Transcript ilk değerlendirme - Prm. Hasan Yurtseven
Slide 1
MULTİTRAVMALI HASTAYA
YAKLAŞIM
Slide 2
GİRİŞ
• TRİYAJIN ÖNEMİ
• -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ
• -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL
BAKIM VERMEK
Slide 3
Erken
tanı
ve
erken
müdahaleye
odaklanılmalıdır.
Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda
olay yerinde 10 dk dan fazla süre
harcanmamalıdır.
Slide 4
TANIM
TRAVMA: Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması
MULTİTRAVMA: Birden fazla yaşamsal organ
sistemini ilgilendiren travma.
Slide 5
ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ
Slide 6
TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ?
Dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni
45 yaş altı en sık ölüm nedeni
Sakat kalma oranı yüksek
Büyük maddi kayıp
Slide 7
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
1.Dönemdeki Ölümler
Kaza yerinde
Dakikalar içinde
%20-30 oranında
Major beyin-spinal kord travması
Kalp ve Büyük damar yaralanmaları
Slide 8
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
2.Dönemdeki Ölümler:
Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si
ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu
Subdural veya epidural hematom
Hemo veya pnömotoraks
Karaciğer veya dalak rüptürü
Pelvik kırıklar
Diğer kırıklarda kan kaybı
HEDEF KİTLE
Slide 9
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler
Hızlı
transport
Uygun travma resüsitasyonu
Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
Acil cerrahi müdahale
Slide 10
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
3.Dönem Ölümler: Günler, haftalar…
(Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması)
Sepsis
Multi organ yetmezliği
Slide 11
ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ
Hastanın
Hayatı
durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi
en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek
CABDE yaklaşımı
Öncelik
sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite
edilmesi
Tedavi
için tanı beklenmez
Slide 12
GENEL DEĞERLENDİRME
Hazırlık
Triyaj
İlk değerlendirme
Ayrıntılı değerlendirme ve bakım
Slide 13
GENEL DEĞERLENDİRME
HAZIRLIK AŞAMASI
A. Hastane öncesi dönemi:
Bilinç kontrolü
Nabız kontrolü
Havayolunun sağlanması
Harici kanama ve şokla mücadele
Hastanın immobilizasyonu
En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse
travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli
Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar
önemlidir.
B. Hastane dönemi
Slide 14
GENEL DEĞERLENDİRME
TRİYAJ AŞAMASI
A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda:
Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına
öncelik verilir.
B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda:
Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir
Slide 15
İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap
vermiyor, cevapsız
Slide 16
Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir?
•
Supraorbital bölge
•
Tırnak dibi
•
Sternum üstü
**Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir.
Slide 17
İLK DEĞERLENDİRME
Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü
Airway
: Hava yolu (servikal immobilizasyon ile
Breathing : Solunum ve ventilasyon
Disability : Nörolojik muayene
Exposure : Giysilerin çıkartılması
Foley
: Foley sonda takılması(Üriner travma
olmaması)
Gastrik
: Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa
ön kaide kırıkları olmaması)
Slide 18
İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
• Nabız kontrol
• Dolaşım ve kanama kontrolü
• Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi
ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİK kabul
edilmelidir.
• Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır.
Slide 19
İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
KANAMA
Nereden Kanıyor ?
Batın içinde
Toraks içinde
Retroperiton
Yumuşak doku
Dışarıda (penetran)
Slide 20
ŞOK TABLOSU
Evre
Kan
kaybı
%
Sis KB
1
< 750
0-15
N
2
750-1000
15-30
N
3
1500-2000
30-40
4
>2000
> 40
Dias
KB
NB
Tedavi
< 100
Kristalloid
>100
Kristalloid, kan ?
↓
N
↑
↓
>120
Kristalloid ve kan
↓↓
↓↓
> 140
Hızlı sıvı, kan,
cerrahi
ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !
Slide 21
İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
2 büyük (14 -16 G) IV yol
Üst ekstremite venleri
2 L RL ilk 15-20 dakikada
2 lt. gidecek şekilde
Sıvı replasmanı yetersiz
Kan transfüzyonu
Dışa kanamalarda
Eksternal bası/şişme atel
Slide 22
Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli
Açıklanamayan Taşikardi
Kalp kontüzyonu
Atrial Fibrilasyon
ST Segmenti Değişiklikleri
Kalp tamponadı/TApnömotoraks
İleti Bozuklukları
Hipoksi/Perfüzyon yetm
Bradikardi/Erken vuru
.
Slide 23
İLK DEĞERLENDİRME
A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI
Yabancı cisim
Obstrüksiyona sebep
olabilecek kırıklar
Spinal travma
Slide 24
Boyun yaralanması olabilecek ve erken
servikal immobilizasyon gerektiren hastalar
•
•
•
•
•
Ciddi yaralanma mekanizması
• Yüksekten düşme
• Motorlu araç kazası
• Başa veya boyuna bir cisimle vurulması
Bilinçsiz
Boyun ağrısından şikayet eden
Boynun arkasında krepitasyon veya deformite
Değişmiş mental durum ( alkol, vb.)
Slide 25
Jaw Thrust (çene açma)
Hastada spinal kord yaralanma
şüphesi varsa, Jaw-thrust
manevrası uygulanır.
Slide 26
AKSİ KANITLANINCAYA KADAR
TÜM HASTALAR
SPİNAL TRAVMALI
KABUL EDİLİR
Slide 27
İLK DEĞERLENDİRME
B:SOLUNUM VE VENTİLASYON
Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir
Bak-dinle-hisset uygula
Oskültasyon
Akc.hava akımı
Perküsyon
Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı
İnsp./palpasyon
Ventilasyonu bozan patolojiler
(TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest)
Slide 28
İLK DEĞERLENDİRME
Yeterli Ventilasyon İçin;
•
Kalıcı havayolu açma
•
GKS 8 ve altı entübasyon
•
Gerekirse krikotiroidotomi
• Tansiyon
•
pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi
O2 uygulaması
Slide 29
İLK DEĞERLENDİRME
D (Disability):Nörolojik Durum
Değerlendirme
AVPU
GKS (8 altı dikkat !!!)
Slide 30
İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap
vermiyor, cevapsız
Slide 31
GKS hastanın hangi yanıtlarını
inceler?
Slide 32
Glasgow Koma Skalası Kriterleri
•
Göz açma
•
Sözel (verbal) yanıt
•
Motor yanıtı içerir.
Slide 33
GÖZ AÇMA
GÖZ HAREKETLERİNDE 1’ DEN 4’E KADAR
DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar.
3 PUAN Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma.
2 PUAN Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma.
1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini
açmaz.
**Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise
veya protez göz varsa belirtilmeli.
Slide 34
SÖZEL YANIT
1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
5 PUAN Oryante(yere-kişiye-zamana).
4 PUAN Konfüze .
3 PUAN Uygunsuz konuşma, basit sözcükler.
2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb.
1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur.
**Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması
veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli.
**Hastanın afazisi veya disfazisi varsa dikkate alınmalı ve
belirtilmeli
Slide 35
MOTOR YANIT
1’den 6’ya kadar değerlendirme yapılır.
6 PUAN Hasta emirlere uyar.
5 PUAN Ağrıyı lokalize eder.
4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir.
3 PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir.
(DEKORTİKAL RİJİTİDE)
2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir.
(DESEREBRASYON RİJİTİDESİ)
1 PUAN Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz.
Slide 36
MOTOR YANIT
GKS’da motor yanıt
değerlendirilirken
hastanın verdiği en iyi yanıt
değerlendirme sonucu olarak baz
alınır.
Yani hastanın her iki
ektremitesindeki motor yanıta
baktığımızda biri fleksör diğeri
ekstansör kasıyorsa fleksör yanıt
değerlendirmeye alınır.
Slide 37
GLASGOW KOMA SKALASI
Motor yanıt
pua Sözlü yanıt
n
Emirlere uyar
6 Oryente
pua Göz
pua
n Açma
n
5 Spontan 4
Ağrıyı lokalize
eder
Ağrıyla çeker
5
Konfüze
4
Sesle
3
4
3
Ağrıyla
2
Fleksör yanıt
3
2
Yok
1
Ekstansör
yanıt
Yanıt yok
2
Anlamsız
kelimeler
Anlamsız
sesler
Yok
1
1
Sınıflama Hafif: 13-15
Orta: 9-12
Ağır: 8 ya da altında
Slide 38
PEDİATRİK TRAVMA
Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası
M (Motor), E (Göz açma) skorları erişkinde olduğu
gibidir.
Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor
Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5
Ağlar fakat avutulabilir
4
İrrite olur, koopere değil, çığlık atar
3
Laterjik, homurdanır
2
Herhangi bir ses çıkarmaz
1
Slide 39
PUPİLLA TAKİBİ
Nörolojik muayenede
pupillalar büyüklük,
şekil ve ışığa reaksiyonu
açısından kontrol
edilmelidir. Sağlıklı bir
insanın pupilla
büyüklüğü 2-3,5 mm
dir. Normalde her iki
pupilla eşittir.
P→ (Pupils) Pupil
E→ (Equal) Eşit
R→ (Round)Yuvarlak
L→ (Light) Işığa reksiyone
A→ (Accommodation) Uyum
Slide 40
PUPİLLA TAKİBİ
•
•
•
Işığa yanıtı
Işıkta pupillalar küçülür.
Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir.
Işığa karşı küçülme
ışık refleksi varsa; pozitif (+) yoksa negatif (-) kabul edilir.
Slide 41
Pupilla değerlendirilirken kullanılan
terimler
İzokori
( ) Her
iki pupillanın eşit olması
Anizokori ( ) Pupillaların eşit olmaması.
Miyozis
( )
Pupillanın küçülmesi.
Midriyazis ( ) Pupillanın büyümesi.
Işık reaksiyonu Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi
Slide 42
İLK DEĞERLENDİRME
D (Disability)
Bilinç Durum değişikliği
Direk serebral yaralanma
İndirek nedenler
Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç ?
Slide 43
İLK DEĞERLENDİRME
E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması
Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale
getirilmelidir
Hipotermiden korunmalı
Slide 44
İLK DEĞERLENDİRME
F.Foley Sonda Takılması
İdrar
miktarı izlenmeli
Üretra yaralanması düşündüren bulgularda
sonda takılmamalı
Perine,skrotum ve peniste hematom
Dış meatusta kan
Slide 45
İLK DEĞERLENDİRME
G.gastrik sonda takılması
Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve
aspirasyon riskini önlemek
Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha
güvenilir
Slide 46
DETAYLI DEĞERLENDİRME
Önce yaralanma öyküsünü netleştir;
AMPLE
A: Allergy - Allerjileri
M: Medication - İlaçları
P: Past Medical History - Eski
hastalıkları
L: Last Meal - Son yemek zamanı
E: Events – Olaylar (yaralanma öncesi)
Diğer durumları değerlendir
Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure
Slide 47
Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir
Künt
travma
-Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu
-Emniyet kemeri varlığı
-Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı
-Direksiyonda hasar varlığı
Penetran
travma
-Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi
-Kurşun yaralarında delikler incelenmeli
Yanık
ve donuklar
-Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir
-Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya
karıştığı araştırılmalı
Slide 48
İKİNCİ BAKI
(Tepeden tırnağa prensibi)
Baş ve yüz
Toraks
Kulak ve zarı
Batın
Gözler
Pelvis
Burun
Genitaller
Ağız içi
Ekstremiteler
Yüz kemikleri
Sırt
Boyun, omurlar ve trakea
Slide 49
İKİNCİ BAKI
Baş:
Kafa derisinde
• Kanama
• Şişme
•
Şekil boz.
Yüz:
Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem
Asimetri
Dişlerde; Eksiklik/kırıklık
Ağızda; Yabancıcisim
Salya
Köpük
Slide 50
İKİNCİ BAKI
Gözler: Göz kapaklarında ödem
Pitozis
Kanama
Pupil durumu
Görme boz.
Slide 51
İKİNCİ BAKI
Kulak: Kanama/akıntı
Battle’s Bulgusu
Kulak Arkasında Ekimoz
(8-12 saat sonra)
Burun: Deformite
Kanama
Rinore
Slide 52
İKİNCİ BAKI
Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,
spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;
Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük,
parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord
yaralanması düşünülmelidir.
Slide 53
İKİNCİ BAKI
Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem
C→ Contusion(çürük)
L→ Laserasyon(kesik)
A→ Abresion(sıyrık)
P→ Penetration(delik)
S→ Non Symetrical movements (simetrik
olmayan hareketler)
Batın: Cilt üzerinde kanama/ezik/hematom/ekimoz
Dış ortamda barsak vb..
Slide 54
İKİNCİ BAKI
Sırt: Servikal vertebra kırığı değerlendirilir.
Kırık varsa immobilizasyon sağlandıktan
sonra sırtın diğer kısımları kalça ve yanlar
değerlendirilir.
Slide 55
İKİNCİ BAKI
Pelvis ve Genital:
Lezyon/ezik/kanama/ekimoz
Foley
Slide 56
İKİNCİ BAKI
Ekstremite:
Bak, Dokun, Hareket ettir
Periferik nabızlar
Damar yaralanması
Büyük eklem çıkığı
Sinir yaralanması/güç kaybı
Açık /kapalı kırık
Kompartman sendromu.
Ampütasyon
Slide 57
ÖZET
• Triyajın etkin ve doğru yapılması
• Bilinç durumunu değerlendir
• CAB’ yi Değerlendir
• Spinal kontrolü sağla
• Gerekli ise, Temel Yaşam Desteği ve İleri Yaşam Desteği
• Yaralanma mek. ve olası büyük organ yaralanmalarını
değerlendir
• IV yolun açılması (mümkünse 14, 16 numara branül)Gerekirse
çift damaryolu % 0.09 NaCl veya Ringer Laktat ile 5 – 10
cc/kg’a 10 – 15 dakikada gidecek şekilde
Slide 58
•Gerekli sıklıkta vital bulguların kontrolü
• Kritik hastada; major travması olan veya GKS < 10’
ise olay yerinde kurtarma için harcanan süreler hariç 10
dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir
•Daha ayrıntılı öykü alınmaya ve fiziksel muayene
yapılmaya çalışmalı.
UNUTMAYIN!!
•
YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR !
Slide 59
Kaynakça
• Travma resüsitasyon kurs kitabı
• www.hasanyurtseven.com
Slide 60
MULTİTRAVMALI HASTAYA
YAKLAŞIM
Slide 2
GİRİŞ
• TRİYAJIN ÖNEMİ
• -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ
• -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL
BAKIM VERMEK
Slide 3
Erken
tanı
ve
erken
müdahaleye
odaklanılmalıdır.
Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda
olay yerinde 10 dk dan fazla süre
harcanmamalıdır.
Slide 4
TANIM
TRAVMA: Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması
MULTİTRAVMA: Birden fazla yaşamsal organ
sistemini ilgilendiren travma.
Slide 5
ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ
Slide 6
TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ?
Dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni
45 yaş altı en sık ölüm nedeni
Sakat kalma oranı yüksek
Büyük maddi kayıp
Slide 7
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
1.Dönemdeki Ölümler
Kaza yerinde
Dakikalar içinde
%20-30 oranında
Major beyin-spinal kord travması
Kalp ve Büyük damar yaralanmaları
Slide 8
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
2.Dönemdeki Ölümler:
Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si
ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu
Subdural veya epidural hematom
Hemo veya pnömotoraks
Karaciğer veya dalak rüptürü
Pelvik kırıklar
Diğer kırıklarda kan kaybı
HEDEF KİTLE
Slide 9
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler
Hızlı
transport
Uygun travma resüsitasyonu
Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
Acil cerrahi müdahale
Slide 10
TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR
3.Dönem Ölümler: Günler, haftalar…
(Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması)
Sepsis
Multi organ yetmezliği
Slide 11
ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ
Hastanın
Hayatı
durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi
en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek
CABDE yaklaşımı
Öncelik
sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite
edilmesi
Tedavi
için tanı beklenmez
Slide 12
GENEL DEĞERLENDİRME
Hazırlık
Triyaj
İlk değerlendirme
Ayrıntılı değerlendirme ve bakım
Slide 13
GENEL DEĞERLENDİRME
HAZIRLIK AŞAMASI
A. Hastane öncesi dönemi:
Bilinç kontrolü
Nabız kontrolü
Havayolunun sağlanması
Harici kanama ve şokla mücadele
Hastanın immobilizasyonu
En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse
travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli
Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar
önemlidir.
B. Hastane dönemi
Slide 14
GENEL DEĞERLENDİRME
TRİYAJ AŞAMASI
A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda:
Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına
öncelik verilir.
B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda:
Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir
Slide 15
İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap
vermiyor, cevapsız
Slide 16
Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir?
•
Supraorbital bölge
•
Tırnak dibi
•
Sternum üstü
**Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir.
Slide 17
İLK DEĞERLENDİRME
Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü
Airway
: Hava yolu (servikal immobilizasyon ile
Breathing : Solunum ve ventilasyon
Disability : Nörolojik muayene
Exposure : Giysilerin çıkartılması
Foley
: Foley sonda takılması(Üriner travma
olmaması)
Gastrik
: Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa
ön kaide kırıkları olmaması)
Slide 18
İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
• Nabız kontrol
• Dolaşım ve kanama kontrolü
• Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi
ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİK kabul
edilmelidir.
• Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır.
Slide 19
İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
KANAMA
Nereden Kanıyor ?
Batın içinde
Toraks içinde
Retroperiton
Yumuşak doku
Dışarıda (penetran)
Slide 20
ŞOK TABLOSU
Evre
Kan
kaybı
%
Sis KB
1
< 750
0-15
N
2
750-1000
15-30
N
3
1500-2000
30-40
4
>2000
> 40
Dias
KB
NB
Tedavi
< 100
Kristalloid
>100
Kristalloid, kan ?
↓
N
↑
↓
>120
Kristalloid ve kan
↓↓
↓↓
> 140
Hızlı sıvı, kan,
cerrahi
ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !
Slide 21
İLK DEĞERLENDİRME
C (Circulation) - Dolaşım
2 büyük (14 -16 G) IV yol
Üst ekstremite venleri
2 L RL ilk 15-20 dakikada
2 lt. gidecek şekilde
Sıvı replasmanı yetersiz
Kan transfüzyonu
Dışa kanamalarda
Eksternal bası/şişme atel
Slide 22
Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli
Açıklanamayan Taşikardi
Kalp kontüzyonu
Atrial Fibrilasyon
ST Segmenti Değişiklikleri
Kalp tamponadı/TApnömotoraks
İleti Bozuklukları
Hipoksi/Perfüzyon yetm
Bradikardi/Erken vuru
.
Slide 23
İLK DEĞERLENDİRME
A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI
Yabancı cisim
Obstrüksiyona sebep
olabilecek kırıklar
Spinal travma
Slide 24
Boyun yaralanması olabilecek ve erken
servikal immobilizasyon gerektiren hastalar
•
•
•
•
•
Ciddi yaralanma mekanizması
• Yüksekten düşme
• Motorlu araç kazası
• Başa veya boyuna bir cisimle vurulması
Bilinçsiz
Boyun ağrısından şikayet eden
Boynun arkasında krepitasyon veya deformite
Değişmiş mental durum ( alkol, vb.)
Slide 25
Jaw Thrust (çene açma)
Hastada spinal kord yaralanma
şüphesi varsa, Jaw-thrust
manevrası uygulanır.
Slide 26
AKSİ KANITLANINCAYA KADAR
TÜM HASTALAR
SPİNAL TRAVMALI
KABUL EDİLİR
Slide 27
İLK DEĞERLENDİRME
B:SOLUNUM VE VENTİLASYON
Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir
Bak-dinle-hisset uygula
Oskültasyon
Akc.hava akımı
Perküsyon
Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı
İnsp./palpasyon
Ventilasyonu bozan patolojiler
(TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest)
Slide 28
İLK DEĞERLENDİRME
Yeterli Ventilasyon İçin;
•
Kalıcı havayolu açma
•
GKS 8 ve altı entübasyon
•
Gerekirse krikotiroidotomi
• Tansiyon
•
pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi
O2 uygulaması
Slide 29
İLK DEĞERLENDİRME
D (Disability):Nörolojik Durum
Değerlendirme
AVPU
GKS (8 altı dikkat !!!)
Slide 30
İLK DEĞERLENDİRME
Bilinç Kontrolü
AVPU kullanılabilir.
A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık.
V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor.
P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor.
U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap
vermiyor, cevapsız
Slide 31
GKS hastanın hangi yanıtlarını
inceler?
Slide 32
Glasgow Koma Skalası Kriterleri
•
Göz açma
•
Sözel (verbal) yanıt
•
Motor yanıtı içerir.
Slide 33
GÖZ AÇMA
GÖZ HAREKETLERİNDE 1’ DEN 4’E KADAR
DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar.
3 PUAN Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma.
2 PUAN Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma.
1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini
açmaz.
**Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise
veya protez göz varsa belirtilmeli.
Slide 34
SÖZEL YANIT
1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR
5 PUAN Oryante(yere-kişiye-zamana).
4 PUAN Konfüze .
3 PUAN Uygunsuz konuşma, basit sözcükler.
2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb.
1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur.
**Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması
veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli.
**Hastanın afazisi veya disfazisi varsa dikkate alınmalı ve
belirtilmeli
Slide 35
MOTOR YANIT
1’den 6’ya kadar değerlendirme yapılır.
6 PUAN Hasta emirlere uyar.
5 PUAN Ağrıyı lokalize eder.
4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir.
3 PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir.
(DEKORTİKAL RİJİTİDE)
2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir.
(DESEREBRASYON RİJİTİDESİ)
1 PUAN Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz.
Slide 36
MOTOR YANIT
GKS’da motor yanıt
değerlendirilirken
hastanın verdiği en iyi yanıt
değerlendirme sonucu olarak baz
alınır.
Yani hastanın her iki
ektremitesindeki motor yanıta
baktığımızda biri fleksör diğeri
ekstansör kasıyorsa fleksör yanıt
değerlendirmeye alınır.
Slide 37
GLASGOW KOMA SKALASI
Motor yanıt
pua Sözlü yanıt
n
Emirlere uyar
6 Oryente
pua Göz
pua
n Açma
n
5 Spontan 4
Ağrıyı lokalize
eder
Ağrıyla çeker
5
Konfüze
4
Sesle
3
4
3
Ağrıyla
2
Fleksör yanıt
3
2
Yok
1
Ekstansör
yanıt
Yanıt yok
2
Anlamsız
kelimeler
Anlamsız
sesler
Yok
1
1
Sınıflama Hafif: 13-15
Orta: 9-12
Ağır: 8 ya da altında
Slide 38
PEDİATRİK TRAVMA
Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası
M (Motor), E (Göz açma) skorları erişkinde olduğu
gibidir.
Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor
Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5
Ağlar fakat avutulabilir
4
İrrite olur, koopere değil, çığlık atar
3
Laterjik, homurdanır
2
Herhangi bir ses çıkarmaz
1
Slide 39
PUPİLLA TAKİBİ
Nörolojik muayenede
pupillalar büyüklük,
şekil ve ışığa reaksiyonu
açısından kontrol
edilmelidir. Sağlıklı bir
insanın pupilla
büyüklüğü 2-3,5 mm
dir. Normalde her iki
pupilla eşittir.
P→ (Pupils) Pupil
E→ (Equal) Eşit
R→ (Round)Yuvarlak
L→ (Light) Işığa reksiyone
A→ (Accommodation) Uyum
Slide 40
PUPİLLA TAKİBİ
•
•
•
Işığa yanıtı
Işıkta pupillalar küçülür.
Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir.
Işığa karşı küçülme
ışık refleksi varsa; pozitif (+) yoksa negatif (-) kabul edilir.
Slide 41
Pupilla değerlendirilirken kullanılan
terimler
İzokori
( ) Her
iki pupillanın eşit olması
Anizokori ( ) Pupillaların eşit olmaması.
Miyozis
( )
Pupillanın küçülmesi.
Midriyazis ( ) Pupillanın büyümesi.
Işık reaksiyonu Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi
Slide 42
İLK DEĞERLENDİRME
D (Disability)
Bilinç Durum değişikliği
Direk serebral yaralanma
İndirek nedenler
Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç ?
Slide 43
İLK DEĞERLENDİRME
E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması
Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale
getirilmelidir
Hipotermiden korunmalı
Slide 44
İLK DEĞERLENDİRME
F.Foley Sonda Takılması
İdrar
miktarı izlenmeli
Üretra yaralanması düşündüren bulgularda
sonda takılmamalı
Perine,skrotum ve peniste hematom
Dış meatusta kan
Slide 45
İLK DEĞERLENDİRME
G.gastrik sonda takılması
Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve
aspirasyon riskini önlemek
Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha
güvenilir
Slide 46
DETAYLI DEĞERLENDİRME
Önce yaralanma öyküsünü netleştir;
AMPLE
A: Allergy - Allerjileri
M: Medication - İlaçları
P: Past Medical History - Eski
hastalıkları
L: Last Meal - Son yemek zamanı
E: Events – Olaylar (yaralanma öncesi)
Diğer durumları değerlendir
Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure
Slide 47
Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir
Künt
travma
-Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu
-Emniyet kemeri varlığı
-Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı
-Direksiyonda hasar varlığı
Penetran
travma
-Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi
-Kurşun yaralarında delikler incelenmeli
Yanık
ve donuklar
-Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir
-Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya
karıştığı araştırılmalı
Slide 48
İKİNCİ BAKI
(Tepeden tırnağa prensibi)
Baş ve yüz
Toraks
Kulak ve zarı
Batın
Gözler
Pelvis
Burun
Genitaller
Ağız içi
Ekstremiteler
Yüz kemikleri
Sırt
Boyun, omurlar ve trakea
Slide 49
İKİNCİ BAKI
Baş:
Kafa derisinde
• Kanama
• Şişme
•
Şekil boz.
Yüz:
Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem
Asimetri
Dişlerde; Eksiklik/kırıklık
Ağızda; Yabancıcisim
Salya
Köpük
Slide 50
İKİNCİ BAKI
Gözler: Göz kapaklarında ödem
Pitozis
Kanama
Pupil durumu
Görme boz.
Slide 51
İKİNCİ BAKI
Kulak: Kanama/akıntı
Battle’s Bulgusu
Kulak Arkasında Ekimoz
(8-12 saat sonra)
Burun: Deformite
Kanama
Rinore
Slide 52
İKİNCİ BAKI
Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,
spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;
Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük,
parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord
yaralanması düşünülmelidir.
Slide 53
İKİNCİ BAKI
Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem
C→ Contusion(çürük)
L→ Laserasyon(kesik)
A→ Abresion(sıyrık)
P→ Penetration(delik)
S→ Non Symetrical movements (simetrik
olmayan hareketler)
Batın: Cilt üzerinde kanama/ezik/hematom/ekimoz
Dış ortamda barsak vb..
Slide 54
İKİNCİ BAKI
Sırt: Servikal vertebra kırığı değerlendirilir.
Kırık varsa immobilizasyon sağlandıktan
sonra sırtın diğer kısımları kalça ve yanlar
değerlendirilir.
Slide 55
İKİNCİ BAKI
Pelvis ve Genital:
Lezyon/ezik/kanama/ekimoz
Foley
Slide 56
İKİNCİ BAKI
Ekstremite:
Bak, Dokun, Hareket ettir
Periferik nabızlar
Damar yaralanması
Büyük eklem çıkığı
Sinir yaralanması/güç kaybı
Açık /kapalı kırık
Kompartman sendromu.
Ampütasyon
Slide 57
ÖZET
• Triyajın etkin ve doğru yapılması
• Bilinç durumunu değerlendir
• CAB’ yi Değerlendir
• Spinal kontrolü sağla
• Gerekli ise, Temel Yaşam Desteği ve İleri Yaşam Desteği
• Yaralanma mek. ve olası büyük organ yaralanmalarını
değerlendir
• IV yolun açılması (mümkünse 14, 16 numara branül)Gerekirse
çift damaryolu % 0.09 NaCl veya Ringer Laktat ile 5 – 10
cc/kg’a 10 – 15 dakikada gidecek şekilde
Slide 58
•Gerekli sıklıkta vital bulguların kontrolü
• Kritik hastada; major travması olan veya GKS < 10’
ise olay yerinde kurtarma için harcanan süreler hariç 10
dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir
•Daha ayrıntılı öykü alınmaya ve fiziksel muayene
yapılmaya çalışmalı.
UNUTMAYIN!!
•
YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR !
Slide 59
Kaynakça
• Travma resüsitasyon kurs kitabı
• www.hasanyurtseven.com
Slide 60