PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

download report

Transcript PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

PARANEOPLASTİK
SENDROMLAR
RTM

Malignitelerle ilişkili olarak ortaya çıkan
çeşitli kas iskelet sendromları vardır.

Bugüne dek araştırılmış neoplazi ile
romatolojik sendrom birlikteliği başlıca
4 ana başlık altında toplanabilir.
2
1- Romatolojik sendromlar ve malignite
arasındaki direkt birliktelik:
Malign hastalık, burada ilgili yapıları
doğrudan etkileyerek kas-iskelet sistemi
belirtilerine neden olur.
3
2-Romatolojik sendromlar ve malignite
arasındaki indirek birliktelik:
*Malign hastalığın uzak etkilerine bağlı olarak
bazı kas-iskelet sistemi belirtileri ortaya çıkar.
*Tümör tarafından oluşturulan hormon-enzim
yapısındaki maddeler ve immünglobulin gibi bazı
humoral faktörlerle geliştiği kabul edilen bu lokomotor
sendromlar paraneoplastik sendromlar başlığı
altında toplanırlar.
*Malignitenin tedavisi ile bu belirtilerde dramatik
bir iyileşme gözlenir.
4
3- Önceden var olan bir kollajen doku
hastalığında malignite gelişme
olasılığı:
Örneğin Sjögren Sendromunda
lenfoma gelişmesinde görüldüğü gibi
kontrol gurubuna göre anlamlı derecede
daha sıktır.
5
4- Romatolojik hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaçlara bağlı gelişen
malignite:
Tedavide kullanılan bağışıklık sistemini
baskılayan ilaçların etkisiyle gittikçe artan
sıklıkta tanımlanmaktadır.
6
1-Malignite ve Kas-iskelet
sendromları arasındaki direkt
birliktelik:

Malignite:
Primer olarak kas-iskelet sistemi kaynaklı
olabilir,
 Eklem ve komşu yapılarda romatolojik
yakınma ve belirtilere neden olabilir,
 Kas-iskelet sistemine oluşturduğu metastazlar
ile romatolojik bir tablonun ortaya çıkmasına
neden olabilir.

7

Primer olarak kas-iskelet sistemi
kaynaklı :
a) Sinovyumun primer neoplazik tutuluşu
*Pigmentli villonodüler sinovit
b) Sinovyumun sistemik tümör tarafından
infiltrasyonu
*Lösemi
*Lenfoma
8

Eklem ve komşu yapılarda romatolojik
yakınma ve belirtilere neden olan:
a) Primer lenfoma
b) Osteojenik sarkom
c) Kondrosarkom
d) Dev hücreli tümör
9

Kas-iskelet sistemine oluşturduğu
metastazlar ile romatolojik tabloya
neden olan :
a) Kemik
b) Sinovyum
c) Kas
10
Pigmentli villonodüler sinovit






Sinovyum’un genellikle benign ve inflamatuar bir
hastalığıdır.
Eklemin tüm yönlerinde sinovyal zarı etkileyerek
sinovyal kalınlaşma oluşturur.
Lokal olarak agresif olabilir ve kemik, eklem
kapsülü, tendonlar ve yumuşak dokular içine
yayılabilir.
Metastaz yapmaz.
İzole şekilde bursalarda da ortaya çıkabilir.
En fazla 20-30 yaşlar arası genç erişkinleri tutar
ve cinsiyet ayrımı gözetmez.
11
Çeşitli maligniteler, metastaz yaparak kasiskelet sistemi bulguları verebilmektedir.
 Eklemler veya eklem çevresinde ağrısı
olan hastalarda metastatik bir patoloji de
düşünülmelidir.
 Kemik metastazları özellikle uzun
kemiklerde ve omurgada gözlenir.
 En sık metastaz meme ve akciğer
kanserinden kaynaklanmaktadır.

12
13
Karser metastazı sonucu gelişen artrit,
sinovyum ve eklem çevresi kemiğin
tutulmasına bağlı gelişen reaktif sinovit
sonucudur.
 Sıklıkla monoartrit şeklinde olup diz ve
kalça en çok etkilenir.
 Nadiren de olsa el-ayak bileği ve küçük
eklem tutuluşları da olabilir.
 Poliartrit şeklinde tutulum genelde
asimetriktir ve gerçek bir romatolojik
patoloji ile karışabilir.

14
Omuz bölgesi metastazı omuz eklem
artraljisi veya rotator cuff yırtığını
anımsatabilir ve sıklıkla meme ve akciğer
kanserlerinden kaynaklanır.
 Sık olmasa da küçük kemik metastazları
altta yatan bronş kanseri habercisi
olabilir.

15
Metastatik karsinomatöz artrit tanısı:







Halsizlik, kilo kaybı,
İnatçı ve uzamış bir klinik seyir,
Tedaviye yanıt alınamaması,
Sinovyal sıvı analizinde kristal ve enfeksiyon
etkeninin olmayışı,
Genellikle hemorajik olan sinovyal sıvının
boşaltmayı takiben hızla yeniden toplanması,
Radyografide kemik harabiyetini gösteren
değişiklikler,
Hastada daha öncesine ait malignite öyküsü
tanı için anlamlı ipuçlarıdır.
16







Lösemiler
Simetrik veya gezici artrit - artralji, kemik ağrısı ve
hassasiyeti vardır,
Kemik ağrısı ve %10 vakada omurga ağrısı
olabilir,
Lösemik sinovyal infiltrasyona bağlı gelişen artritte
eklem ağrısı oldukça yoğundur, şişlik yok veya
azdır,
Ayak bileği ve dizler sıklıkla tutulan eklemlerdir,
Çocuklarda poliartrit löseminin başlangıç belirtisi
olabilir.
RF (+) ve romatoid nodül benzeri nodüller olabilir
Hastaların eklem ve kemik yakınmaları
kemoterapi ile yatışır.
17
Lenfoma
 Gece yoğunlaşan kemik
ağrısı, lenfomalı olgularda
gözlenen en sık kas-iskelet
belirtisidir.
 T-hücreli lenfoma en sık ve
eroziv olmayan eklem
patolojisi oluşturan lenfoma
tipidir.
 Yaygın eritrodermi ile birlikte
ise mycosis fungoides’i akla
getirmelidir.
18
2-Malignite ve Kas-İskelet
sendromları arasındaki indirekt
birliktelik:




Ektopik hormon üretimine bağlı endokrin
Paraneoplastik sendromlar tüm olguların
1/3’ünden sorumludur.
Bağ dokusu, hematolojik ve nöromüsküler
Paraneoplastik Sendromlar ise geri kalanı yapar.
Bu olgularda kanserin başarılı bir şekilde tedavi
edilmesi, kas-iskelet sistemi belirtilerinde anlamlı
bir iyileşme gösterir.
Bu hastalarda eklem şikayetlerinin yeniden
alevlenmesi tümörün nüksetmesinin habercisi
olabilir.
19
Paraneoplastik sendromlar:











Karsinomatöz poliartrit
Hipertrofik osteoartropati
Amiloidozis
Sekonder gut
Vaskülit
Mikst kriyoglobulinemi
Pannikülit
Fasiit
Refleks sempatik distrofi sendromu
Eritromelalji
Atipik polimiyaljia romatika
20









Dijital nekroz
Gode bırakan ödemle birlikte remittent
seronegatif simetrik sinovit (RS3PE)
Multisentrik retikülohistiyositozis
Lupus benzeri sendromlar
Antifosfolipid antikorlar
Osteojenik osteomalazi
Lenfoid granülomatozis
Sarkoidoz
Dermatomiyozit/Polimiyozit
21
Karsinomatöz poliartrit:





Malignite ile ilişkili olarak gelişen artriti
tanımlamak için kullanılan bir terimdir.
Genellikle yaşlı hastalarda gelişir
Şiddetli bir başlangıcı vardır
Malignite teşhisi ile yakın zamanda ortaya
çıkar.
En sık meme, kolon, akciğer ve over
kanserlerinde, aynı zamanda
lenfoproliferatif hastalıklarda rapor
edilmiştir.
22
Karsinomatöz poliartritin özellikleri:





Artritin başlangıcı ve malignite tanısı
arasında yakın zamansal ilişki
Geç yaşta başlangıç
Asimetrik eklem tutuluşu
Şiddetli ve ani başlangıç
El bilekleri ve el’in küçük eklemlerinin
korunurken, alt ekstremite tutulumunun
daha ön planda olması
23






Romatoid nodüllerin yokluğu
RF negatifliği
Ailesel romatizmal hastalık öyküsünün
olmaması
Sinovyal zardaki nonspesifik
histopatolojik görünüm
Periostal reaksiyonun olmaması
Tıbbi tedaviye yanıtsızlık
24
Karsinomatöz poliartritin patogenezi:





Tümör bir bağ dokusu reaksiyonunu provake eden
mediyatörler sentezleyebilir.
Sinovyum ile immünolojik olarak yabancı neoplastik doku
veya ürünleri arasında çapraz reaksiyon verebilen
antijenik determinantlar bulunabilir.
Ortak bir konakçı defekti, neoplazm ve romatolojik
hastalık gelişimiyle ifadesini buluyor olabilir.
Tümöre reaksiyon olarak gelişen konakçı faktörleri,
doğal bariyeri hasara uğratarak bir bağ dokusu patolojisi
gelişimine neden olabilir.
Tümör yerini drene eden hiperplastik lenf bezlerindeki
lenfositlerden kaynaklanan otoimmün bir olay sonucu
gelişebilir.
25

Tümör spesifik antijene karşı antikorlar içerebilen
dolaşan immün kompleksler sorumlu olabilir.

Artritik semptomlar malignitenin başarılı tedavisi ile
genellikle düzelir.

Kanser metastaz yapınca semptomlar alevlenebilir.
26
Jaccoud tipi artropati:



Hızla gelişen, non-eroziv,
deformite oluşturan, fakat
ağrısız bir artropati ile
karakterizedir.
Akciğer kanserinin başlangıç
belirtisi olabilir.
Üst ekstremite ağırlıklı
simetrik eklem tutuluşu
göstermesi ve ağrı, şişlik
olmaması ile karsinoma
poliartritinden kolaylıkla ayırt
edilebilir.
27
Hipertrofik Osteoartropati (HOA):

Uzun kemiklerin kronik
proliferatif periostiti, el ve
ayak parmaklarında
çomaklaşma (clubbing) ve
oligo/poliartiküler sinovit ile
karakterize bir sendromdur.

Çomak parmak genellikle
bulunur, fakat sendromun
değişmez parçası değildir.

Hafif artralji, belirgin poliartrit,
tek veya iki taraflı jinekomasti
bulunabilir.
28
29
30
Eğer benign bir hastalık ile birlikte ise
genellikle sinsi bir başlangıç vardır.
 Malignitelere sekonder ise, akut bir
başlangıç gösterebilir ve şiddetli duyarlılık,
akut gut ve RA’i anımsatabilir.
 Semptomlar hareketle kötüleşebilir.
 Tutulan eklemler genellikle
metakarpofalangeal eklem, el bilekleri ve
dizlerdir.

31
En sık olarak akciğer Ca eşlik eder.
 Göğüs içindeki malignitelerin % 5-10’unda
görülür.
 Diyafragmatik nörilemmoma ve plevral
mezetelyoma’da %50’ye varan sıklık
bildirilmiştir.
 Akciğerin adenokarsinomu ve skuamöz
hücreli karsinomunda sık, küçük hücreli
karsinomunda ise nadir görülmektedir.

32





Patogenezi bilinmemektedir.
Akciğer kanserinde dolaşımda yüksek sevilerde
bulunan vasküler endotelyal büyüme faktörünün
(VEGF) patojenik bir rolü olabileceği
düşünülmektedir.
Tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir.
Tümörün çıkarılması veya kemoterapi sıklıkla
semptomların geriye dönüşü ile sonuçlanır.
Radyoterapi de eklem semptomlarında rahatla
sağlar.
33
Amiloidoz:



Bir veya birden fazla organın ekstrasellüler
matriksinde, insolubl proteinöz bir materyalin
birikimi ile karakterize bir sendromdur.
Hipernefroma ve Hodgkin hastalığı, sekonder
amiloidoz ile en sık komplike olan
malignitelerdir.
Sekonder amiloidoz gastrointestinal
karsinomlar, akciğer ve genitoüriner
malignensiler, non-hodgkin lenfoma ve
malign melanomalarda da tanımlanmıştır.
34
Vaskülit:

Vaskülitin maligniteli hastalarda yaygın değildir,
yalnızca % 8 görülür.

Bu ilişki lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif
hastalıklarda belirgin şekilde daha yüksektir.

Genelde malignitenin tanısından önce ortaya çıkar.

Vaskülit küçük ve kutanöz damarları etkiler.

Bazı hastalarda vaskülit, aylar içinde tanımlanırken,
diğerlerinde vaskülit tanı ve tedavisinden yıllar sonra
kanser ortaya çıkar.

Bu durum kanserin, vaskülitin bir sonucu mu, yoksa
tedavisinin bir sonucu mu olduğu konusu belirsiz
kalmıştır.
35
Vaskülitin etyopatogenezinde suçlanan
mekanizmalar
1-Tümör antijenleri ve bunlara karşı
meydana gelen antikorların reaksiyonu ile
oluşan immün kompleksler,
2-Endotel hücrelerine yönelmiş antikorlar ile
vasküler lezyonların gelişmesi,
3-Kanser hücrelerinin damar duvarını direkt
olarak etkilemesi.
36
Malignite ile birlikte gözlenen
vaskülopatik sendromlar
-Gezici yüzeyel tromboflebit
-Derin ven trombozu
-Non-bakteriyel trombotik endokardit
-Antifosfolipid sendromu
-Kriyoglobulinemi
-Hafif zincir vaskülopatisi
37
-Kutanöz vaskülit
-Sistemik vaskülit
-Atriyal miksoma orijinli embolik olaylar
-Raynaud fenomeni
-Eritema nodozum
-Hiperviskozite sendromları
38

Malignite en sık birliktelik gösteren vaskülitik
belirti kutanöz vaskülit’dir

Patolojik olarak genellikle lökositoklastik
tiptedir.

Multipl Miyelomun da belirtisi olabilir ve sıklıkla
IgA monoklonal gamopati ile birliktedir.

Vazo nervorumların paraneoplastik vasküliti
şiddetli bir mononörit multipleks tablosu ile
malignite tanısından haftalar veya aylar önce
gelişebilir.
39
40
Kriyoglobulinemi:

Düşük ısılarda çöken immünglobulinlerdir.

Hastalar hiperviskozite semptomları veya
vaskülit tablosu ile karşımıza gelebilir.

Klinik olarak: yorgunluk, artralji veya artrit,
kutanöz vaskülit veya purpura, nöropati,
dijital iskemi, iç organ tutulumu (renal veya
pulmoner) bulguları vardır.
41
Kriyoglobulinlerin 3 tipi vardır:
 Tip 1: Lenfoproliferatif bozukluklar ile
ilişkilidir.
 Tip 2: Hepatit C enfeksiyonu, Non-hodgkin
lenfoma, Hepatosellüler karsinom ile
ilişkilidir.
 Tip 3: Bağ dokusu hastalıklarını içeren
(SLE, RA) çeşitli hastalıklarda ve
enfeksiyonlarda görülür.
42
Raynaud fenomeni ve Dijital nekroz:



Raynaud fenomeni purpura,
dolaşım bozukluğu ve nadiren
soğuğa maruz kalmayı izleyen
damar oklüzyonu sonucunda
gelişir.
Plazma hücre diskrazisileri ile
birlikte olabilir.
50 yaşın üzerinde hastalarda
Raynaud fenomeni gelişmesi,
özellikle asimetrik görünümde
veya parmak nekrozları ile birlikte
olması bunun bir paraneoplastik
sendrom olması ihtimalini
yükseltir.
43




Bu özellikler malignite tanısından ortalama 7-9 ay önce
gözlenir.
Çeşitli tümörler ve lenfoproliferatif bozukluklar bu
sendrom ile ilişkilidir.
Gastrointestinal ve pulmoner tümörler ile birliktelik daha
sıktır.
Raynaud fenomeninde parmaklardaki iskemi için öne
sürülen mekanizmalar:
1) Kriyoglobulinemi
2) İmmün komplekslerin oluşturduğu vazospazm
3) Aşırı koagülabilite
4) Nekrotizan vaskülit’dir.
44
Pannikülit:
Ciltte, daha derin dokulara kadar uzanan
şişlik ve sertleşme ile karakterizedir.
 Hastalarda eritema nodozumdakine
benzer şekilde artrit ve cilt altı nodüller
gelişebilir.
 Kan ve dokuda eozinofili sıktır.
 Bazı enfeksiyonlara, vasküler veya
travmatik nedenlere bağlı olarak
gelişebileceği gibi idiyopatik de olabilir.

45
46
Az sayıda hastada bu sendrom altta yatan
malignite ile ilişkilidir.
 Daha çok hematolojik malignitelerde
gelişir.
 Genellikle eş zamanlı olarak veya ilk yıl
içinde tanı konur.
 Daha çok kadınlarda görülür ve genellikle
prednizon tedavisine direnç vardır.
 Bazen fasiitis altta yatan malignite tedavisi
ile geriler.

47
Palmar fasiit:
Parmaklarda progresif bilateral kontraktürler
 Palmar fasiyanın fibrozisi
 İnflamatuar poliartrit ile karakterizedir.


Genellikle over, meme, gastrik ve pankreatik
tümörler gibi altta yatan bir malignite ile
ilişkilidir.
48
Refleks sempatetik distrofi
sendromu (RSDS):
RSDS ve omuz-el sendromu, tutulan
ekstremitede bölgesel ağrı, şişlik,
vazomotor instabilite ve fokal osteoporoz
ile karakterizedir.
 Bu hastalarda inme, miyokard infarktüsü
veya geçirilmiş bir travma öyküsü yoksa ve
tedaviye cevap yetersiz ise altta yatan bir
malignitenin araştırılması gerekir.

49
Akciğer apeksindeki Pancoast tümöründe
veya stellat gangliona veya brakial
pleksusa yayılan diğer malignitelerde
RSDS geliştiği bildirilmiştir.
 Altta yatan maligniteye karşı uygulanan
direkt tedavi, RSDS semptomlarında bir
miktar iyileşme sağlayabilir.

50
51
52
Eritromelalji:



Ekstremitelerde özellikle
ayaklarda, ciddi yanma, eritem ve
sıcaklıkla karakterize bir
durumdur.
Semptomlar sıklıkla yürüme
sırasında veya artmış ısıya maruz
kalma durumunda, ekstremitelerin
belli pozisyonlara getirilmesi ile
alevlenebilir.
Elevasyon veya soğutma ile bir
miktar rahatlama elde edilebilir.
53
Bu bozukluk %60 idiopatik, %40 hastalığa
sekonder gelişir.
 Polisitemia vera, esansiyel trombositozu
içeren miyeloproliferatif bozukluklar yaygın
sekonder nedenlerdir ve eritromelalji
tanısından birkaç yıl öncesinde saptanırlar.
 Altta yatan patofizyoloji bilinmemektedir,
ancak sıklıkla trombositemi ile ilişkilidir.

54
Günlük aspirin tedavisi semptomların
belirgin hafiflemesine yol açar.
 Bu hastaların miyeloproliferatif
hastalıklarla ilişkisi nedeniyle rutin olarak
tam kan sayımı ile izlemleri önerilir.

55
Polimiyaljia Romatika (PMR):

PMR ve malignite arasındaki ilişki tartışmalıdır.

PMR’de gizli bir malignitenin varlığını akla getirebilen
atipik özellikler:

50 yaş altında olmak

Tipik bölgelerin kısıtlı veya asimetrik tutulumu

Sedim’in 40 mm/h’den az 100 mm/hden fazla oluşu

Şiddetli anemi

Proteinüri

Günlük 10 mg prednizona zayıf veya gecikmiş yanıt
*Atipik PMR’li hastalarda en sık böbrek, akciğer,
kolon kanseri ve multipl miyelom bulunur.
56
Gode bırakan ödemle birlikte remittent
seronegatif simetrik sinovit (RS3PE):

RS3PE esas olarak Metakarpofalangeal eklemleri
ve el bileklerini etkileyen, sık rastlanmayan bir
hastalıktır.

Etyoloji ve patogenezi belirsizdir.

Lenfoma, miyelodisplastik sendrom ve birkaç solid
tümör ile ilişkisi rapor edilmiştir.

Altta yatan bir maligniteyi düşündüren özellikleri
ateş, kilo kaybı gibi sistemik durumların varlığı ve
steroidlere cevabın zayıf olmasıdır.
57
Lupus benzeri sendromlar:





Nadiren altta yatan malignite ile ilişkilidir.
Karakteristik olarak malignite daha önce tanımlanır ve
tedavi edildikten sonra SLE ile uyumlu bir sendrom
gelişebilir.
Deformite yapmayan poliartrit, pnömoni, plevral efüzyon,
LE hücresi (+) ve ANA (+)
Tümörü olan ve plevral efüzyon, perikardit ve solunum
zorluğu gelişen hastalarda metastaz ve radyoterapi
komplikasyonu steroide iyi cevap veren lupus benzeri
sendromlar da düşünülmelidir.
Lenfomalar, lenfoblastik lösemi, timoma, testis ve over
tümörleri ve akciğer kanserlerinde böyle bir tablo
gelişebilir.
58
Antifosfolipid antikor (AFA):

Malignitelerin çoğu ile ilişkili bulunmuştur.

Solid tümörü ve lenfoproliferatif bozukluğu
olan hastalarda daha yüksek sıklıkta AFA
varlığı gösterilmiştir.

Malignitenin tedavisi ile hem tromboembolik
olayların azalması, hem de AFA titrelerinin
azalması ve kaybolması paraneoplastik
sendrom özelliklerindendir.
59
İnflamatuar Miyopatiler:
(Dermatomiyozit/Polimiyozit)
Dermatomiyozit’in tipik deri belirtileri
dışında klinik olarak Dermatomiyozit ve
Polimiyozit birbirinin aynıdır.
 İlerleyici ve simetrik kas güçsüzlüğü ile
seyreden inflamatuar bir miyopatidir.

60
Dermatomiyozit’in deri belirtileri:


Dirsekler, PİF ve MKF
eklemlerin dorsalinde,
dizlerde ve ayak
bileklerinde medial
malleol üzerinde lokalize,
deriden hafif kabarık, düz
veya pullu koyu kırmızı
plaklar şeklindeki Gottron
papülleri
Poikiloderma ve/veya
periungual telenjiektaziler
görülür
61
Heliotropik
Cilt döküntüsü
62
İnflamatuar miyopati bazen maligniteden
önce gelişir, bazen de paraneoplastik
sürecin görünümü olarak tek başına ortaya
çıkabilir.
 Dermatomiyozit’li hastalarda malignite
sıklığı % 6-60 iken, Polimiyozit’li
hastalarda % 0-28 arasındadır.
 Dermatomiyozit’de Avrupa’da en sık over,
akciğer, gastrik tümörler, Asya’da ise en
sık nazofaringeal malignitelere rastlanır.

63
İnflamatuar miyopati tanısı konan
hastalarda malignite varlığı araştırılmalıdır.
 Bu malignitelerin, kas hastalığının
tanısından yıllar sonra gelişebileceği
bilinmeli ve malignite açısından sürekli
uyanık olunmalıdır.

64
Lambert Eaton Miyastenik Sendrom:


Lambert-Eaton miyastenik sendrom,
motor ve kolinerjik otonom sinir
terminallerinden azalmış asetilkolin
salınımı ile karakterize nadir görülen
bir sendromdur.
Klinik olarak aşırı yorgunluk, özellikle
alt ekstremitelerde hiporefleksi ve
proksimal kas zayıflığı ile
karakterizedir. Diğer semptomlar,
diplopi, pitozis, dizartri, ortostatik
hipotansiyondur.
65
Lambert-Eaton sendromu olan hastaların
%60’ında küçük hücreli akciğer kanseri
vardır.
 Kas güçsüzlüğünün başlamasını takiben
yaklaşık 1-2 yıl içinde tümör tanısı konur.
 Semptomların ilerlemesi çok daha hızlı
olup, antikolinesteraz ilaçlara miyastania
gravesin aksine yanıt çok zayıftır.
 Asetilkolin salınımını arttıran 4aminopiridin oldukça faydalıdır. Tümörün
yok edilmesi ile de semptomlarda gerileme
görülebilir.

66
3-Önceden var olan bir bağ doku
hastalığında neoplazi gelişme olasılığı:
1980’lerden beri romatizmal hastalıklar ile
özellikle lenfoproliferatif hastalıklar
arasındaki ilişkilerlerden bahsedilmektedir.
 Romatizmal hastalığın tipi ve tutulan organ
sistemleri bu hastalarda beklenen
malignite tipini de belirler.

67
Sistemik Lupus Eritematozis (SLE):
Malignite sıklığı SLE olgularında artmıştır.
 En sık malignite periferik lenf bezlerinde,
daha az sıklıkla da akciğer, barsak, santral
sinir sistemi, karaciğer veya dalakta
gelişen lenfomadır.
 Adenopati, halsizlik, ateş, splenomegali ile
kendini gösteren lenfoma, SLE
alevlenmesini taklit edebilir.
 Kesin tanı steroid tedavisinin maskeleyici
etkisi ile daha da gecikebilir.

68
Sjögren sendromu:




Sjögren sendromu, tükrük ve lakrimal bezlerin
benign lenfositik infiltrasyonu ile karakterizedir.
Sjögren sendromu varlığında lenfoproliferatif
bozukluklar gelişebilir.
Bu hastalarda lenfoma gelişimi sıklıkla hastalığın
6,5 yılından sonra görülür ve risk 44 kat artmıştır.
Lenfoma ile ilişkili özellikler arasında palpabl
purpura, kutanöz ülserasyonlar, kriyoglobulinemi,
düşük C4 seviyeleri, monoklonal gamopatiler,
sitopeni, splenomegali ve adenopati bildirilmiştir.
69
Romatoid Artrit (RA):





Lenfoproliferatif malignite yönünden risk artmıştır,
sitotoksik tedaviden bağımsızdır.
Lenfoma gelişimi hastalığın şiddetinden çok
süresi ile ilgilidir.
RA ile lenfoma arasındaki ortalama süre 17 yıl
olarak bildirilmiştir.
Felty sendromunda non-hodgkin lenfoma riski
artmıştır.
Kolorektal tümör riskinin azalmasının ise
nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların uzun süre
kullanımı ile ilgili olabileceği düşünülmüştür.
70
RA’da şu 3 nokta önemlidir:
1-Uzun süredir RA’li bir hastada hızla
ilerleyen ve tedaviye dirençli bir hastalık
alevlenmesi altta yatan bir maligniteye
bağlı olabilir.
2-RA’lı bir hastada pulmoner nodüller bir
karsinoma işaret edebilir.
3-RA’te paraproteinemi, monoklonal B hücre
proliferasyonuna işaret eder ve oldukça
yüksek bir malign dönüşüm riski taşır.
71
Skleroderma (Progresif sistemik skleroz-PSS)






Hastalar malignite gelişim riski artmıştır.
Akciğer, meme, özofagus ve cilt maligniteleri
gelişebilir.
PSS tanısının geç yaşta olması kanser gelişimi
için önemli bir risk faktörüdür.
Pulmoner fibrozis ortamında gelişen akciğer
kanserlerinin sayısında artış vardır.
Meme kanseri skleroderma başlangıcına yakın
veya eş zamanlı gelişebilir.
Barret metaplazi ve özofagus adenokanseri
yönünden alt özofagus daraltıcı lezyonların ayırıcı
tanısı iyi yapılmalıdır.
72
4-Romatolojik hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaçlara bağlı gelişen malignite:

İmmün sistem modülatörü ilaçların uzun
süreli kullanımları malignite riskini artırır.
73



Bunlar morbidite ve mortaliteyi azaltmak
açısından son derece önemli yararlar
sağlamaktadır.
Romatizmal hastalık tedavisinde alkile edici
ajanlar (siklofosfamid ve klorambusil gibi), pürin
analogları (azatiopürin gibi) ve folik asit
antagonistleri (metotreksat gibi) immünsupresif
ve sitotoksik ilaçlar kullanılmaktadır.
Uzun süreli veya total dozun fazla olduğu alkile
edici ajanlarla yapılan tedavilerde, ilacın
kesilmesinden yıllar sonra bile, hematolojik
malignite gelişim riski artmıştır.
74



RA’lı hastalarda yüksek doz Azathioprine (200
mg/gün üzerinde) kullanımı ile lenfoproliferatif
malignite gelişme riski 2 kat fazladır.
RA’da kullanılan (oral, haftalık düşük doz)
Methotrexate ile non-hodgkin lenfom gelişimi
bildirilmiş ve ilaç kesilince hastalığın gerilediği
gösterilmiştir.
Anti-TNF tedavisini takiben lenfoproliferatif
hastalıkların geliştiği 26 hasta bildirilmiştir ve
bunlardan 2 hastada anti-TNF tedavi kesildikten
sonra lenfoma gerilemiştir.
75