Transcript UROTELYAL KANSERLER

ÜROTELYAL KANSERLER
Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR
ortalama yaş 65
kadın/erkek
1:2.5
tanı sırasında % 85 lokalize %15 invaziv
genitoüriner
2.sıklıkla
Tümkanserler içinde
9. sırada
Kanser ölümlerinin % 2.1 den sorumlu
Yeni teşhis edilen kanserlerin % 3.3 ünü
oluşturuyor
Mesane kanserinde risk faktörleri-1
Endüstryel kanserojenler; textil, petrokima ve boya sanayi (LP
15-40 yıl)
Triptofan metabolitleri (TCC de idrarla atılmı yüksek)
Nitrozamin atılımı 70 kat yüksek
Şistozoma ilaçları, NSAİD (fenasetin),
Sigara (RR: 2-4 kat)
Siklofosfamid (acrolein, LP: 6-13 yıl)
Radyoterapi ve genito-üriner tbc
Mesane kanserinde risk faktörleri-2
Kimyasal karsinojenler
2-naftilamin
2-aminobifenil
4-aminobifenil (sigarada)
benzidin
nitrozüreler
Mesane kanserinde risk faktörleri-4
Yassı Hücreli Ca
• şistozomiazis
• taş
• daimi kateter
• divertikül
Risk Factors of Bladder Cancer
Ko-karsinojenler
Diyet
1. Vitamin A and B eksikliği
Eğrelti otu çiftlik hayvanları tarafından
2. Saccharin & Cyclamate
yenilmesi sonucunda hayvanlarda, idrar
• Coffee ??
• Deficiency of Essential Fatty Acids ?? kesesi, barsak ve mide kanseri
görülmektedir. Amerika, Brezilya bazı
• Bracken fern ??
Asya ülkeleri ve Japonya’da eğreltiotunun
yenilmesiyle ya da bu otu yiyen
hayvanların sütünün içilmesiyle ya da bitki
sporlarının solunumla akciğerlere
yerleşmesi ile insanlara bulaşma
olmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar,
insanlarda üst sindirim sisteminde tümör
oluşma riski ile eğreltiotu tüketilmesi
arasında ilişki olduğunu göstermiştir.
Yurdumuzda daha çok Karadeniz
sahilinde eğreltiotu bulunmaktadır..
MESANE KANSERLERİNDE
SEMPTOMATOLOJİ
♦ H E M A T Ü R İ
(% 85, intermittan,
> 50 yaş %25 mesane kanseri, < 50 yaş %10)
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
idrar sıklığı
urgency
dizüri
bel ağrısı
alt ekstremitelerde ödem
pelvik kitle
metastatik yakınmalar
Etiyopatogenez
• Protoonkogen aktivasyonu X Tümör
supresör gen fonksiyon kaybı
• 9q LOH papiller non-invazif tümörlerde
erken gelişir
• p53 yayvan tip TCC de ve invazif
tümörlerde
Urotelyal TCC de basamaklar
Normal mesane epiteli
+EGFR
Displazi
9q kaybı
Papiller tm/CIS
17p (p53) kaybı
13q, 3p, 11p, 18q kaybı
Metastaz
İnvaziv tümör
Copyright © 1999 by American Urological Association, Inc.
Volume 161(4)
April 1999
pp 1359-1363
ROLE OF MATRIX METALLOPROTEINASE-9 IN THE BASEMENT MEMBRANE DESTRUCTION OF
SUPERFICIAL UROTHELIAL CARCINOMAS
[Investigative Urology]
OZDEMIR, ENVER; KAKEHI, YOSHIYUKI; OKUNO, HIROSHI; YOSHIDA, OSAMU
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan, and the
Department of Urology, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey
• Figure 2. A, primary CIS
showing positive
expression of MMP-9. B,
positive expression of
MMP-2. C, markedly
reduced type IV collagen
expression in basement
membrane but preserved
expression in wall of
submucosal capillary
vessels. Original
magnification, X200
FİZİK MUAYENE
♦ Solid abdominal kitle
♦ PRM: Mesane tabanı palpasyonu
Endürasyon
Kalınlaşma
Fiksasyon
♦ Bimanuel muayene,
(Mobil kitle: T3b Fikse kitle: T4b)
Laboratuvar
Sitoloji
• PAPANİCOLAOU
*hücresel pleomorfizm artışı
*nükleer/sitoplazma oranı
*grade artışı ile nükleer
kromazi
• Spesifisitesi yüksek %95
• Sensitivitesi düşük %4060
Grade artıkça bu oran
artıyor
GÖRÜNTÜLEME-1
• DÜS
• IVP
• RETROGRAD
PYELOGRAFİ
ULTRASONOGRAFİ
Transabdominal,Transrektal,Transüretral
CIS ve 5 mm den küçük
papiller tümör USG ile
görülemez.
USG ile görülebilen büyük
tümörlerinde derinliği
hakkında bilgi verilemez.
Mesane boynu, Tavan
Anterior duvar tümörleri
USG ile kolay
tanınmayabilir.
Tümör bulma
Transüretral
%96-100
Transabdominal %90-92
TRUS
%91
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
♦
Yüzeyel mesane tümörü ile
intramural tumör invazyonu BT ile
ayırt edilemez
♦ T3b ve T4 ekstravesikal tm yayılımı
için kullanılır.
♦ Mesane –prostat,Mesane-vajina
duvarı-üretra radyolojik plan
olmadığı için doğruluk düşüyor.
♦ Ekstravesikal yayılım için
Sensitivite %57-96
Spesifite %66-93
♦ Lenf nodu tutulumu için
doğruluk........%70-80
MRI:MANYETİK REZONANS
AVANTAJLARI
1.multiplan
2.radyasyona maruz kalınmıyor
3.nefrotoksik ilaçlar kullanılmıyor
4.yakın yapılarda yüksek intrinsik kontrast
rezolusyonu
DEZAVANTAJLARI
Pahalı
Artefakt
Spatial rezolusyonu BT ve USG göre daha az
PRİMER MESANE TM EVRELENDİRMESİ
MR
%73-96 (ortalama %85)
BT ‘den %10-33 daha yüksek
LENF TUTULUMU İÇİN:
MR
%73-98 (%89)
CT
%83-97 (%89)
Yeni üç boyutlu MR’da %90 ulaşmakta
(A) Coronal oblique T2-weighted fast
spin-echo MRI images demonstrating two
heterogeneous signal intensity soft
tissue masses (white arrowheads), one
(A) deep to the supraspinatous muscle
belly measured 4 x 2.2 x 2.6 cm. (B) The
second was situated between the
infraspinatous and teres minor muscle
bellies and measured 2.6 x 2.5 x 2.5 cm.
Surrounding edema was present.
LENFANGİOGRAFİ
• En büyük avantajı
büyümemiş lenf
nodlarını,mikrometastazı
tespit etmek
Dolum defekti......5 ile
7 mm bulmaktadır.
Sensitivite
%64
Spesifisite
%100
Doğruluk
%92
SİSTOSKOPİ
(Rijit GA, Flexible LA)
• Hastanın rahatsızlığı
(Hematüri) varsa
• Sitoloji pozitif ise
• İVP-USG dolum defekti
varsa
• Tümörün Görünümü:
Papiller
Solid
Nodüler
Multipl
Diffuz
Üreter, mesane boynuna
yakınlığı not edilmeli.
Fluorescent sistoskopi
….%98
Cold-cup biyopsi
• Sert
– Yönlendirme
– Derin örnekleme
• Hücresel yapı korunur
• Nerede-Ne zaman?
– Kücük tm biyopsisi
– Şüpheli alan
– TUR-bx zor/gereksiz
Histopatolojik tipler
♦ Değişici Epitel hücreli
Karsinom
insitu
Papiller
Yassı
yassı epitel metaplazi
glandüler metaplazi
♦ Yassı epitel hücreli karsinom
♦ Adenokarsinom
♦ İndiferansiye karsinom
Ürotelyal mesane kanserlerinde TNM sınıflandırması (1997)
Primer Tümör
Ta
Non-invazif papiller
Tis
In situ (Flat tümörler)
T1
Bazal membran invazif
T2
Müsküler tutulum
T2a
½ yüzeyel
T2b
½ derin
T3
Lenf Nodu
N1
Tek nodül = 2 cm
N2
Tek nodül > 2 – 5,
Çok sayıda = 5 cm
N3
> 5 cm
Müsküler tabakayı aşan
Uzak metastaz
T3a
mikroskopik olarak
M1
T3b
perivezikal kitle
T4
Komşu organ tutulumu
T4a
prostat, uterus, vajen
T4b
pelvis duvarı, karın duvarı
uzak organ tutulumu
Klinik Sınıflama
Yüzeyel (Tis, Ta,
T1)
İnvazif (T2, T3, T4)
Mesane Tümöründe Metastaz
Lenf nodları
Karaciğer
Akciğer
Kemik
% 55
% 38
% 36
% 28
Histopatolojik derecelendirme
• G1 İyi differansiye
• G2 Orta differansiye
• G3 Kötü differansiye
Tümörün invzyonu, rekürrensi
ve progresyonu sıklıkla
tümörün grade i ile yakın
ilişkidedir.
Progresyon,
grade I: %10-20
grade II: %19-37
grade III: %33-67
Survi (10 yıllık):
düşük grade li tm %98
yüksek grade li tm %35
DOĞAL SEYİR
• Başlangıçta
yüzeyel
T1
T2
met
GI
GII
GIII
%50-70
%28
%24
%15
%43
%25
%32
• 5 yıllık survi
– ((Ta, Tis, T1)
– T2
– T3
• LAP
%81
%53
%39
– Yüzeyel
– T3-4
%5
– Ta-1
– T2
%6
%46
• Rekürrens
%30-50
Tedavide Amaç
• Tümörü yok etmek
• Yineleme olmamasını sağlamak
(yinelemeleri geciktirmek)
• Adale yayılımı olmamasını sağlamak
(geciktirmek)
• Tümöre bağlı sağkalım süresini
uzatmak
• Hastanın mesanesini korumak
Mesane kanseri için tedavi
alternatifleri
TIS
TUR+intravezikal tedavi (BCG)
Ta (tek, düşük grade, rekürrens yok)
Ta (geniş, multiple, yüksek grade ve rekürrens var)
TUR (Yanlızca)
T1
T2,4
T, N+,M+
TUR+intravezikal tedavi (MM-C)
TUR+İntravezikal tedavi
a) Radikal sistektomi,
b) Neoadjuvan kemoterapi + Radikal sistektomi
c) Radikal sistektomi + Adjuvan kemoterapi
d) Kombine
Sistemik kemoterapi + sistektomi veya radyoterapi
Prognostik faktörlere göre
risk grupları
– Düşük risk grubu:Ta, G1, <3 cm
– Orta risk grubu: Ta-T1, G1-2,multifocal, >3cm
– Yüksek risk grubu:T1, G3, multifocal veya
yüksek rekürrens, CIS
» Önemli: T1G3 %50 progresyon
Ta, düşük grade
• Derin
rezeksiyon
gereksiz !!
Yüksek grade veya invazif (T1,T2,T3)
Lamina propria
&
Muskularis propria
CIS
Yüksek Gradeli İntraepitelyal
Neoplazi
• Kırmızı kadifemsi
• Kolay kanar
• Normal ürotelyum
görüntüsünde olabilir
• Cold cup bx
Orifis -Tm ilişkisi
Orifisi kes
ama
fazla
koterleme
Endoskopi-TUR Özet
• Mesane tm tanı ve tedavisinde temel
• Ürolog:
– Teknik olarak iyi endoskopist olmalı
– Ekipmanı-kullanım alanlarını iyi bilmeli
– Tm evre ve grade’ini kabaca tanıyabilmeli
– Değişik klinik durumlarda rezeksiyonun risk
ve komplikasyonlarını bilmeli
– Patolog ile yakın çalışmalı
Tedavi Yaklaşımları
•
•
•
•
•
•
•
İmmünoterapi
Kemoterapi
Kısa dönem
Sürdürme tedavisi
Ardışık tedavi
Birleşik tedavi
Erken dönem tek doz tedavi
YİNELEME
KARŞILAŞTIRMALARI
TEDAVİ (vsTURT) FARK (%)
THİOTEPA
%19
BCG
%30
MMC
%15
DOX
%10
BCG vs DOX
%23
BCG vs
THİOTEPA
%30
STANDART
• TURT SONRASI TEK DOZ İVZ
AJAN VERİLMESİ
• PRİMER, TEK, TaG1-2, Cis(-)
TÜMÖRLER TAKİBE ALINABİLİR
STANDART
• ORTA/YÜKSEK RİSK GRUPTA
MUTLAK İVZ Tx GEREKİYOR
• PROGRESYONU ENGELLEDİĞİ
KANITLANMIŞ İLAÇ YOK
OPSİYONEL
• T1G3 TÜMÖRLERDE SİSTEKTOMİ
ÖNERİLEBİLİR.
• ORTA/YÜKSEK RİSK GRUPTA
SÜRDÜRME TEDAVİSİ
YAPILABİLİR
30’lar kuralı
• T1G3 tümörlerde
– %30 rekürens
– %30 sistektomi
– %30 ölüm
Pelvik Lenfadenektomi
Pelvik lenfadenektomi ile:
• Ekstravezikal tümör yayılımı olan
hastaların % 60’ı,
• Lenf nodu (+) olan hastaların
1/3’ü kansersiz 10 yıllık sürvi
Fig. 1. PLND disseksiyon şeması. (1) External
iliac arter, (2) obturator fossa, (3) internal
iliac arter. İnternal iliac arterin medialindeki
lenf nodlarının da çıkarılması önemlidir.
Ortalama 14-22 nod çıkarılır.
Radikal Sistektomi
Endikasyonları
• Kas invaziv mesane tümörü (T2-T4a, NoMx, Mo)
• Yüksek risk mesane tümörü (T1G3 ve BCG
rezistant Ca-insitu)
• Konservatif tedavi ile kontrol edilemeyen
aşırı derecede papiller tm varlığı
• Cerrahi’ye alternatif tedavilere yanıt
vermeyecek TCC dışı tm varlığı
(adenokarsinom, sarkom gibi)
Radikal Sistektomi Tekniği
•
Erkek sistektomisi: pelvik lenf nodları, urakusla
birlikte mesaneyi örten periton, mesane pedikülü,
perivezikal yağ dokusu, mesane ve prostat, seminal
veziküller.
• Kadın sistektomisi: pelvik lenf nodları, urakusla
birlikte mesaneyi örten periton, mesane ve
uretra’nın anterior pelvik ekzentrasyonu, uterus,
fallop tüpleri, overler ve vajina ön duvarı
• Mesane boynu ve trigon tutulumunda uretrektomi
• Üreterler’in perop frozen’la kontrolü, distal üreter
ucunda tümör saptanması durumunda negatif tümör
marjini elde edinceye kadar üreter eksizyonu
yapılmalıdır.
Pozisyon ve İnsizyon
• Supin pozisyon
• 20 derece
trendelenburg
• Göbek altı, üstü
median insizyonla
göbeğin solunda ve 4
cm yukarısına
çıkılırken, aşağıda
symphisis pubis 4 cm
yukarısına kadar
insizyon yapılır
• 1-Anterior rektal fasya
insizyonu
• 2-Rektus kaslarının
separasyonu
• 3-Transvers fasya açılır
• 4-Retzius aralığına girilir
• 5- İnternal iliak arterlerin
seviyesinden urachusu içine
alacak şekilde ‘V’ şeklinde
periton insizyonu yapılır
• 6-Mesane’nin peritoneal
cuff’ı ortaya çıkartılır
• 7- Kocher klamp yardımı ile
urachus traksiyona alınır
• 8- Vas deferensler’in
diseksiyonu ve bağlanması
ile vesiküla seminalis
sınırına ulaşılır
Lateral Pedikül’ün Diseksiyonu
1- İşaret parmağı ile solda internal iliak arter’in
arkasına geçilir
2- Endopelvik fasya açılıp mesane ve rektum
arasına girilir
3- Right-angle yardımı ile lateral pedikül dönülür.
4- İnternal iliak arter’in ilk dalı olan superior gluteal
arter korunarak vesikal pedikül bağlanır
5- Superior ve inferior vezikal pedikül diseksiyonu
sırasında superior internal iliak, pelvik ve vezikal
pleksustan kaynak alan otonomik sinirler’in
hasarından kaçınılmalıdır. Aksi taktirde
sfinkterik mekanizma bozulacak, mesane
substitüstonundan sonra kontinans
sağlanamayacaktır
Posterior Pedikül Disseksiyonu
1-Mesane’nin yukarı doğru traksiyonu
ile cul-de-sac’a ulaşılır.
2-Peritona yapılan insizyon ve künt
diseksiyon yardımı ile mesane ile
rektum ön duvarı arasına girilir.
3-Denonvillers’ fasyasının ön ve arka
yaprakları (rektal fasya)
arasından yapılan diseksiyon
seminal vezikül ekspoze olana dek
devam ettirilir.
4-Rektumla mesane, seminal vesikül
ve prostat (veya posterior vajinal
duvar) arasındaki künt diseksiyon
posterior vesikal pedikülün
ekspojurunu sağlar
Kadın’da Sistektomi
1-Posterior pedikül servikse 4-5 cm uzaklıkta, kardinal ligaman ile birlikte diseke edilir.
2-Vajina cerviksin hemen altında posteriordan açılarak sirküler olarak diseke edilir
3- uretravesikal bileşke, vajina anterior duvarından disseke edilir (Uretropelvik ligaman,
parauretral sinir ve damar pleksusu korunarak)
4-Vajinanın desensusuna engel olmak için vajina cooper ligamanına tespit edilir
5-Her iki tarafta levatorlara anteriordan konulan süturlarla kanama kontrolü sağlanır.
6-İntroitusun ve vajinanın açık kenarları hemostaz sağlamak için kapatılır.
7-Daha genç kadınlarda vajinal defekt ileumdan alınan segment yardımı ile kapatılır.
8-Eğer tümör mesane boynundaysa veya random biyopsilerle CIS bulunmuş ise
uretrektomi de yapılır.
9-Eğer mesane boynundan alınan frozen biyopsi temiz ise ve vajinaya yayılım gösteren
herhangi bir bulgu yok ise ortotopik kontinan diversiyon yapılabilir. Aksi halde üriner
diversiyon ve gerekli ise substutisyon yapılır.
Sinir koruyucu sistektomide kalan
üretraya giden otonom sinirleri
korumak için yapılan insizyon hattı
Üretra mesane boynundan 0.5 ila
1 cm uzaklıktan klemplenerek
kesilir
Radical Cystectomi + PLND (Node - )
Pathologic Stage
pTa to pT1G3
5-Year Survival
80-100%
P2
63-83%
P3
17-58%
P4
0-59%
Ortotopik Üriner Diversiyon
• İleum, kolon veya
her ikisi birden
kullanılarak yeni bir
mesane oluşturulması
ve bunun da kalan
uretraya anastomoze
edilmesidir
RADYOTERAPİ
• Tümör hücreleri üzerine etkisi:
• Bölünmesini engeller
• Büyümesini engeller
• Öldürür
lokal kontrol
Mesane tm RXT
I.
II.
III.
IV.
V.
KURATİF EXTERNAL RXT
BRAKİTERAPİ
PREOPERATİF RXT (NEOADJUVANT)
MULTİMODEL: KT+RXT+KOMPLET TURM
PALYATİF :
I.
II.
III.
IV.
TÜMÖRÜ KÜÇÜLTMEK
BASIYI AZALTMAK
AĞRI PALYASYONU
KANAMA KONTROLÜ
15-20 Gy
2-3 hafta
I. KURATİF EKSTERNAL RXT
AMAÇ: tam tedavi + mesaneyi koruma
HASTA: T1- T2 / Nx / M0
DOZ:
65 Gy 4-6 hafta 30-40
fraksiyon
ENDİKASYON:
–
–
–
–
–
Cerrahi istemeyen hastalar
Eş zamanlı diğer hastalıklar ve yaş
Cerrahiye uygun olmayan lokal ileri hastalık
Prognostik faktörler
Doktor tercihi
5 yıllık hayatta kalma (%)
Sistektomi ve RXT karşılaştıran randomize prospektif klinik seriler
yetersiz. Küçük serilerde cerrahi >RXT
CERRAHİ
p
%75
T1
p
%65
T2
p
%31
T3
p Yüzeyel %21
T4 (TUR-M)
Ortalama 5 yıllık
yaşam
RADYOTERAP
İ
-
p
T1
p
%40
T2
p
%20
T3
%50 oranında lokal nüks
p
%10
T4 İnvaziv
(Salvage sistektomi)
Ortalama 5 yıllık
yaşam
I. KURATİF EKSTERNAL RXT
KOMPLİKASYONLAR:
• Erken komplikasyonlar:
– Enterit
– Proktatit
– sistit
• Geç komplikasyonlar:
–
–
–
–
–
Radyasyon sistiti ( %5)
Proktatit (%5)
Barsak obstrüksiyonu (%3)
Kontrakte mesane
Erektil disfonksiyon ( 2/3 hastada)
I. KURATİF EKSTERNAL RXT
GELECEK:
– Küçük, solid, unifocal tm
– Mesane kapasitesi iyi
– Hikayede multiple operasyon / enflamasyon
hikayesi olmayan
• RXT etkisinin arttırılabilmesi için
– Tm hücrelerinin radyosensitivitesinin
arttırılması:
– Kemoterapi ilaçları ( Cy, 5FU)
• RXT dozu
Yan etkiler
– Yeni lineer akselatör cihazları
– Hiperfraksiyone tedavi
– hipertermi
HASTA
İSTERSE
UYGULANABİLİR
Kombine Kemoterapi
CISCA
MVAC
MVEC
GemcitabineCisplatin
PaclitaxelCarboplatin
• “Transitional Cell”
olmayan ve CIS
olarak klasifiye
edilenler daha az
kemosensitiftir
Gemcitabine
•
•
•
•
Bulantı
Kusma
Renal toksisite
Hematolojik toksisite daha azdır
Gemcitabine+Cisplatin
Nötropeni
Sepsis
GCSF/GMCSF
Mortalite
Anemi
Kilo kaybı (>%75)
%
%
%
%
%
%
71
1
6.4
1
27
8
MVAC
%
%
%
%
%
%
82
12
20.8
3
18
16
Mesane kanserinin tedavisinde en etkin ve yan etkileri az
olan kombinasyon aşağıdakilerden hangisidir?
a. CMV (Cisplatin-Methotrexate-Vinblastin)
b. CISCA (Cisplatin-CyclophosphamideDoxorubicin)
c. GC (Gemcitabine-Cisplatin)
d. MVAC (Methotrexate-Vinblastine-DoxorubicinCisplatin)
e. CM (Cisplatin-Methotrexate)
Mesane tümörlerinin tedavisinde kullanılan MVAC
kemoterapisinin hayatı tehdit eden en önemli
komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
a.
Bulantı-kusmaya bağlı dehidratasyon ve elektrolit
kaybı
b. Böbrek yetmezliğine sebebiyet veren
nefrotoksisite
c.
Ciddi mukozite bağlı mukozanın dökülmesi ve
kanamalar
d. Myelosupresyon ve sepsis
e.
Methotrexate’e bağlı epilepsi nöbetleri
Kombine Tedaviler (RT+KT)
• Cisplatin
• 5-FU
**Tümör hücrelerini radyasyona hassas
hale getirir ve tümör hücre ölümünü
sinerjistik olarak arttırır.
Radyoterapi + Kemoterapi
• Cisplatin radyoterapinin etkisini
arttırır
• Beraber verilme amacı,
mikrometastazlar ve primer tümör
kitlesinin aynı anda tedavisidir
Bu kombinasyonda cevap
– CR
– Lokal kontrol oranı
%70-80
%50
•
Figure 1For constructing the reservoir
an ileal segment 54 cm long is
isolated 25 cm proximal to the
ileocaecal valve and bowel continuity
restored with a 4-0 polyglycolic acid
single-layer seromuscular running
suture. The length of the ileum
segment is measured with a ruler in
portions of 10 or 15 cm along the
border of the mesoileum without
stretching the bowel. Irritation of the
bowel and epidural anaesthesia with
local anaesthetics should be avoided
as this can increase smooth muscle
tone and activity and 'shorten' the
bowel, which will be too long after
muscle relaxation. The distal
mesoileum incision transects the main
vessels, whereas the proximal
mesoileum incision must be short to
preserve the main vessels perfusing
the future reservoir segment.
• Figure 2The mesoileum
window is closed with a 2-0
polyglycolic acid running
suture including the mesoileum
of the bladder substitute. At the
mesoileum of the bladder
substitute the sutures must be
applied superficially, taking
care to preserve the blood
supply. Both ends of the
isolated ileal segment are
closed by a single-layer 4-0
polyglycolic acid seromuscular
running suture. The distal end
of the ileal segment, 40-44 cm
long, is opened along its
antimesenteric border.
•
Figure 3The ureters are spatulated
over 1.5-2 cm and anastomosed by
two 4-0 polyglycolic acid running
sutures using the Nesbit technique.
This is an end-to-side anastomosis to
two longitudinal 1.5-2 cm long
incisions along the paramedian
antemesenteric border of the 12-14 cm
long afferent tubular ileal segment.
The ureters are stented with 7 F or 8 F
catheters. To prevent dislocation of the
catheters, a rapidly absorbable 4-0
polyglycolic acid suture is placed
through both the ureter and catheter,
3-4 cm proximal to the anastomosis.
This is tied very loosely in order not
compromise the ureteric blood flow.
The most distal peri-ureteric tissue is
sutured to the afferent ileal segment to
alleviate tension and to cover the
anastomosis.
• Figure 4The ureteric catheters
are passed through the wall of
the most distal end of the
afferent tubular segment,
where it is covered by
mesoileum. This provides a
'sealed' canal in the reservoir
wall when the ureteric splints
are sequentially removed at 58 days after surgery. To
construct the reservoir itself
the two medial borders of the
opened U-shaped distal part of
the ileal segment are
oversewn with a single
seromuscular layer, using 2-0
polyglycolic acid running
suture.
• Figure 5The bottom
of the U is folded over
between the ends of
the U, resulting in a
spherical reservoir
consisting of four
cross-folded ileal
segments.
• Figure 6After closing the lower
half of the anterior wall and
part of the upper half, the
surgeon's finger is introduced
through the remaining opening
to determine the most caudal
part of the reservoir. A hole 810 mm in diameter is cut out of
the pouch wall, outside the
suture line, close to the
mesoileum and 2-3 cm away
from the edge that resulted
from cross-folding the ileal
segment. The outlet must be
flat to the pelvic floor and not
funnel-shaped, to prevent
kinking
•
Figure 7Six 2-0 polyglycolic acid seromuscular
sutures are placed between the hole in the reservoir
and the edge of the membranous urethra. The two
most posterior paramedian sutures are placed
through Denonvilliers' fascia taking only 3-4 mm of
the outer membranous urethra. The two most
anterior sutures take very little of the urethra and
pass through Santorini's plexus. The lateral two
sutures take 3-4 mm of the outer urethra and only
the edge of the mucosa. Placing the sutures
through the edge of the intestinal and urethral
mucosa assures perfect approximation, with good
apposition of the seromuscularis of the reservoir to
the sphincter muscle. This prevents interpositioning
of intestinal mucosa between the muscle layers and
thus diminishes the chance of anastomotic leakage.
The tension of the anastomosis is taken up by
Denonvilliers' fascia dorsally and the ligated
Santorini's plexus ventrally. An 18 F urethral
catheter is inserted before tying the six sutures,
beginning with the most ventral sutures at the 1 and
11 o'clock position, followed by the sutures at the 3
and 9 o'clock position, and finally the two most
dorsal sutures at the 5 and 7 o'clock position.
• Figure 8Before
completely closing the
pouch a 10 F
cystostomy tube is
placed into the
reservoir through the
fat of the mesoileum.
The reservoir is
flushed to remove any
clots and checked for
leakage
Case Presentation
• 55 y/o otherwise healthy male smoker
presented to an outside ER with flank pain
and hematuria.
• IVP revealed large filling defect but no
hydronephrosis
• Cystoscopy is normal but urine cytology
shows malignant transitional cell
epithelium
• CT scan reveals large renal mass
Nicolls
• Bone scan, Chest x-ray negative
• Creatinine 0.9
• PET Scan:
Confirms renal mass with solitary nodal
metastasis
Nicolls
• Nephroureterectomy and node
dissection performed revealing
transitional cell carcinoma:
Node
Renal Mass (kidney bivalved)
Nicolls
• Patient underwent 3 cycles of
CMV chemotherapy
• No evidence of disease 2 years
later
Nicolls