Transcript YENİDOĞAN SEPSİSİ Prof. Dr. A. Engin Arısoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

YENİDOĞAN SEPSİSİ
Prof. Dr. A. Engin Arısoy
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı
1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu
6 Kasım 2007, İstanbul
Sağlık
Slayt
Arşivi:
http://hastaneciyiz.blogspot.com
SEPSİS,
Enfeksiyona ait klinik belirtilerin
saptanması
ve
kan kültüründe özgül bir enfeksiyon
etkeninin üretilmesi
olarak tanımlanır.
BAKTERİYEMİ
Enfeksiyon bulguları olmadan
kan kültüründe özgül bir enfeksiyon
etkeninin üretilmesi bakteriyemi adı
verilir.
YENİDOĞAN SEPSİSİ:
* Yaşamın ilk 28 gününde
* Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da fungal
etkenlerin üretildiği
ve
* Enfeksiyona ait klinik bulguların olduğu
durumdur.
* Yenidoğan döneminde bağışıklık sistemi
tam olarak gelişimini tamamlamamıştır.
* Gebelik yaşı küçüldükçe bağışıklık
sistemindeki bu yetersizlik artar.
Yenidoğan sepsisinin görülme oranı
perinatal risk faktörleri
prenatal bakım ve
ekonomik standartlara göre değişir.
Gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı:
1.000 canlı doğumda 1-10
Sepsis görülme sıklığı,
gebelik yaşıyla ters orantılı olarak artar:
Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde
görülme oranı %25-30
Yenidoğan dönemi ölümlerinin %10-%30’u
sepsis nedeni ile olmaktadır.
Yenidoğan sepsisi başlangıç zamanına göre
"erken başlangıçlı sepsis" ve
“geç başlangıçlı sepsis" olmak üzere
iki gruba ayrılır.
Ancak son yıllarda çok düşük doğum
ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım ünitelerinde
kalış sürelerinin uzamasına bağlı olarak
"çok geç başlangıçlı sepsis"
terimi de kullanıma girmiştir.
Erken başlangıçlı sepsis:

Yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkar.

Ölümcül seyreder.

Çok-sistemli tutulum görülür.

Anneden bebeğe dikey geçiş söz
konusudur.

Geç başlangıçlı sepsise göre
ölüme daha yüksek oranda neden olur.
Geç başlangıçlı sepsis:
 Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür,
 Daha yavaş ilerler,
 Çoğunlukla, hastanede yatmakta olan
bebeklerde
 “Hastane enfeksiyonu” etkenlerinin
yatay bulaşı ile gerçekleşir.
Geç yenidoğan sepsisinde ayrıca
fokal enfeksiyonlar sıktır:
menenjit,
pnömoni,
hepatit apse
artrit
Çok geç başlangıçlı sepsis:
• Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar
olan dönemde görülür.
• Genellikle kandida türleri ve koagülaz negatif
stafilokoklarla oluşur.
• İnvasif girişimler (intravasküler kateter,
endotrakeal entübasyon)
İntravenöz lipid solüsyonları hazırlayıcı
etkenlerdir.
Yenidoğan sepsisinde tanı koymak
oldukça güçtür.
Bu nedenle
iyi bir öykü alınarak
risk faktörlerinin belirlenmesinin,
fizik muayene ve
laboratuvar incelemelerinin
tanıya yaklaşımda önemi büyüktür.
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
Anneye ait:
• Annede fokal enfeksiyon: Üriner, vajinal, servikal
• Annede ateş ve korioamniyonit:
(annede taşikardi,uterus hassasiyeti,lökositoz,
pürülan veya kötü kokulu amniotik sıvı)
• Erken membran rüptürü (EMR)
Bebekte enfeksiyon riski EMR’de %1
korioamnionitte %10
•
•
Annenin alkol, eroin kullanması
Annenin sigara içmesi
Erken membran rüptürü:
Amniyotik suyun doğum eylemi başlamadan
önce gelmesidir.
Uzamış erken membran rüptürü
ise amniyotik suyun gelmesi ile doğumun
gerçekleşmesi arasındaki sürenin
18 saatten uzun olmasıdır.
Membranların rüptürü 18 saatten kısa
sürede bile olsa, yine de, EMR etiyolojik
açıdan perinatal enfeksiyonlarla ilişkili olduğu
için önemlidir.
EMR’li annelerde yenidoğan
değerlendirilmesi
Puanlama
0
Gebelik haftası
 37
Annede koryoamniyonit
veya bebek mide asp.
lökosit
yok
Apgar (5.dk)
>8
•
•
1
34-37
2
 34
var
5-7
<5
Poş açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha
eklenir.
Toplam puan  3 ise erken sepsis tedavisi başlanır.
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
-
Bebeğe ait:
Prematürelik
Düşük doğum ağırlığı
Çoğul gebelik
Erkek cinsiyeti
Perinatal asfiksi
İnvasif girişimler (kateterizasyon,entübasyon)
İntravenöz lipid solüsyonlarının verilmesi
Konjenital metabolik hastalıklar (galaktozemi)
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
• Antibiyotik kullanımı ile ilgili:
Gereksiz kullanım
Uzun süreli kullanım
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Yakın çevrede infeksiyon varlığı
• ANNE SÜTÜ dışında beslenme
ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hücre (makrofaj,lenfositler)
İmmünglobulinler (antikorlar)
Bifidus faktörü
Lizozim
Laktoferrin
Kompleman
Müsin
Oligosakkaritler
Sitokinler
ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON
Ayrıca kolostrumda:
Bakteriyel aglütininler (kümeleştiriciler)
ve demir-bağlayıcı proteinler gibi birçok
önemli biyolojik faktörler,
gram negatif enterik basillere karşı
bebekte gastrointestinal koruyucu etki
sağlar.
Bebeklerde beslenme biçimine göre ishal riski
Filipinler; 0-2 aylık bebekler
Sadece Anne
Sütü
Anne sütü ve
besin değeri
olmayan sıvılar
Anne sütü ve
besleyici ek
besinler
Anne sütü
almamış
11
Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:
• Personel eksikliği
• Hastane personelinin hijyen eksikliği
– özellikle el yıkama-
• Yenidoğan sepsisinden sorumlu bakteriler
ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye,
hatta aynı hastanede bile zamanla değişiklik
gösterebilir.
• Günümüzde
B grubu streptokok ve
E.coli
erken başlangıçlı sepsisin
%60-%80’inden sorumludur.
Geç başlangıçlı sepsise neden olan
diğer mikroorganizmalar genellikle
S. aureus
koagülaz negatif stafilokoklar
viridan streptokok ve
kandida
• Son yıllarda gelişen teknoloji,
giderek daha küçük bebeklerin
yaşaması ve bunların yoğun bakım
ünitelerinde daha uzun kalması geç
başlangıçlı yenidoğan sepsislerinin
etkenlerini değiştirmiştir.
• Hangi mikroorganizmaların daha çok
görüldüğünü bilmek başlanacak
ampirik tedavi açısından önemlidir.
Klinik bulgular
Yenidoğan sepsisinin klinik belirti ve
bulguları özgül değildir.
Bu nedenle,yenidoğan sepsisi kolaylıkla
gözden kaçabilir.
• Bazen, tutulan sistemlere göre klinik bulgu
verebilir.
Yenidoğan sepsisinde,
Klinik bulgular ortaya çıktığında,
sistemlerin tutulumu çok az olabilir
ya da hızla
septik şok,çoklu organ yetmezliği
gelişip ölümle sonuçlanabilir.
Çoklu organ yetmezliği:
böbrekte kanama, nekroz
böbrek üstü bezinde kanama, nekroz
hepatik nekroz, kanama
intraventriküler kanama
intravasküler koagülasyon bozuklukları, YDP
Yenidoğan sepsisinde genel bulgular:
*
*
*
*
*
*
İyi görünmeyen bebek
Hipoaktivite
Beslenme güçlüğü
Isı düzensizliği (hipo veya hipertermi)
Dolaşım bozukluğu
Ödem
Solunum sistemi:
*
*
*
*
*
Apne
Takipne
İnleme
Siyanoz
Çekilmeler
Kardiovasküler sistem:
*
*
*
*
Taşikardi veya bradikardi
Hipotansiyon,
Periferik dolaşım bozukluğu.
Kapiller dolma zamanında uzama
(3 sn üzeri)
Gastrointestinal sistem:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Beslenme intoleransı
Emmede zayıflık
Gastrik rezidü
Distansiyon
Kusma
İshal
Hepatomegali
Nekrotizan enterokolit
Gastrointestinal sistem kanamaları
Hematolojik sistem:
*
*
*
*
*
Solukluk
Sarılık
Peteşi
Purpura
Kanama
Deri bulguları:
*
*
*
*
Püstül,
Apse,
Omfalit,
Sklerema,
Santral sinir sistemi:
*
*
*
*
*
*
*
Uykuya eğilim
Huzursuzluk
Tremor
Konvülsiyon
Hipotoni
Hiporefleksi
Fontanel bombeliği
Laboratuvar bulguları:
Kültürler:
• KAN
• BOS
• İDRAR
KÜLTÜRLERİ
Sepsis tanısında altın standart
kan kültüründe
mikroorganizmanın üretilmesidir.
Sepsiste kan kültüründe bazı nedenlerle
enfeksiyon etkeni üretilemeyebilir:
– antibiyotik kullanımı,
– kan örneğinin veya içerdiği bakteri
sayısının az olması
- pnömoni, pyelonefrit gibi fokal
enfeksiyonlarda kan kültüründe üreme
olmayabilir.
Ancak en iyi şartlarda bile kan kültüründe
üreme şansı en fazla %60-%80’dir.
BOS kültürü:
Yenidoğan sepsislerinin % 25-%30'unda
menenjit eşlik ettiğinden,
lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS
örneğinde hücre sayımı, Gram ve Wright
boyama yapılıp, kültür alınmalıdır.
İdrar kültürü:
İlk 72 saatte, altta yatan bir yapısal
anomali yoksa idrar kültüründe pozitiflik
oranı çok düşüktür.
Bu dönemde ürogenital sistem anomalileri
dışında idrar kültürü önerilmemektedir.
İdrar kültürü özellikle geç sepsiste önemlidir.
İdrar kültürü, geç sepsiste sonda veya
suprapubik ponksiyonla alınmalıdır.
Mide ve trakeal aspirasyon kültürleri:
Tanıda yardımcı bir yöntem olarak kabul
edilmektedir.
Ancak kültürlerin kolonizasyon veya
hastalık etkeni olarak değerlendirilmesi
güçtür.
Yüzeyel kültürlerin
(boğaz, burun, dış kulak yolu, deri)
tanıda hiçbir yararı yoktur.
Hematolojik incelemeler:
Yardımcı tanı yöntemleridir.
• Tam kan sayımı
(hemoglobin, beyaz küre ve
trombosit sayısı, periferik yayma)
Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da
>20 000/mm3),
Trombosit sayısı (<100.000/mm3),
Genç/total lökosit sayısı (>0,2)
•
C-reaktif protein (CRP)
>0,8-1 mg/dl olması
pozitif kabul edilir.
Tüm bu tanı yöntemlerine rağmen
yenidoğan bir bebekte sepsis tanısını
koymak oldukça güçtür.
Bu nedenle, çeşitli klinik ve laboratuvar
sepsis puanlama sistemleri ve tarama
testleri geliştirilmiştir.
Risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde,
bu testlerden iki ya da daha fazlasının
pozitif olması
kan ve/veya BOSkültürü sonuçları elde
edilene dek sepsis tanısını düşündürür ve
ampirik tedavinin başlaması için yeterlidir.
Töllner Sepsis Skorlama Sistemi
Puan
Deri renginde değişiklik
Periferik dolanım boz.
Hipotoni
Bradikardi
Apne
Respiratuvar distres
Hepatomegali
GiS bulgusu
Lökosit sayısı
Sola kayma
Trombositopeni
Metabolik asidoz (pH)
0
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Normal
Yok
Yok
Normal
1
Orta
Var
Var
Var
>4 cm
Var
>7.2
2
Orta
Bozuk
Belirgin
3
Belirgin*
Belirgin
Lökositoz
Orta
Var
<7.2
Lökopeni
Belirgin
* 4 puan verilir.
Toplam puan
5-10 Sepsis olasılığı
>10 Sepsis
* Öykü, klinik bulgular ve diğer laboratuvar
bulgularla sepsis tanısı düşünülmüş,
ama kültürde üreme saptanmayan olgulara
KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ
denir.
* Kan ve/veya BOS kültüründe üreme olursa
KANITLANMIŞ SEPSİS’tir.
TEDAVİ:
Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten
şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik
ve laboratuvar skorlama pozitifse,
kültürler alındıktan sonra hemen
antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Antibiyotik tedavisi:
Ampirik antibiyotik tedavisi erken ve geç başlangıçlı
sepsisler için farklı planlanmalıdır.
Erken başlangıçlı sepsislerde
E.Coli
B grubu streptokoklar (GBS)
gram negatif enterik bakteriler ve
Listeria monositogenez
önde olmak üzere toplum (anne) kaynaklı bakteriler;
Geç başlangıçlı sepsislerde bebek hastanede yatmaktaysa,
ünitede sık görülen çoklu dirençli hastane etkenleri göz
önüne alınmalıdır.
Bu öngörü ışığında antibiyotik tedavisi
şu şekilde yapılır:
A) Ampirik tedavi:
• Erken sepsiste:
AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G)
+
AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM
Geç başlangıçlı sepsiste:
Toplumda edinilmiş (evden gelen)
enfeksiyonda
AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G)
+
AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM
Geç başlangıçlı sepsiste:
Hastanede edinilmiş enfeksiyonda
(her birimin etken florası ve direnç
özellikleri göz önüne alınarak)
Glikopeptit (vankomisin ya da teikoplanin)
+
aminogliklozit ya da seftazidim
B) Antibiyogram sonucuna göre
Kültür ve antibiyogram sonuçları
alındığında en kısa zamanda uygun
antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
Tedavi parenteraldir,
süresi: 10-14 gündür.
Menenjiti saptanan hastalarda
en az 14 gün,
gram negatif mikroorganizmalarla
gelişen menenjitlerde ise
en az 21 gün
tedaviye devam edilir.
Kültürlerinde üreme olmayan
hastalarda
1.
Bebeğin genel durumu iyi ve belirtilerin
sepsise bağlı olma ihtimali az ise,
üç günlük sürenin sonunda tedavi kesilebilir.
2. Klinik durumu antibiyotik tedavisi ile düzelmiş
olan hastalarda semptomları açıklayacak sepsis
dışı başka bir tanı konmamış ise tedaviye
7-10 gün devam edilir.
Direnç gelişimi göz önüne alınarak,
ampirik antibiyotik seçiminde mümkün
olduğunca
üçüncü kuşak sefalosporinler
(sefotaksim)
karbapenem,
glikopeptit (vankomisin – teikoplanin)
ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.
Destekleyici tedavi:
- Sıvı-elektrolit dengesinin düzenli kontrolü
- Kan basıncı ve periferik dolaşımın düzenlenmesi
ve kontrolü
- İntravenöz immünglobülin: Prematürelerde
antibiyotik tedavisi ve destek tedavisine ek
olarak 0,5 gr/kg kullanılabilir.
- Yaygın damariçi pıhtılaşma varsa,
taze donmuş plazma kullanılabilir.
- Sitokinler: Nötropenik sepsislerde G-CSF
verilebilir.
KORUNMA
Prenatal:
* Annenin gebelik izlemlerinin yapılması
* GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi
* Bağırsak, üriner ve servikal
enfeksiyonların tedavisi,
* Anneye aşı yapılması
* Anneye prenatal anne sütü eğitiminin
verilmesi
KORUNMA
Natal:
* Doğumun steril koşullarda yaptırılması
* Sık tuşe yapılmaması,
* İV antibiyotik profilaksisinin yapılması
-EMR ve GBS taşıyıcı annelerde
* Bebeğin uygun ortamda tutulması,
* Anne sütü başlanması.
KORUNMA
Postnatal hastanede yatan bebek için:
* Anne sütünün devamının sağlanması
* Bebeğin temizliği
* Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını
sağlaması
* Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz olması,
* Kateter bakımına çok önem verilmesi,
* Kateterlerin 24-48 saatten fazla tutulmaması,
* Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması
* Enfekte hastaların izolasyonu
ENFEKSİYONDAN KORUNMADA,
EN ETKİLİ
EN UCUZ
EN KOLAY
YÖNTEM
EL YIKAMADIR.
Sabrınız için teşekkürler…
Sağlık
Slayt
Arşivi:
http://hastaneciyiz.blogspot.com