Transcript SKOLYOZ - Romatizma Tedavi Merkezi Ankara

SKOLYOZ
RTM
1
Sağlıklı bir vertebral
kolonda vertebralar,
koronal ve transvers
düzlemlerde nötral
pozisyonda yer alırlar
Koronal planda aynı çizgi
üzerinde dizilmesi
gereken vertebral
kolonun herhangi bir
nedenle bu diziliminin
bozulmasına ve bir
eğriliğin ortaya çıkmasına
skolyoz adı verilir.
2
O
M
U
R
G
A
3
4
Skolyoz bir hastalık değil, bir bulgudur ve
pek çok hastalığın ortak bulgusu olarak
karşımıza çıkabilir
Skolyoza çoğu hastada vertebralardaki
rotasyonel bir deformite de eşlik eder ve
bu durum kendisini kaburga kamburluğu
(rib hump), skapular belirginlik ve belde
düzleşme olarak belli eder
5
Pelvik asimetri ve Kaburga kamburluğu
6
Oldukça sık görülen bir deformitedir
Çoğunlukla büyüme çağında ortaya çıkar
Skolyoza neden olan faktörler okul çağı
öncesinde etkili olmaktadır
Deformite genelde 14 yaş öncesi belirgin
olmaya başlar
Okul çağı öncesi erkeklerde biraz daha
fazla görülmesine karşın adolesan
dönemde kızlarda 3-5 kat fazla görülür
Yapılan okul taramalarında insidansı
%0,3-15,3 olarak bulunmuştur
7
Skolyoz 2 şekilde sınıflandırılabilir:
 Etyolojiye
 Eğriliğin
göre
şekline ve seviyesine göre
8
ETYOLOJİK SINIFLAMA:
Etyolojiye göre skolyoz yapısal ve yapısal
olmayan olmak üzere 2 ana gruba ayrılır
1-Yapısal olmayan: Geçici postural bozuklukta
oluşur. Omurga yapısında değişiklik olmaz.
Düzeltilmesi nispeten kolaydır
2-Yapısal skolyoz: Morfolojik bozukluklarla
birliktedir ve tedavisi güçtür. Yapısal
skolyozun konjenital, idiopatik ve
nöromüsküler tipleri vardır
9
YAPISAL SKOLYOZ
Serebral palsi
Spinoserebellar
dejenerasyon
Siringomiyeli
Spinal kord tümörü
Spinal kord travması
Poliomiyelit
Travmatik (kırık ya da
dislokasyon, cerrahiye
bağlı, radyasyona bağlı)
Spinal müsküler atrofi
Miyelomeningosel
Müsküler distrofiler
Lif tipi orantısızlığı
Konjenital hipotoni
Miyotonik distrofi
Nörofibromatozis
Marfan sendromu
Homosistinüri
Ehler danlos
Ekstraspinal kontraktürler
Osteokondrdistrofiler
Enfeksiyon
Romatizmal hastalıklar
Metabolik hastalıklar
Tümörler
Spondilozis
Spondilolistezis
10
YAPISAL SKOLYOZ
Kemik, kas, sinir, bağ dokusu gibi dokularda
yapısal bozukluklar sonucu gelişen skolyozdur
Vertebraların fiks rotasyonu ve irreversible
lateral eğimi vardır
Vertebralar eğimin konveks olduğu tarafa
doğru dönerler
En çok rotasyon eğimin apeksindeki
vertebrada olur. Eğim artarsa rotasyon miktarı
artar
Yapısal skolyoz eforla yada pozisyonla
düzelmez
11
İdiopatik Skolyoz
İdiopatik skolyoz yapısal skolyozun %
80’nini oluşturur
Gövde kaslarının bir tarafındaki
güçsüzlük ya da vertebra epifiz
platelerinin asimetrik büyümesi, sebep
olarak gösterilmiştir
Ancak hastaların çoğunda patogenez
bilinmemektedir
12
İdiopatik skolyoz başlangıç yaşına göre
4’e ayrılır
1)
İnfantil form: Doğumdan 3 yaşına kadar
2)
Juvenil form: 4-10 yaş arası
3)
4)
Adolesan form: Puberteden epizler
kapanana kadar
Erişkin form: Olgunluk-yaşlılık
13
Konjenital Skolyoz
Çoğunlukla embriyolojik aşamadaki bir
defekt sonrası gelişir
Bu defekt segmentasyon ya da
formasyon defekti olabilir, ancak sıklıkla
ikisinin bileşkesidir
İdiopatik skolyoza göre oldukça az
görülür
14
Kama
vertebra
Hemivertebra
Konjenital
bar
Blok
vertebra
15
Nöromüsküler bozukluğa bağlı
Yapısal skolyozun bir diğer nedeni, gövde
kaslarının asimetrik paralizisine sebep olan
ve bu nedenle gövde destekleyici kasların
dengesini bozan hastalıklardır
Bunlar arasında poliomiyelit sonrası ya da
infantil spinal müsküler atrofi, Freidrich
ataksisi, siringomiyeli, spastik paralizi sonrası
gelişen skolyozlar sayılabilir
Yapısal skolyoz nörofibromatozis, torakoplasti
ve kronik ampiyem gibi tek taraflı göğüs içi
patolojilere de bağlı olabilir
16
YAPISAL OLMAYAN
SKOLYOZ
1) Postural skolyoz
2) Histerik skolyoz
3) Sinir kökü irritasyonu
a) Nukleus pulposus herniasyonu
b) Tümörler
4) İnflamasyona bağlı
5) Kalça kontraktürlerine bağlı
17
Eğrilik Paternleri
Skolyotik eğrilik, yapısal (fikse) ya da
kompansatuardır
Hasta öne eğildiğinde skolyotik eğrilik sabit
kalıyorsa yapısal
 Öne eğilme ile eğrilik düzeliyorsa
kompansatuardır

Eğrilikte en çok rotasyona uğrayan
vertebraya apikal vertebra denir
Omurgada ilk ortaya çıkan eğriliğe primer
eğrilik adı verilir
18
Major eğrilik ise en çok yapısal
bozukluğun ve en fazla açılanmanın
görüldüğü eğriliktir
Bazen major eğriliğin aşağısında veya
yukarısında, başı pelvis üzerinde dengede
tutmaya yönelik ikinci bir eğrilik gelişebilir
ki buna kompansatuar ya da sekonder
eğrilik isimleri verilir
19
Omurgada oluşan eğriliklerin en küçüğüne
minör eğrilik denir
Eşit büyüklüğe sahip iki yapısal eğrilik
varsa o zaman çift major eğrilikten söz
edilir
20
Apeks T12
torakolomber skolyoz
çift major skolyoz
21
Skolyoz eğriliğin yer aldığı anatomik
bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne
göre adlandırılır
Apeksi
C1-6 arasında olan eğriliklere servikal
 C7-T1 arasında olanlara servikotorasik
 T2-11 arasında olanlara torakal
 T12-L1 arasında olanlara torakolomber
 L2-4 arasında olanlara lomber
 L5 ve aşağısında olanlara lumbosakral
eğrilik adı verilir

22
23
KLİNİK GÖRÜNÜM
Skolyozun erken döneminde hastaların
hiçbir yakınması yoktur ya da minimaldir
Pek çok hastada tesadüfen tanı konulur
Aileyi hekime götüren ilk semptom
genellikle görüntü bozukluğudur
Hastalar hekime bir omuzunun daha
yüksekte olduğu, kalçasının belirginleştiği
ya da kürek kemiğinin dışa çıktığı gibi
şikayetlerle başvurur
24
Sıklıkla aile öyküsü vardır
Hastanın öyküsü alınırken hamilelik ve
doğum sonrası ayrıntılı şekilde
sorgulanmalı, nörolojik anomaliye yol
açabilecek ilaç kullanımı araştırılmalıdır
Çocuklarda ve adölesanlarda genellikle
ağrısızdır
Eğer hasta ağrıdan yakınıyorsa eğriliğe yol
açabilecek spinal tümör, disk herniasyonu
gibi irritatif lezyonlar uygun yöntemlerle
araştırılmalıdır
25
Nadir de olsa çocukluk çağında çabuk
yorulma ve bel ağrısından şikayetle
başvurabilirler
Şiddetli vakalarda kostaların iliak kanat
üstüne yaptığı basınç nedeni ile belde ağrı
olabilir
Solunum kapasitesindeki azalma nefes
darlığına yol açabilir
Karın içindeki sıkışma kendisini
gastrointestinal şikayetlerle gösterebilir
Hafif vakalarda ise semptomlar orta
yaşlara kadar ortaya çıkmaz
26
Fizik muayene etyolojiye yönelik genel ve
nörolojik incelemeyi kapsamalıdır
Genel vücut yapısının değerlendirilmesi
önemlidir
Uzun ekstremitelerle birlikte yüksek damak,
kardiyak üfürüm ve lens dislokasyonu varlığında
Marfan sendromu düşünülmelidir
Bacak uzunluklarında eşitsizlik, asimetrik
abdominal kas güçsüzlüğü ve sütlü kahve
lekeleri (cafe au lait) gibi cilt bozuklukları
varlığında nörofibromatozis yönünden
araştırılmalıdır
27
Vakaların çoğunda rotasyon, konveksitenin
olduğu yöndedir
Toraksta asimetri oluşur
Konveksite tarafındaki omuz yukarı ve öne kayar
Genel vücut yapısı, omuz yüksekliği asimetrisi,
belin iki tarafındaki kıvrımların eşit olup olmadığı
ya da kalçada asimetri varlığı
değerlendirilmelidir
Bacak uzunluk farkları, pelvik obliklik yapısal
olmayan skolyozu gösterebilir ve kısa olan
bacağın altına destekle fark giderilerek skolyoz
ortadan kaldırılabilir
28
TANI
Şüphelenilen olgularda ya da okul
taramalarında Adam’s testi de denilen
öne eğilme testi uygulanır
Hasta tamamen çıplak olmalı ve ayakta
durmalıdır
Hastadan ayaklar bitişik ve diz
ekstansiyondayken öne eğilmesi istenir
Kollar serbest aşağıya sallanmalı ve
avuç içleri birbirine bakmalıdır
29
Adam’s Testi
30
31
Skolyotik omurganın kaburgalarda yaptığı
deformite, sırtta rotasyonel çıkıntı veya
asimetri gözlemlenebilir
Bu yöntemle deformiteler başlangıç
aşamasında farkedilebilir
Skolyozda omurganın dengede olması
oldukça önemlidir. Bu şakülle tespit edilir
32
Bir şakül C7’nin spinöz çıkıntısından
aşağıya sarkıtılır
Normal kişilerde şakül sakrumun
ortasından geçmelidir
Herhangi bir sapma denge bozukluğunun
belirtisidir
33
Normal
Skolyoz
34
Radyolojik inceleme önemlidir
Grafiler ayakta çekilmeli ve kaset 90 cm
uzakta olmalı, böylece tüm omurga
görüntülenebilmelidir
Grafiler yoğun radyasyondan kaçınmak
için genel olarak 6 ayda bir
tekrarlanmalıdır
Böylece eğim aynı mı kalıyor yoksa artıyor
mu anlaşılabilir
35
Torasik skolyoz
Lomber
skolyoz
36
Eğriliğin derecesi Cobb
metodu ile ölçülür
Bu metotta üst ve alt uç
vertebralar tespit edilir
Bunlar konkavite yönünde
en fazla eğim gösteren
vertebralardır
Daha sonra üstteki
vertebranın üst, alttaki
vertebranın alt kenarına
paralel birer doğru çizgi
çekilir
Bu doğrulara çekilen dikey
çizgilerin birbirini kestiği
noktada üstte kalan açı
skolyoz (Cobb) açısını
verir
37
Skolyoz primer olarak omurga hastalığı
olmayıp, omurgaya etkiyen mekanik güçler
sonucu ortaya çıktığından etyolojik
faktörlerin araştırılması önemlidir
38
Vertebral rotasyonun ölçümü için kabul
edilen yöntemlerden biri de Nash ve Moe
tarafından geliştirilmiştir
AP düz grafilerde pedikülün vertebra
merkezi ile olan konumuna bakılır
39
40
BT’nin skolyozu olan hastaların
değerlendirilmesinde kısıtlı yararı vardır
Hızlı ilerleyen, içerdiği vertebra sayısı ve
yerleşimi açısından idiopatik skolyoza
benzemeyen, cilt değişiklikleri ve anormal
nörolojik bulguları olan hastalarda BT, BT
miyelografi veya MRG incelemeleri
yapılmalıdır
41
Sintigrafi rutin uygulanmaz, ancak
tümör, enfeksiyon, stres kırıklarını
dışlamak için şüphelenilen olgularda
yapılmalıdır
42
Diğer Tetkikler:
Skolyozlu hastalarda rutin lab incelemeleri
yapılır
60 dereceden büyük eğriliği olanlar, solunum
problemi olanlar ya da skolyozu nöromüsküler
bir nedene bağlı olanlarda akciğer fonksiyon
testleri yapılmalıdır
Anormal nörolojik bulguları olan, intraspinal
patoloji saptanan hastalarda eğriliğin
düzeltilmesi planlanıyorsa, mutlaka önce
nöroşirurjik yaklaşımla spinal kord patolojisi
düzeltilmelidir
Bu hastalarda bazen EMG ve uyarılmış
potansiyel kaydı gerekli olabilir
43
PROGNOZ
Johnes’e göre, infantil idiopatik
skolyozda kompensatuar ya da ikinci bir
eğim oluşmuşsa ya da Cobb açısı 37
derecenin üzerinde ise skolyozun
ilerleyici tip olma riski yüksektir
Tersine ilk farkedildiğinde 10-15
derecenin altındaki eğimler büyük
oranda gerileyici tiptir
44
Adolesan idiopatik skolyoz olgularının
%3’ü kendiliğinden gerilemektedir
Yapısal skolyozun büyük kısmında 15-17
yaşlarında vertebra büyümesi durduğunda
eğimin artması da durur
Daha ileri yaşlarda omurgadaki dejeneratif
değişikliklerin başlamasıyla eğim tekrar
artabilir
45
Progresyon Üzerine
Etkili Faktörler
Birbirini izleyen iki veya daha fazla
muayenede 5 derece veya daha fazla artış
olması progresyon olarak tanımlanır
1) Cinsiyet: Erkeklerde kızlara oranla
ilerleme riski daha azdır
2) Yaş: Yaş arttıkça progresyon riski azalır.
Çocuklarda ve adolesanda progresyon
en fazla hızlı büyüme periyodlarında
(pubertede) gözlenmiştir
46
3) Maturasyon:
Çocukta iskelet gelişimi ne kadar azsa o
kadar fazla ilerleme beklenir
Bu durum iskelet gelişiminin radyolojik bir
göstergesi olan iliak apofiz ossifikasyonu ile
gösterilir
İliak kemiklerin apofizleri ilk olarak 10-11
yaşlarında lateralde görünür hale gelir
Ossifikasyon yaşla birlikte mediale doğru
ilerler
Büyümenin tamamlanmasıyla apofizle iliak
kemik arasındaki sınır tamamen ortadan kalkar
Bu gelişim Risser işareti olarak adlandırılır.
Risser işareti ne kadar büyükse iskelet gelişimi o
kadar ileri, yani progresyon insidansı o kadar az
demektir
47
Risser Evrelemesi
Evre I: İliak apofizin
gelişimi
başlamamıştır.
Evre II: İliak apofiz
gelişmeye
başlamıştır.
Evre III: İliak apofiz
tam gelişmiştir.
Evre IV: İliak apofiz
füzyonu başlamıştır.
Evre V: İliak apofizin
ileuma füzyonu
tamamlanmıştır.
48
4) Eğrinin tipi: Çift eğrilikler teklere göre,
torasik eğrilikler lomber eğriliklere göre
daha fazla ilerleme gösterir
5) Eğrinin büyüklüğü: Büyüklük arttıkça
progresyon insidansı da artmaktadır
6) Eğrinin yeri: Genel olarak servikotorasik
ve lomber eğimler torasik bölgeye göre
daha az deformite bırakır
7) Menarş: Menarş öncesi olan bir eğim
daha fazla ilerleme riskine sahiptir
49
Progresyonla birlikte hastanın deformitesi
de ağırlaşır
60 derecenin üzerindeki eğriliklerde
kardiyo-pulmoner fonksiyon bozulur ve
göğüs deformitesine bağlı restriktif akciğer
hastalığı gelişebilir
50
TEDAVİ
Tedavide ana hedef eğimin erken
farkedilmesi, progresyon olasılığının tahmini,
düzeltilmesi, oluşabilecek komplikasyonların
önlenmesi ve bunun devamının
sağlanmasıdır
Bu dönem çoğunlukla okul çağı öncesine
dayanmaktadır (okul taramaları)
Prognostik faktörler göz önünde
bulundurularak skolyoz tedavisi her hasta için
özel olarak tasarlanmalıdır
51
Skolyoza yol açabilecek nedenler varsa tedavi
edilmelidir
Her iki bacak uzunluk farkı varsa düzeltilmelidir
Tek taraflı işitme ya da görme bozukluğu
etyolojide rol oynayabilir ve tedavi edilmelidir
Poliomiyelit ya da diğer nörolojik hastalığı olan
çocuklar paralitik skolyoz gelişimi riski
bulunduğundan birkaç yıl boyunca düzenli
periyotlarla izlenmelidir
Uygun posturun sağlanması için egzersiz
önerilebilir
Eğimde artış farkedildiğinde daha sık kontrollere
çağrılmalıdır
52
Skolyoz tedavisi iki başlık altında
toplanır
1) Konservatif yöntemler
2) Cerrahi yöntemler
53
Konservatif Yöntemler
20 derecenin altında eğriliği olan
hastalar genellikle konservatif
yöntemlerle tedavi edilir
Nöromüsküler skolyoz ve ilerleme riski
yüksek olan hastalar hariç 10
derecenin altındaki eğriliklerde çoğu
kez gözlem yeterlidir
Bu çocuklar 6-12 aylık aralıklarla takip
edilirler
54
Konservatif yöntemler
1) Yatak istirahati
2) Egzersiz
3) Traksiyon
4) Alçı ya da breys kullanılması
5) Elektrik stimülasyon
55
Yatak istirahati ve traksiyon deformiteyi
azaltır, ayrıca traksiyon pasif germe sağlar
Ancak düzelmenin devamında etkisizdir
Egzersiz eğimin esnekliğinin sağlanması
için oldukça önemlidir, ancak eğimi
azaltmaz ya da progresyonu yavaşlatmaz
Bunun yanında postürü düzeltmek, kas
dengesizliğini düzeltmek ve solunumu
düzeltmek gibi yararları vardır
56
Postur egzersizlerinin en önemlisi pelvik
tilt egzersizleridir
Lomber ve servikal lordoz azaltılarak
omurga uzatma amaçlanır
Bu amaçla tüm vücudu duvara dayamak,
boyunu duvara doğru itmek, baş üzerine
ağırlık yerleştirmek ve yukarı doğru itmek
postürü iyileştirir
57
Sırtüstü yatarken yapılan pelvik tilt
egzersizleri
58
Ayakta yapılan
pelvik tilt
egzersizleri
59
Fleksibilite egzersizleri yavaş ve devamlı olarak
yapılmalıdır
Esnekliğin artırılmasına yönelik germe
egzersizleri yapılır
Lomber ve torakal bölgenin ekstansör kaslarına
yönelik egzersizler uygulanmalıdır
Denge sorununa yönelik kedi-deve egzersizleri
yapılır
Hasta emekleme konumunda karın kaslarını
kasarak torakal kifozu artırır ve tekrar ilk
konumuna geri döner
60
İzometrik abdominal egzersiz
61
Simetrik ekstansiyon egzersizi
(skapula ve omuzları daha uygun
pozisyonda tutar)
62
Kedi deve egzersizleri
(esnekliği artırır)
63
Emekleme egzersizi
(spinal kanalı gerer)
64
Skolyoz hastalarında spinal mekanikteki
dengesizliğe bağlı olarak halsizlik sıktır
Semptomları azaltmak için asimetrik
lateral egzersizler yararlıdır
Solunum kaslarının kuvvetlendirilmesi için
göğüs kafesi dirençli egzersizleri uygulanır
65
Asimetrik lateral egzersiz
(halsizliği azaltır)
66
Dirençli
solunum
egzersizi
(solunum
kaslarını
güçlendirir)
67
Alçılama ve breys:


Breyslemenin diğer tüm tedavilerden daha etkili
sonuçlar verdiği bildirilmiştir
Breysleme eğimin ilerlemesini durdurabilir ancak eğim
düzelmez
Genel olarak korse endikasyonu: 20-40° arası
skolyozdur
İskelet gelişimi henüz tamamlanmamış ve
progresyon gösteren her olgu korse tedavisi
açısından değerlendirilmelidir.
İskelet maturasyonu tamamlanmamış
çocuklarda breysleme endikasyonları


30 dereceden büyük, 45 dereceden küçük eğimler
Radyolojik ilerleme gösteren 20 dereceden küçük
eğimler
68
25-40 derecedeki, Risser bulgusu 0,1,2
olan sağ torasik idiopatik skolyozda
milwauke korsesi verilir
Eğim 18 dereceden büyük ve gözlem
süresi boyunca 18 dereceden fazla
ilerleme göstermişse korseleme hemen
yapılmalıdır
10-15 derece eğriliği olan küçük bir
çocukta her 3 ayda bir grafi çekilerek
korseleme geciktirilebilir; 5 derece ve daha
fazla ilerlemede korse düşünülmelidir
69
15-20 dereceden az torasik skolyozda
dikkate değer bir kosta açılanması veya
rotasyonu varsa korseleme önerilir
20 derecelik eğimlerde rotasyonu olsun
olmasın korseleme önerilir
50 derecenin üstündeki eğimlerde hasta
diğer tedavileri reddederse ve eğri
ilerlemesi önlenemezse önerilir
70
Breyslemede en
çok kullanılan
Millwaukee
breysidir
(CTLSO)
Eğimin tepe
noktası T8 ve
üzerinde olduğu
durumlarda
kullanılır
71
T8 altındaki
eğrilerde
seçenek
Boston breysi
(LSO) ve
TLSO’dir.
Hastalar
tarafından
daha kolay
kabullenilir
72
TLSO
73
Millwaukee breysi takılı iken hasta oturabilir ve
yürüyebilir
Önerilen egzersizleri yapabilir ya da bazı sporla
uğraşabilir
Genellikle büyüme sona erinceye kadar günde
23 saat süreyle takılır
Kalan 1 satte temizlik ve tuvalet amacıyla
çıkarılır
Korse giyen hastalar 4-6 aylık aralıklarla izlenir
Tedavi süresince eğriliklerde düzelme
görülmesine rağmen bu sonuç kalıcı değildir
Çoğu hastada eğrilik tedavi öncesi durumuna
döner
74
Elektrik stimülasyondan en iyi 25-35
derece ve esnekliği olan ve Risser bulgusu
2’den az olan eğrilerde iyi sonuçlar
alınmıştır. 40 derecenin üzerine önerilmez
Stimülatör sadece geceleri takılır
Tedaviye büyüme duruncaya kadar devam
edilir
Uygulama sırasında cilt problemlerinin
ortaya çıkması ve stimülasyona rağmen
progresyonun sürmesi durumlarında
tedaviye son verilir
75
Cerrahi yöntemler
Eğrilik kabul edilemeyecek kadar çok ya da
konservatif metotlarla düzeltilemiyorsa cerrahi
yöntemler denenmelidir
Genel olarak 40 derecenin üstündeki
eğriliklerde cerrahi gündeme gelir
İlk amaç gövde simetrisinin sağlanmasıdır
T1 vertebrayı sakrum üzerinde olacak şekilde
santralize etmek ve pelvis ve omuzları yere
paralel konumda tutmaktır
76
İkinci amaç olabildiğince yapısal eğrilikleri gidermek,
akciğer fonksiyonlarını düzeltmek ve torasik deformiteyi
en aza indirmektir
Günümüzde skolyoz cerrahisinde posterior girişimler
tercih edilmektedir
Elde edilen düzelmeyi korumak amacıyla
enstrumantasyon sınırları içinde kalan vertebralara
füzyon yapmak şarttır
Füzyon bölgesindeki segmentte hareket ortadan kalkar.
Bu sayede yerleştirilen implantın kırılması ve elde edilen
düzelmenin kaybolması olasılığı ortadan kalkar
Ancak bu durum hastaya bir miktar morbidite yükler
Bu yüzden cerrahi kararı titizlikle verilmeli ve mümkün
olan en az sayıda vertebra enstrumantasyon ve füzyon
alanı içine dahil edilmelidir
77
İleri derecelerde (>70 derece) ve rijid
eğriliklerde ilk seansta vertebral kolona
anterior yaklaşımla anterior longitudinal
ligament ve diskler kesilerek vertebral
mobilite artırılır
Bu sayede ikinci seansta posterior
yaklaşımla daha iyi bir düzelme sağlanır
78
79