon 2014 52