Transcript endovasküler aortik girişimler komplikasyon yönetimi

ENDOVASKÜLER AORTİK
GİRİŞİMLER
KOMPLİKASYON YÖNETİMİ
Dr. Bülent ACUNAŞ
İstanbul Tıp Fakültesi
Girişimsel Radyoloji BD
EVAR
GÜNCEL DURUM
• EVAR uygulamasında giderek agresifleşilmektedir. uygunluk
şartları gözardı edilebilmektedir; bu durumu yeteri derecede
denetleyen bir kurumda yoktur.
• Geç komplikasyonlar klinisyende nedensellik ve etki ilişkisinin
kurulmasında algı eksikliği yaratmaktadır.
• EVAR’da geç komplikasyonlar açık cerrahiye göre daha fazladır.
• Anevrizmalarının tamamen tedavi edildiğini düşünen hastalar
takibe gelmemektedir; bu da rüptüre bağlı ölümlere neden
olmaktadır.
EVAR Sekonder Girişimler
Trial/ Yazar
Yıl
Sayı
Takip yılı
Sekonder
girişim (%)
EVAR 1
2010
626
6
23
EVAR 2
2010
197
3.1
28
DREAM
2010
173
6.4
28
OVER
2009
444
1.8
10
Conrad
2010
832
2.9
11
Mehta
2010
1768
2.8
19
Pitoulias
2009
617
3.8
23
Sekonder Girişim Nedenleri
Aburrahma AF et al J Vasc Surg 2009, Brown LC et al Br J Surg 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Planlama hataları
Kısa infrarenal boyun
Geniş boyun
Boyunda kalsifikasyon ve trombus
Boyun angulasyonu
Dar, kalsifiye, tortuöz iliak damarlar
Büyük anevrizma çapı
Geniş iliak damar çapı
Takip yetersizliği
Predictors of Abdominal Aortic Aneurysm Sac Enlargement After
Endovascular Repair
Schanzer A et al. Circulation 2011; 123: 2848-2855
Freedom from Sac Enlargement
Risk Faktörleri
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Risk faktörü yok
% 97.7
% 86.5
% 60.9
1 risk faktörü
% 99.4
% 74.4
% 52.9
2 risk faktörü
% 92.5
% 68.2
% 37.1
3 risk faktörü
% 81.8
% 34.1
-
Risk faktörleri
1. Boyun çapı > 28mm
2. Boyun açısı > 60’
3. İliak arter çapı > 20mm
4. Yaş > 80
5. Endoleak
EVAR uygulanan hastalar yaşam boyu takip
edilmelidir. Amaç rüptürü önlemektir.
• Takip protokolu: Post-op 1, 6 ve 12 ay; daha
sonra yıllık takip ( BTA, Doppler, XR )
• Anevrizma kese ölçümü
• Endoleak saptanması ve tiplendirmesi
• Stent-greftin morfolojik detaylarının
saptanması ( tıkanma, migrasyon )
EVAR
KOMPLİKASYONLAR
1. Access problemleri
2. İliak limb stenozu (kinking), trombozu
3. Anevrizma kese reperfüzyonu ( Endoleak,
greft migrasyonu )
4. İliak anevrizma gelişimi
5. İnfeksiyon
6. Rüptür
Erişim (access) sorunları
1. Dar iliak arterler
2. Aşırı kalsikasyon
3. Unilateral iliak tıkanma
4. İliak tortuozite
5. Dar terminal aorta
6. Hepsi
Disseksiyon, tromboz, embolizasyon, iskemi
ve rüptüre neden olabilir.
Erişim (access) sorunları
ÇÖZÜM
1. Doğru pre-op ölçüm (BTA, DSA, anevrizma değerlendirme
programları )
2. Küçük çaplı sistemler kullanmak ( Excluder, Endurant )
3. Ana gövdenin daha geniş taraftan yerleştirilmesi
4. Balon dilatasyonu, gerekirse stentleme
5. İliak conduit kullanılması
6. İleri tortuozitede manuel olarak damarın düzleştirilmesi (pulldown technique) veya transbrakial yoldan yerleştirilip
femoralden yakalanan uzun stiff guide-wire ile işlem yapmak
7. Unilateral iliak tıkanmada AUI + fem-fem bypass
İliak bacak Trombozu
Sıklık % 2.7-7.2
Genelde ilk 30 günde tıkanır
*“Kinking” en önemli nedendir; ileri tortuozite, iliak arter ve
aort bifurkasyon lezyonları ve greftin sertliği “kinking’e
neden olur.
* Damar çapıyla uyumsuz greftte örtü materyalinin katlanması
* Kadın hasta/ ince çaplı damar
* Greft distalinde akım kısıtlayan disseksiyon, kötü run-off
İliak bacak trombozu
Çözüm:
1. Dar iliak arterlere PTA yapılmalı
2. İliaka externaya uzayan greftlerin içine ve
dışına balon expandable stent yerleştirmeli
3. Kontrol DSA stiff-guidewire olmadan
yapılmalı; dik açıyla biten greftler uzatılmalı
4. Tromboz halinde trombektomi+ limb balon
dilatasyonu+ stentleme veya fem-fem bypass
İliak bacak trombozu
Anevrizma kese reperfüzyonu
Endoleak
Endoleak sınıflaması:
Tip I: greft tutunma yerinde olan sızıntı
Ia: proksimal
Ib: distal
Ic: iliak occluder
Tip II: anevrizma kesesinin bir veya daha fazla damarla doluş göstermesi
Tip III: greftteki defektten sızıntı
IIIa: modüler komponentlerde ayrışma
IIIb: endogreftte delik veya fraktür
Tip IV: Greft porozitesi nedeniyle oluşan sızıntı (nadir)
Tip V: Görüntüleme ile gösterilebilen bir sızıntı olmadan anevrizma kesesinde
görülen genişleme (endotension )
Tip I Endoleak
Neden:
Uygun olmayan hasta veya greft
seçimi
Migrasyon
Çözüm:
Aortik cuff
Fenestre cuff
Chimney, periscope,
snorkle/sandwich (CHIMPS)
Extralarge Palmaz stenti (1825mm)
Açık cerrahi
62 y K, Tip I kaçak; 1 ay önce dış merkezde EVAR yapılmış
Tip II Endoleak
EVAR’ın en sık görülen komplikasyonudur
%10-30.
Risk faktörleri: Patent İMA, internal iliak
arterler; lomber arterlerin 4’den fazla,
çaplarının 2 mm’den fazla olması
Transient ve persistan olmak üzere 2 tipi
vardır.
Transient tip 6 ay içinde spontan olarak
kaybolur
6 aydan daha fazla devam eden persistan
tip yakın takibi gerektirir; anevrizma kese
büyümesi ve rüptüre neden olabilir.
81y E, Tip II kaçak, 1 yıldır takipte; kese büyümesi yok
Tip II Endoleak
Tedavi indikasyonu büyüyen anevrizma kesesi ve
semptomatik hastadır
1. Embolizasyon ( transarteryel, translomber,
transkaval) { glue, onyx, coil }
2. Laparoskopik retroperitoneal lomber dalların
ligasyonu
3. Açık cerrahi
83y E, Tip II kaçak; kesede EVAR sonrası 10 mm artış
Çöliak trunkustan çıkan dal İMA’yı, ve de keseyi dolduruyor
Tip II kaçak; mikrokateter ile kaçak verifikasyonu; onyx + coil
embolizasyonu
81 y E, tip II kaçak; 2 yıl takipsiz kalan hastada kese 105 mm;
sol iliolomber daldan kese doluşu
Tip II kaçak; iliolomber dal kateterize edildi ancak distale
ulaşılamadı
Tip II kaçak; onyx embolizasyonu
kontrolda kese stabil
Preoperative Inferior Mesenteric Artery Embolization before Endovascular Aneurysm
Repair: Decreased Incidence of Type II Endoleak and Aneurysm Sac Enlargement with
24-month Follow-up
Ward TJ et al. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 49-55
108 hastaya IMA embolizasyonu
24 ay takip, 1 mortalite
anevrizma kese büyümesi:
%26 (emb. Grup); %47 ( non-emb
grup) p=.03
Long term follow-up of type II endoleak embolization reveals
the need for close surveillance
Sarac TP et al. J Vasc Surg 2012; 55: 33-40
EVAR uygulanan 809 hastadan 95’ine (%12)/140 embolizasyon
Embolizasyon: glue (%61), coil (%29), glue ve coil (%7), gelfoam (%3)
IMA (%37), LA (%38), IIA (%11), anevrizma kesesi (%11), diğer (%3)
5 yıl sonunda:
* %20 hastaya tekrar girişim
* %37.9 hastada anevrizma kesesi büyümeye devam etmiş
* %8.4 hastada greft explante edilmiş ve açık cerrahi uygulanmış
Bu bulgular Tip II endoleak’lerin ne kadar kompleks ve multifaktöryel
etyolojiye sahip olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, tüm inflow-outflow
kaynakları ve de anevrizma kesesi tedavi edilmelidir.
Tip II Endoleak için yeni teknolojiler
1. ENDOVASCULAR ANEURSYM
SEALING
NELLIX ( Endologix, Irvine, CA
NELLIX
34 hasta, 2 yıl
takip, Endoleak,
rüptür, migrasyon
yok.
Krievins et al. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2011; 42:
38-46
Kateterler
.035 guide
üzerinden
yerleştirilir
Balonlarla
stentler açılır
Endobag’ler
polymerle
doldurulur
Tip II endoleak için yeni teknolojiler
2. Aort duvarının RF ablasyon ile endotelin
çıplaklaştırılması (denudation).
Hayvan modellerinde implantasyon sırasında
veya endoleak varlığında RF ablasyon ile
endotelin soyulması sonuçları ümit vericidir.
RF ile embolizasyon birlikte kullanılabilir.
Lerouge S et al. J Endovasc Ther 2011; 5: 686-696
Sagib NU et al. Endovascular Today 2013; 2: 45-50
Tip III Endoleak
Stent-greft’de fraktür, fabrikte yırtık ,
eklenen modüler elemanlarda
separasyon veya yetersiz
overlap sonucu oluşur.
Çözüm: İlave stent-greft
yerleştirilmesi
65 y K, Tip III kaçak; çözüm ilave stent-greft
Tip IV Endoleak
Greft porositesine bağlı
gelişen endoleak
Çözüm: Girişime gerek
yoktur; birkaç gün
içinde ortadan
kaybolur.
Tip V Endoleak
ENDOTENSION
• Endoleak gösterilememesine rağmen anevrizma
kesesinin büyümesi durumudur. Neden tam
açıklanamamıştır.
• Ancak greft duvar pulsasyonuna bağlı olarak
pulsasyon dalgalarının anevrizma kesesinden
nativ anevrizma duvarına iletilmesi sonucu
geliştiğine inanılmaktadır.
• Çözüm: Proksimal ve distal cuff, açık cerrahi,
laparoskopik fenestrasyon, translomber kese
aspirasyonu
Anevrizma kese reperfüzyonu
Migrasyon
Greft-stent’in 10mm kaudal hareketi olarak tanımlanır.
Çoğu migrasyonun klinik önemi yoktur.
Eski greftlerde ( AneuRx %40-4yıl ) daha sıktır.
Önleme:
* İyi planlama ve ölçüm
* Suprarenal fiksasyon
* İliak fiksasyonun önemi ( iliak bifurkasyona dek her iki iliak
limbi uzatmak migrasyonu azaltmaktadır. Zarins M et al. J Vasc Surg
2007; 45: 250-57 )
* Değişik fiksasyon yapan greftler ( Powerlink, Ovation, Nellix )
Migrasyon
Sadece komplikasyona ( Tip I endoleak, tıkanma)
yol açacak migrasyona girişim yapılmalıdır.
Çözüm:
* Aortik veya iliak cuff
* İlave stentleme
* Aortouniiliak’a dönüş+ extraanatomik bypass
* Açık cerrahi
74 y E, takipsiz kalmış; stent migrasyonu + rüptür
per-op ex
İliak Anevrizmalar
Natural history of the iliac arteries after endovascular abdominal aortic aneurysm repair and
suitability of ectatic iliac arteries as a distal sealing zone.
Falkensammer J et al. J Endovasc Ther 2007; 14: 619-24
Özellikle ektatik iliak arterlerde daha fazla
olmak üzere iliaka kommunislerde EVAR
sonrası dilatasyon sık görülür.
Çözüm:
* İİA embolizasyonu+ iliaka externaya uzatma
* Branch EVAR
* Multilayer stent ( Cordiatis )
* Açık cerrahi
Greft İnfeksiyonu
İnsidens düşüktür: % 0.2-0.7
Açık cerrahi ve EVAR’daki insidens benzerdir.
Greft İnfeksiyonu
Çözüm:
* Uzun süreli antibiotik tedavisi
* Antibiotik + basit drenaj ( perkütan )
* Greftin çıkarılması + extraanatomik bypass
Tüm tedavi şekillerinde mortalite yüksek olabilir.
Rüptür
EVAR sonrası yıllık rüptür oranı % 0.5-1.2
Rüptüre neden olabilecek yüksek risk faktörleri:
* Girişim öncesi büyük AAA çapı (>65mm)
* Tip I , kese büyümesi ile birlikte olan tip II ve tip
III endoleak
* Greft migrasyonu
* Greft kinking
* Takipsiz kalmış hasta
Nordon IM et al EJVES 2009
Schlösser FJV et al EJVES 2009
Aortic sac rupture after EVAR
Wyss TR et al. Annals Surg 2010; 252: 805-12
Elektif açık cerrahi ( 594 hasta ):
0 rüptür
Ortalama takip 5.3 yıl
Elektif EVAR ( 848 hasta ):
27 rüptür
Ortalama takip 4.8 yıl
0.7 rüptür / 100 hasta / yıl
Aortic sac rupture after EVAR
Wyss TR et al. Annals Surg 2010; 252: 805-12
SONUÇ
1. EVAR’da geç komplikasyonlar açık cerrahiye
göre anlamlı oranda daha fazladır.
2. Migrasyon, tip I, III ve V ile kese büyümesi
gösteren tip II kaçaklı hastalarda girişim
indikasyonu vardır. Tip II kaçaklarda
embolizasyona rağmen nüks sıktır.
3. EVAR sonrası tüm hastalar hayat boyu takip
edilmelidir; amaç anevrizmal kese rüptürünü
önlemektir.