Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi

Doç. Dr. M. Öner Şanlı İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Mesane kanseri - epidemiyoloji

 Türkiye’de en sık görülen ikinci malignite  Erkeklerde tüm yaş grupları içerisinde 3. sırada  Erkeklerde 2009 yılında tanı konulan kanserlerin %21.4’ü.

 Kadınlarda ilk 10 kanser türü arasında değil.

 Tanı anında;  %75 85 yüzeyel (mukoza ve submukoza)  %15 25 invaziv (kas tabakası)  %15 metastatik

Mesane kanseri sıklığı artacak

2009 2023 2050

2009 yılında ilk 10 kanser

Erkek Kadın

Mesane kanserinde evreleme 2009 TNM sınıflaması

      Primer tümör Ta → Non-invazif papiller Tis → İn situ: “basık tümör” T1 → Submukozal bağ dokusu invazyonu (Lamina propria) T2 → Kas tabakası T2a → Yüzeyel kas tabakası (iç yarı) T2b → Derin kas tabakası (dış yarı) T3 → Kas tabakasını aşan infiltrasyon T3a → Mikroskopik olarak T3b → Makroskopik (mesane dışı kitle) T4 → Diğer komşu organlar T4a → Prostat stroması, seminal veziküller, uterus, vajen T4b → Pelvis duvarı, karın duvarı

Mesane kanserinde 2009 TNM sınıflaması II

Lenf bezleri    NX → Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 → Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) tek LN  N2 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) birden fazla  N3 → > Ana ilyak lenf nodlarına metastaz Uzak metastazlar   M0 → Uzak metastaz yok M1 → Uzak metastaz var

İnvazif mesane kanserinde tedavi

İnvazif mesane kanserinde tedavi

             TUR-T ile takip (radikal TUR-T) Parsiyel sistektomi Radikal sistektomi (altın standart) ± adjuvan kemoterapi Neoadjuvan KT + sistektomi Radyoterapi Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi Preoperatif radyoterapi + sistektomi Post-operatif radyoterapi Kemoterapi + radyoterapi Radyoterapi + kemoterapi Konkomitant KT + RT (mesane koruyucu tedavi) Tek ajan kemoterapisi Sistemik kombinasyon kemoterapisi

 

1- TUR-T ile takip (radikal TUR-T)

 Amacı normal mesane ve erektil fonksiyonu ile yaşamın devamı  Mantığı kas TUR-T sonrası ks invaziv tümör saptanan hastaların %10-15’inde patolojik evre p0 bulunmasına dayanır.

Çok dikkatli izlem gerektirir.

Endikasyonu operasyon için ciddi medikal problemleri bulunan, CIS bulunmayan, yüzeyel olma izlemimi veren küçük T2 tümörlerdir.

 5 yıllık sürvi %47-73 arasında değişmektedir.

2- Parsiyel sistektomi

 Amacı normal mesane fonksiyonu ve potens ile yaşam sağlamak         Radikal sistektomiden daha az morbitdir.

Endikasyonları: Soliter (tek) tümör CIS bulunmamalı Mesane tabanında, mesane boynunda ve prostatta tümör bulunmamalı (mesane kubbesi ve posterolateral duvar tümörleri ve divertikül içi tümörler) Mesane dışı ürotelyal kanser öyküsü bulunmamalı T2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım %30-60 Yüksek lokal nüks nedeni ile %38-78’i radikal sistektomiye gider

3- Radikal sistektomi (altın standart)

 Erkek urakal → Mesane, prostat, seminal veziküller, perivezikal yağ dokusu, pelvik periton ve kalıntı  Kadın → Mesane, uretra, vajen ön duvarı, overler ve tüpler, uterus, pelvik periton ve urakal kalıntı  Başlıca endikasyonu T2-T4a, N0 NX, MO mesane tümörüdür.

  Uretrektomi: Erkeklerde prostatik uretra tutulumu olan hastalarda yapılmalı  Kadınlarda mesane boynunu tutan tümörlerde yapılmalıdır Evre pT2 pT3a 5 yıllık sürvi (%) 63-88 50-69 pT2-pT3a (invaziv organa sınırlı hastalık) pT3b 64-83 15-46 pT4 N1 veya N2 18-29 ≈ 30

n= 245

Lenf nodu diseksiyonu 

Sınırlı

→ Yalnız obturator lenf nodları 

Standart

→ Obturator, internal ilyak, eksternal ilyak, presakral (ilyak bifurkasyona kadar, medialde üreter, lateralde genitofemoral sinir) 

Genişletilmiş

→ Aortik bifurkasyona kadar, ana liyak LN, üreterin medialindeki presakral LN.



Süper genişletilmiş

→ İnferior mezenterik artere kadar olan paraaortik, parakaval, interaortakaval LN.

Süper genişletilmiş Genişletilmiş Standart Sınırlı

Lenf nodu diseksiyonu

Leissner ve ark.

J Urol, 2004 Miocinovic ve ark.’ları J Urol 2011 Dorin ve ark.’ları Eur Urol 2011

Standart

21 31 22

Genişletilmiş

19 18 9

Süper genişletilmiş

7 13 7 Çıkarılan LN  16 olması prognozu etkilemekte.

%41 oranında lezyonun karşı taraf lenf nodları (+)  İki taraflı lenfadenektomi yapılmalı.

Aort bifurkasyonuna kadar çıkılmalı T evresi yüksek hastalarda süper genişletilmiş lenfadenektomi düşünülebilir

Ekstranodal yayılım önemli bir prediktif faktör

4-Neoadjuvant kemoterapi

 Amaç: Sağkalımı artırmak (RS ile 5 yıllık %50 sağkalım).

 Temelde sisplatin temelli ajanlar kullanılmakta.

 Neoadjuvan KT konusunda seviye 1a kanıt mevcut.

 3 adet metaanaliz  Kanserden ölüm riskini %10-13 oranında azaltmakta.

 Sağkalımı %5-8 oranında artırmakta.

 T2 T4 hastalıkta endike.

     1989-1995 491 CMV NAKT 485 tedavi yok.

Ort. 8 (5.7 13.9) yıl takip Lokal tedavi: RS, RT, RS+RT

Toplam sağkalım 5 yıl %49 ve %43 10 yıl %36 ve %30 5 yıl %39 ve %34 10 yıl %27 ve %22 Metastazsız sağkalım 5 yıl %47 ve %38 10 yıl %23 ve %33 5 yıl %39 ve %32 10 yıl %27 ve %20 NACT ile; • Ölüm riskinde %16 avantaj • Metastaz ve ölüm riskinde %23 avantaj Lokal nükssüz sağkalım Hastalıksız sağkalım Kemoterapiyle ilişkili mortalite %1

RS

vs.

Toplam sağkalım RT

RT

Toplam sağkalım RS • NACT ile RT’de %20 risk  , RS’de %26 risk azalması (p= 0.02) • RT grubu daha kötü hastalar Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %9 risk  Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %26 risk 

    11 çalışma 3005 hasta Toplam sağkalım (HR= 0.86, p=0.003) 5 yılda %5 avantaj Hastalıksız sağkalım (HR: 0.78, p< 0.0001) 5 yılda %9 avantaj Toplam sağkalım

Tek ajan kemoterapileri etkisiz.

        1994-2008 Kanada, Ontario 2044 RS Toplamda %4 NAKT ACT 1994-1998  1999-2003  2003-2008  %16 %18 %22

Sağkalım parametreleri

 NAKT:  5 yıllık toplam sağkalım %25,  5 yıllık kansere özgü sağkalım %29  ACT:  5 yıllık toplam sağkalım %29  5 yıllık kansere özgü sağkalım %28     KT alan hastalarda sürvi ile iliişkili parametreler Evre LN durumu LVI varlığı

NAKT neden az kullanılıyor?

Klinisyen açısından

Seviye 1a kanıtttan haberdal değil.

Seviye 1a kanıttan haberdar ancak aşağıdaki nedenlerle tercih etmiyor.

Hasta medikal olarak NACT’ye uygun değil.

Medikal onkoloğa ulaşamıyor.

Cerrahiyi ertelemek istemiyor.

Hangi hastanın fayda göreceği net değil.

Ürolog Medikal onkolog NACT/ACT

Hasta açısından

Cerrahiyi ertelemek istemiyor.

Toksisite kaygıları var.

Semptomlarından (ağrı, hematüri vb.) kurtulmak istiyor.

Faydasına inanmıyor.

Avrupa’da 133 merkez,  5000 sistektomi, %12 NACT* * Burger et al. Eur Urol, 2012

Medikal onkolog yaklaşımı

Apollo        ve ark.’ları (JCO, 2012) American Society of Clinical Oncology anketi %79’u NACT’yi öneriyor.

%90 GC kullanıyor.

Şu durumlarda önermiyorlar.

ECOG > 3 (%49) LVI’un olmaması (%29) GFR  50 ml/dk (%35)

5- Adjuvan kemoterapi

       Uygulama temelde patolojik risk faktörlerine dayanmakta.

T3-T4, LN (+), positive cerrahi sınır, high grade tm’ler (NCCN Guideline (2013) Aday hastaların  1/5’i tedavi alabiliyor.

2003 2008, ABD’deki14 akademik merkez* 4541 hasta Adjuvan kemoterapi %22 Rezeksiyonu mümkün olmakyan kanserlerde ve metastatik hastalıkta da kullanılmakta.

Feifer et al, JCO, 2011

Kemoterapi kombinasyonları

 MVAC: methotrexate, viblastine, doxorubicine, sisplatin  CMV: sisplatin, methotrexate, vinblastine  CM: sisplatin, methotrexate  CISCA/CAP: cyclophosphamide, doxorubicin, sisplatin  CG: sisplatin, gemsitabin  PCG: paklitaksel, sisplatin, gemsitabin

KT kombinasyonu CM CMV CISCA MVAC Hasta sayısı 293 157 293 526 Tam cevap oranı 14% 22% 22% 20%      T2 tümörlerdeki avantajı kanıtlanmamıştır (kılavuzlar önermiyor).

LN (-) ve LVI ( ) ise düşük riski kabul edilir ve adj tedaviye gerek duyulmaz.

T3 vakalarda faydalı, T3 a ve b için net bildidim yok.

T4 ve N+ vakalarda sağkalımı uzatmaktadır (seviye 1a kanıt, 3 metaanaliz çalışması) Karşılaştırmalı çalışmalarda en etkili tedavi seçeneği MVAC ve CG (veya PCG) olarak bulunmuştur.

   9 RKÇ’nın değerlendirilmesi 945 hasta, lokal tedavi sistektomi Temelde sisplatin tabanlı kemoterapiler

Toplam sağkalım  Adjuvan kemoterapi ölüm riskinde %23 azalma ile ilişkili.

Hastalıksız sağkalım Hastalık nüksü için %34 (hastalıksız sağkalım) avantaj.

LN tutulumu ve sağkalım LN densitesi  %50 LN densitesi >%50 Sağkalım avantajları nodal tutulum yüzdesi ile ilişkili (HR: 0.39 vs. 0.89)

Tek ajan kemoterapisi

Ajan 5-FU Doxorubicin Carboplatin Cisplatin Cyclophospha mide Methotrexate Mitomycin C Vinblastine Komplet veya parsiyel yanıt %17 %17-19 %13 %24 %31 %29 %13 %16

Etkinliği kombinasyon tedavilerinin çok altında kalmaktadır Rutin uygulamada yeri yoktur

6-Radyoterapi

 T2 T4 tümörü olan hastaların yalnızca %18-24’üne yalnızca radyoterapi ile kür saptanabilmektedir    Endikasyonu T1 T4 No, M0 hastalık 68 Gy’e varan dozlar 30-40 fraksiyonda uygulanmaktadır.

RAT’ye cisplatin’in eklenmesi lokal kontrolü artırabilir ( ≈80)  %33 68 oranında nüks görüldüğünden endikasyonu operasyonu kaldıramayacak hastalarla sınırlıdır.



Brakiterapi

→ Seçilmiş vakalarda (tm < 5cm, tek tümör) uygulanabilir.

 Parsiyel sistektomi ile beraber de uygulanabilir.

Araştırmacı Duncan Blandy Jenkins

Kasa invaziv mesane kanserinde yalnız RT

Yıl 1986 1988 1988 Hasta sayısı 963 614 182 T evresine göre 5-yıllık sağkalım (%) T2 T3 (T3a/T3b) T4 Genel 40 27 26 38 12 9 30 — 46 35 — 40 Gospodarowicz 1991 355 50 (38/28) — 46 Jahnson 1991 319 31 16 6 28 Davidson Greven Smaaland Fossa Pollack Moonen 1990 1990 1991 1993 1994 1998 709 116 146 308 135 379 49 59 26 38 42 25 28 10 10 14 20 17 2 0 — — 0 — 25 — — 24 26 22 Borgaonkar 2002 163 48 26 — 45

Tek başına RT kasa invaziv mesane kanserlerinde standart tedavi değildir, eşlik eden hastalıkları nedeniyle cerrahi veya KT’yi tolere edemeyecek olgularda endikedir.

RT Evre T1 T2 T3a-b T4 N1,N2 5 yıllık sürvi (%) %35 %20-48 %17-38 %-12 %7

RT vs. RS

RS Evre pT2 5 yıllık sürvi (%) 63-88 pT3a pT2-pT3a pT3b 50-69 64-83 15-46 pT4 18-29 N1 veya N2 ≈ 30

Radyoterapi için uygun hasta kimdir ?

→ Yeterli mesane kapasitesi, normal mesane fonksiyonu, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonu bulunmayan, sonradan yapışıklıkların gelişmesi ile sonuçlanmış bir inflamasyon veya operasyonun bulunmadığı hastalar.

     Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisi RT amaçları: Primer tümörün evresini düşürmek, mikroskopik lokal ve nodal hastalığı tedavi etmek ve lezyonun operabilitesini kolaylaştırmak Hastaların yalnızca %8-15’i kurtarma sistektomisine uygun bulunmakta Genel olarak 5 yıllık sağkalım %38-51 arasında değişmesine karşın komplikasyon oranı %28-30 civarındadır Preoperatif radyoterapi + sistektomi Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız radyoterapinin karşılaştırıldığı 2 randomize çalışmanın sonuçlarına göre radyoterapi sonrası sistektomi lokal kontrol ve sürviyi artırmaktadır (%38 vs %29, %46 vs %16).

Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız sistektominin karşılaştırıldığı 3 prospektif randomize çalışmanın sonuçlarına göre

preoperatif radyoterapinin yalnızca sistektomiye üstünlüğü bulunmamaktadır.

  Post-operatif radyoterapi Post operatif radyoterapinin avantajı gösterilememiştir.

%20 40 GİS problemleri (perforasyon vb.) riski var.

Trimodal (multimodal tedavi)

     Kimlere yapılabilir     Tümör boyutu (<5 cm) Erken evre (

klinik evre T2-T3a

) unifokal Yaygın CIS olmaması Mikroskopik tam TUR (genel sağkalımda önemli prognostik faktör) Uretral obstrüksiyonun olmaması Böbrek fonksiyonlarının yeterli olması Pelvik lenf nodu metastazı olmaması RT öncesi normal fonksiyon gören mesane olması Tedavi kompliansının iyi olması

Biyopsiyle kanıtlanmış, kasa invaze tümör

Maksimum TUR-M İndüksiyon tedavisi RT (40-45 Gy/20-25 fx)+radyoduyarlaştırıcı ajan Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı (2-3 hafta sonra) Tam yanıt (T0) veya yeni bir lokalizasyonda yüzeyel tümör (Ta, Tis) Konsolidasyon kemoradyoterapisi (20-25 Gy/10-15 fx) Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı Tam yanıt Adjuvan KT Uzun dönem sistoskopik izlem Orijinal lokalizasyonda invaziv lokalizasyonda T1 veya daha büyük tümör Yüzeyel hastalık İntravezikal tedavi veya radikal sistektomi Radikal sistektomi Adjuvan KT Kas invaziv tümör veya yeni bir hastalık Radikal sistektomi Adjuvan KT

Çalışmacı

Trimodal yaklaşımın sonuçları

Yıl Multimodal tedavi Hasta sayısı Yanıt oranı (%) 5 yıllık SK (%) Mesaneyle SK (%)

RTOG 8512 1993 TURBT, RT+cisplatin 42 66 52 42 RTOG 8802 RTOG 8903 RTOG 9506 RTOG 9706 RTOG 9906 University of Paris Erlangen 1996 1998 2000 1999 2009 1997 2002 Massachusetts General Hospital 2009 Genel TURBT, CMV, RT+cisplatin 91 75 TURBT ± CMV, RT+cisplatin 123 TURBT+hipofx RT+cisplatin+5FU TURBT+hiperfx RT+cisplatin TURBT, hiperfx RT + paclitaxel TURBT, 5-FU, EBRT + cisplatin TURBT, EBRT, cisplatin, carboplatin, or cisplatin + 5-FU TURBT ± MCV, EBRT + cisplatin Değişik kombinasyonlar 34 47 80 120 415 348 42-348 61 vs 55 67 74 81 72 72 55-81 62 (4 yıl) 49 vs 48 86 (3 yıl) 61 (3 yıl) 56 63 51 52 51-63 44 (4 yıl) 36 vs 40 66 (3 yıl) 48 (3 yıl) 47 NA 42 46 36-46

Erlangen deneyimi I

(Ott OJ. Clin Oncol 2009; 21: 557-65)

Erlangen deneyimi I

%52 %35 %22

(Erlangen serisinde 5-10 15 yıllık sağkalım %54-%36-%24) (European Urology 2012; 61: 715-21)

(T2 4a N0 M0, radikal sistektomiye aday 348 olgu, ortanca yaş 66) (European Urology 2012; 61: 715-21)

Sonuçlar

  İndüksiyon KRT’sine tam yanıt %72 Tam yanıt alınanlarda 10 yıllık  İnvaziv olmayan nüks %29  İnvaziv nüks %16  Pelvik nüks %11 (RS’de %9, Stein et al. 2001)  Uzak metastaz %32  Sistektomi gerektiren hasta oranı %29  Tam yanıt alınamaması nedeniyle %17  Kurtarma sistektomisi %12 (ortanca 1,1 yıl)  Tedavi toksisitesine bağlı sistektomi gereksinimi %0 (European Urology 2012; 61: 715-21)

Trimodal tedavide prediktif faktörler

 Hidronefroz durumu  Lezyon sayısı (1 ve 1’den fazla)  Maksimak TUR’un yapılabilmiş olması  Hastalığın derecesi ve evresi  Lenf nodu tutulumu  CIS varlığı  Lenfovasküler invazyon varlığı

Sistektomi ve mesane koruyucu yaklaşım

Seriler Yıl T evresi Sistektomi

USC MSKCC 2001 2001 pT2-pT4a pT2-pT4a SWOG/ECOG/ CALGB 2002 cT2-cT4a

Selektif mesane koruyucu tedavi Olgu sayısı

633 181 317

Genel sağkalım 5 yıl (%) 10 yıl (%)

48 36 49 32 27 34 University of Erlangen MGH RTOG 2002 2009 1998 cT2-cT4a cT2-cT4a cT2-cT4a 326 348 123 45 52 49 29 35 —

     5 yıllık kansere spesifik sağkalım: %50-82 (ort. %60) 5 yıllık toplam sağkalım: %36-74 (ort. %50) Kutarma sistektomisinden sonra 5 yıllık sağkalım %50.

RS ile kafa kafaya karşılaştırılması yok.

Sistektominin çok yapıldığı merkezlerde başarı bir miktar daha fazla.

Ploussard et al. Eur Urol, 2014

Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler I

    Altın standart tedavi halen RS’dir.

T2-T4a, N0 NX, nükseden T1G3 veya CIS.

Pre-operatif radyoterapi uygulanmamalıdır.

Neoadjuvan kemoterapi tedavi standardı haline gelmektedir.

  Lenf nodlarında sınırlı diseksiyonun yeri yoktur.

Cerrahi sınır negatif ise uretranın yerinde bırakılması önerilir.

Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler II

 Mesane tümöründe güncel adjuvan tedavi CG’dir.

 Trimodal tedavi son dönemde kaydedilen en önemli gelişmedir.

 Seçilmiş bir hasta popülasyonda RS’ye en önemli rakiptir.

Metastatik mesane tümörlerinde tedavi

Giriş

 Mesane tümörlerinin %10-15’i tanı anında metastatiktir.

 Tedavisiz 3 6 ay içerisinde kaybedilirler.

 RS sonrası hastalık %50 oranında nüks etmekte, bunların da %70’i uzak metastazlar nedeniyle kaybedilmektedir.  Önemli prognostik faktörler hastanın

performans durumu, viseral metastaz varlığı

,

sisplatin tabanlı protokolleri alıp alamadığı

dır.

 

Metastatik mesane tümörlerinde tedavi

Hastalarda sisplatin alma oranı %50.

Mesane tümöründe tanıdan ölüme kadar geçen ortalama yaş 78 yıl olmasına karşın, kemoterapi alan grubun yaşı ortalama 78 yıl .

Van der Maase et al. JCO, 2000 Sisplatin 16-18 desibellik kayba yol açmakta The Lancet/oncology, March 2011

Kemoterapi prensipleri

      Günümüzde kemoterapi standardı çoklu ajan tedavileridir.

Tekli ajan tedavilerine yanıt (  %25) düşük olduğu için tercih edilmez.

Tekli ajan tedavileri performans durumu kötü olan hastalarda destekleyici tedaviye ilave edilebilir.

Çoklu ajan tedavilerinden en sık kullanılan MVAC ve CG protokolleridir.

Temel yan etkileri: febril mukozit nötropeni, nötropenik sepsis, Yan etkiler MVAC’da daha belirgin.

MVAC mı?, CG mi?

        Faz III RKÇ, MVAC

vs.

GC 203 GC kolu

vs.

202 MVAC kolu Hasta alınma tarihi 1996-1998 Çalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik mesane kanseri Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Karnofsky performans durumu  70 Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

Tedavi protokolleri için ilgili yayına bakınız

Toplam sağkalım CG  14.0 ay MVAC  15.2 ay p= 0.66

24. Aydaki sürvi  %25 vs. %31 48. Aydaki sürvi  %16.4 vs. %17.3

GC ve MVAC arasında toplam sağkalım açısından fark yok.

Prognostik faktörler: PS (<70), TNM evresi, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

Progresyonsuz sağkalım CG  7.7 ay MVAC  8.3ay

p= 0.63

24. Aydaki sürvi  %13.9 vs. %18.4

48. Aydaki sürvi  %9.8 vs. %12.8

60. Aydaki sürvi  %9.8 vs. %11.3

GC ve MVAC arasında progresyonsuz sağkalım açısından fark yok.

Prognostik faktörler: PS (<70), TNM, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

Uzun dönem sağkalım için prognostik faktörler 5 yıllık %20.9 vs. %10.4

5 yıllık %0 (8.3 ay sağkalım vs. %16.5) Viseral metastaz varlığı (kemik AC, KC) Performans durumu

         Faz III RKÇ, PCG

vs.

GC 312 P GC kolu

vs.

314 MVAC kolu Hasta alınma tarihi 2001-2004 Çalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik urotelyal ca (mesane, üreter, renal pelvis) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) WHO performans durumu 0 veya 1 Normal bilrubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

Toplam sağkalım Ort. takip 4.6 yıl PCG  CG  15.8 ay 12.7 ay 3.1 ay fazla p= 0.75

12. aydaki sürvi %61.4 vs. %52.8

 48. aydaki sürvi %17.2 vs. %16.4

 Yalnız mesane tümörü bulunan hastalar incelendiğinde PCG avantajlı (15.9 vs. 11.9 ay, HR: 0.80, p=0.025)

Progresyonsuz sağkalım

Yan etkiler Paklitaksel toksisiteye minimal katkı eklemekte.

Diğer tedavi alternatifleri

 Sisplatin yerine karboplatin kullanılması sisplatin kadar etkili değil.

 Paklitaksel + gemsitabin (PG) gelecek vaat ediyor.

 PG ile CG’yi karşılaştıran RKÇ çalışma bulunmadığından EAU kılavuzu önermiyor.

 Yine de; CG protoküle uygun olmaya hastalar için en uygun seçenek.

İkinci basamak kemoterapi

     İlk basamak tedavinin etkin olmadığı veya progrese olan hastalarda gündeme gelir.

Pek çok telki ajan (paklitakel, dosetaksel, ifosfamid vb.) denemiş ve başarısız olmuştur.

Günümüzde ne sık kullanılan ikinci basamak tedavi PG (paklitaksel/gemsitabin ) protokolüdür.

Son dönemde vinfluninin de gelecek vaat ettiği görülmüştür.

2014 EAU kılavuzu 6-12 aydan daha uzun yaşam beklentisi ve renal rezervi iyi olan hastalarda yeniden sisplatinli bir protokolün denemesini önermektedir.

        RKÇ, Vinflunine (mikrotubul inhibitörü)

vs.

izlem Hasta alınma tarihi 2001-2004 Çalışmaya alınma kriterleri Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalar Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) ECOG performans durumu 0 veya 1 Normal bilirubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

Toplam sağkalım Toplam sağkalımda 2 (6.9 vs. 4.3) ay avantaj p= 0.040

Yan etki açısından kontrol grubundan farklı değil.

Metastatik mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler

 En sık kullanılan kombinasyonlar MVAC ve CG’dir.

 PCG kombinasyonu gelecek vaat etmektedir.

 İkinci basamak tedavide tekrar siplatin tabanlı KT protokolleri veya vinflunine kullanılabilir.

 KT protokollerinin önemli hemotolojik ve non-hematolojik problemleri bulunduğu bilinmelidir.