Slide 1

MULTİTRAVMALI HASTAYA
YAKLAŞIM


Slide 2

GİRİŞ
• TRİYAJIN ÖNEMİ
• -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ
• -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL
BAKIM VERMEK


Slide 3

Erken
tanı
ve
erken
müdahaleye
odaklanılmalıdır.
Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda
olay yerinde 10 dk dan fazla süre
harcanmamalıdır.


Slide 4

TANIM
TRAVMA: Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması

MULTİTRAVMA: Birden fazla yaşamsal organ
sistemini ilgilendiren travma.


Slide 5

ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ


Slide 6

TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ?





Dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni
45 yaş altı en sık ölüm nedeni
Sakat kalma oranı yüksek
Büyük maddi kayıp


Slide 7

TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR

1.Dönemdeki Ölümler
Kaza yerinde
Dakikalar içinde
%20-30 oranında
Major beyin-spinal kord travması

Kalp ve Büyük damar yaralanmaları


Slide 8

TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR

2.Dönemdeki Ölümler:
Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si
ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu


Subdural veya epidural hematom



Hemo veya pnömotoraks



Karaciğer veya dalak rüptürü



Pelvik kırıklar



Diğer kırıklarda kan kaybı

HEDEF KİTLE


Slide 9

TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR

2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler
 Hızlı

transport
 Uygun travma resüsitasyonu
 Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
 Acil cerrahi müdahale


Slide 10

TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR

3.Dönem Ölümler: Günler, haftalar…
(Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması)



Sepsis



Multi organ yetmezliği


Slide 11

ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ
 Hastanın
 Hayatı


durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi

en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek

CABDE yaklaşımı

 Öncelik

sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite

edilmesi
 Tedavi

için tanı beklenmez


Slide 12

GENEL DEĞERLENDİRME
Hazırlık

Triyaj
İlk değerlendirme
Ayrıntılı değerlendirme ve bakım


Slide 13

GENEL DEĞERLENDİRME
HAZIRLIK AŞAMASI
A. Hastane öncesi dönemi:
Bilinç kontrolü
Nabız kontrolü
 Havayolunun sağlanması
 Harici kanama ve şokla mücadele
 Hastanın immobilizasyonu
 En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse
travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli
 Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar
önemlidir.
B. Hastane dönemi


Slide 14

GENEL DEĞERLENDİRME
TRİYAJ AŞAMASI

A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda:
Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına
öncelik verilir.
B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda:
Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir


Slide 15

İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.

A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap
vermiyor, cevapsız


Slide 16

Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir?
•

Supraorbital bölge

•

Tırnak dibi

•

Sternum üstü

**Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir.


Slide 17

İLK DEĞERLENDİRME
Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü
Airway
: Hava yolu (servikal immobilizasyon ile
Breathing : Solunum ve ventilasyon
Disability : Nörolojik muayene
Exposure : Giysilerin çıkartılması
Foley
: Foley sonda takılması(Üriner travma
olmaması)
Gastrik
: Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa
ön kaide kırıkları olmaması)


Slide 18

İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım

• Nabız kontrol
• Dolaşım ve kanama kontrolü
• Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi
ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİK kabul
edilmelidir.
• Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır.


Slide 19

İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
KANAMA
Nereden Kanıyor ?
 Batın içinde


Toraks içinde



Retroperiton



Yumuşak doku



Dışarıda (penetran)


Slide 20

ŞOK TABLOSU
Evre

Kan
kaybı

%

Sis KB

1

< 750

0-15

N

2

750-1000

15-30

N

3

1500-2000

30-40

4

>2000

> 40

Dias
KB

NB

Tedavi

< 100

Kristalloid

>100

Kristalloid, kan ?

↓

N
↑
↓

>120

Kristalloid ve kan

↓↓

↓↓

> 140

Hızlı sıvı, kan,
cerrahi

ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !


Slide 21

İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım



2 büyük (14 -16 G) IV yol

Üst ekstremite venleri



2 L RL ilk 15-20 dakikada

2 lt. gidecek şekilde



Sıvı replasmanı yetersiz

Kan transfüzyonu



Dışa kanamalarda

Eksternal bası/şişme atel


Slide 22

Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli

Açıklanamayan Taşikardi
Kalp kontüzyonu
Atrial Fibrilasyon
ST Segmenti Değişiklikleri
Kalp tamponadı/TApnömotoraks
İleti Bozuklukları
Hipoksi/Perfüzyon yetm
Bradikardi/Erken vuru
.


Slide 23

İLK DEĞERLENDİRME
A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI

Yabancı cisim
Obstrüksiyona sebep
olabilecek kırıklar
Spinal travma


Slide 24

Boyun yaralanması olabilecek ve erken
servikal immobilizasyon gerektiren hastalar
•

•
•
•
•

Ciddi yaralanma mekanizması
• Yüksekten düşme
• Motorlu araç kazası
• Başa veya boyuna bir cisimle vurulması
Bilinçsiz
Boyun ağrısından şikayet eden
Boynun arkasında krepitasyon veya deformite
Değişmiş mental durum ( alkol, vb.)


Slide 25

Jaw Thrust (çene açma)
Hastada spinal kord yaralanma
şüphesi varsa, Jaw-thrust
manevrası uygulanır.


Slide 26

AKSİ KANITLANINCAYA KADAR
TÜM HASTALAR
SPİNAL TRAVMALI

KABUL EDİLİR


Slide 27

İLK DEĞERLENDİRME
B:SOLUNUM VE VENTİLASYON
Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir
Bak-dinle-hisset uygula
Oskültasyon

Akc.hava akımı

Perküsyon

Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı

İnsp./palpasyon

Ventilasyonu bozan patolojiler
(TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest)


Slide 28

İLK DEĞERLENDİRME
Yeterli Ventilasyon İçin;
•

Kalıcı havayolu açma

•

GKS 8 ve altı entübasyon

•

Gerekirse krikotiroidotomi

• Tansiyon
•

pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi

O2 uygulaması


Slide 29

İLK DEĞERLENDİRME
D (Disability):Nörolojik Durum

Değerlendirme
AVPU
GKS (8 altı dikkat !!!)


Slide 30

İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap
vermiyor, cevapsız


Slide 31

GKS hastanın hangi yanıtlarını
inceler?


Slide 32

Glasgow Koma Skalası Kriterleri

•

Göz açma

•

Sözel (verbal) yanıt

•

Motor yanıtı içerir.


Slide 33

GÖZ AÇMA
GÖZ HAREKETLERİNDE 1’ DEN 4’E KADAR
DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar.
3 PUAN Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma.
2 PUAN Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma.
1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini
açmaz.
**Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise
veya protez göz varsa belirtilmeli.


Slide 34

SÖZEL YANIT

1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
5 PUAN Oryante(yere-kişiye-zamana).
4 PUAN Konfüze .
3 PUAN Uygunsuz konuşma, basit sözcükler.
2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb.
1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur.
**Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması
veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli.
**Hastanın afazisi veya disfazisi varsa dikkate alınmalı ve
belirtilmeli


Slide 35

MOTOR YANIT
1’den 6’ya kadar değerlendirme yapılır.
6 PUAN Hasta emirlere uyar.
5 PUAN Ağrıyı lokalize eder.
4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir.
3 PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir.
(DEKORTİKAL RİJİTİDE)
2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir.
(DESEREBRASYON RİJİTİDESİ)
1 PUAN Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz.


Slide 36

MOTOR YANIT
GKS’da motor yanıt
değerlendirilirken
hastanın verdiği en iyi yanıt
değerlendirme sonucu olarak baz
alınır.
Yani hastanın her iki
ektremitesindeki motor yanıta
baktığımızda biri fleksör diğeri
ekstansör kasıyorsa fleksör yanıt
değerlendirmeye alınır.


Slide 37

GLASGOW KOMA SKALASI
Motor yanıt

pua Sözlü yanıt
n
Emirlere uyar
6 Oryente

pua Göz
pua
n Açma
n
5 Spontan 4

Ağrıyı lokalize
eder
Ağrıyla çeker

5

Konfüze

4

Sesle

3

4

3

Ağrıyla

2

Fleksör yanıt

3

2

Yok

1

Ekstansör
yanıt
Yanıt yok

2

Anlamsız
kelimeler
Anlamsız
sesler
Yok

1

1

Sınıflama Hafif: 13-15
Orta: 9-12
Ağır: 8 ya da altında


Slide 38

PEDİATRİK TRAVMA
Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası
M (Motor), E (Göz açma) skorları erişkinde olduğu
gibidir.
Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor
 Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5
 Ağlar fakat avutulabilir
4
 İrrite olur, koopere değil, çığlık atar
3
 Laterjik, homurdanır
2
 Herhangi bir ses çıkarmaz
1


Slide 39

PUPİLLA TAKİBİ
Nörolojik muayenede
pupillalar büyüklük,
şekil ve ışığa reaksiyonu
açısından kontrol
edilmelidir. Sağlıklı bir
insanın pupilla
büyüklüğü 2-3,5 mm
dir. Normalde her iki
pupilla eşittir.

P→ (Pupils) Pupil
E→ (Equal) Eşit
R→ (Round)Yuvarlak
L→ (Light) Işığa reksiyone
A→ (Accommodation) Uyum


Slide 40

PUPİLLA TAKİBİ
•
•
•

Işığa yanıtı
Işıkta pupillalar küçülür.
Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir.
Işığa karşı küçülme
ışık refleksi varsa; pozitif (+) yoksa negatif (-) kabul edilir.


Slide 41

Pupilla değerlendirilirken kullanılan
terimler
İzokori

( ) Her

iki pupillanın eşit olması

Anizokori ( ) Pupillaların eşit olmaması.

Miyozis

( )

Pupillanın küçülmesi.

Midriyazis ( ) Pupillanın büyümesi.
Işık reaksiyonu Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi


Slide 42

İLK DEĞERLENDİRME
D (Disability)


Bilinç Durum değişikliği


Direk serebral yaralanma



İndirek nedenler


Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç ?


Slide 43

İLK DEĞERLENDİRME
E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması

 Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale
getirilmelidir
 Hipotermiden korunmalı


Slide 44

İLK DEĞERLENDİRME
F.Foley Sonda Takılması
İdrar

miktarı izlenmeli
Üretra yaralanması düşündüren bulgularda
sonda takılmamalı

Perine,skrotum ve peniste hematom
Dış meatusta kan


Slide 45

İLK DEĞERLENDİRME
G.gastrik sonda takılması

Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve
aspirasyon riskini önlemek
Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha
güvenilir


Slide 46

DETAYLI DEĞERLENDİRME





Önce yaralanma öyküsünü netleştir;
AMPLE
A: Allergy - Allerjileri
M: Medication - İlaçları
P: Past Medical History - Eski
hastalıkları
L: Last Meal - Son yemek zamanı
E: Events – Olaylar (yaralanma öncesi)
Diğer durumları değerlendir
Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure


Slide 47

Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir
Künt

travma
-Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu
-Emniyet kemeri varlığı
-Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı
-Direksiyonda hasar varlığı

Penetran

travma
-Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi
-Kurşun yaralarında delikler incelenmeli

Yanık

ve donuklar
-Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir
-Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya
karıştığı araştırılmalı


Slide 48

İKİNCİ BAKI
(Tepeden tırnağa prensibi)


Baş ve yüz



Toraks



Kulak ve zarı



Batın



Gözler



Pelvis



Burun



Genitaller



Ağız içi



Ekstremiteler



Yüz kemikleri



Sırt



Boyun, omurlar ve trakea


Slide 49

İKİNCİ BAKI
Baş:
Kafa derisinde
• Kanama
• Şişme
•

Şekil boz.

Yüz:
Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem
Asimetri
Dişlerde; Eksiklik/kırıklık
Ağızda; Yabancıcisim
Salya
Köpük


Slide 50

İKİNCİ BAKI
Gözler: Göz kapaklarında ödem
Pitozis
Kanama
Pupil durumu
Görme boz.


Slide 51

İKİNCİ BAKI

Kulak: Kanama/akıntı
Battle’s Bulgusu
Kulak Arkasında Ekimoz
(8-12 saat sonra)
Burun: Deformite
Kanama
Rinore


Slide 52

İKİNCİ BAKI
Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,
spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;
Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük,
parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord
yaralanması düşünülmelidir.


Slide 53

İKİNCİ BAKI
Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem
C→ Contusion(çürük)
L→ Laserasyon(kesik)
A→ Abresion(sıyrık)
P→ Penetration(delik)
S→ Non Symetrical movements (simetrik
olmayan hareketler)

Batın: Cilt üzerinde kanama/ezik/hematom/ekimoz
Dış ortamda barsak vb..


Slide 54

İKİNCİ BAKI

Sırt: Servikal vertebra kırığı değerlendirilir.

Kırık varsa immobilizasyon sağlandıktan
sonra sırtın diğer kısımları kalça ve yanlar
değerlendirilir.


Slide 55

İKİNCİ BAKI
Pelvis ve Genital:
 Lezyon/ezik/kanama/ekimoz
 Foley


Slide 56

İKİNCİ BAKI
Ekstremite:
Bak, Dokun, Hareket ettir
Periferik nabızlar
 Damar yaralanması
Büyük eklem çıkığı
Sinir yaralanması/güç kaybı
Açık /kapalı kırık
Kompartman sendromu.
Ampütasyon


Slide 57

ÖZET
• Triyajın etkin ve doğru yapılması
• Bilinç durumunu değerlendir
• CAB’ yi Değerlendir
• Spinal kontrolü sağla
• Gerekli ise, Temel Yaşam Desteği ve İleri Yaşam Desteği
• Yaralanma mek. ve olası büyük organ yaralanmalarını
değerlendir
• IV yolun açılması (mümkünse 14, 16 numara branül)Gerekirse
çift damaryolu % 0.09 NaCl veya Ringer Laktat ile 5 – 10
cc/kg’a 10 – 15 dakikada gidecek şekilde


Slide 58

•Gerekli sıklıkta vital bulguların kontrolü
• Kritik hastada; major travması olan veya GKS < 10’
ise olay yerinde kurtarma için harcanan süreler hariç 10
dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir
•Daha ayrıntılı öykü alınmaya ve fiziksel muayene
yapılmaya çalışmalı.
UNUTMAYIN!!
•

YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR !


Slide 59

Kaynakça
• Travma resüsitasyon kurs kitabı
• www.hasanyurtseven.com


Slide 60