Transcript Osteoporoz tanı ve tedavisinde güncel yaklaşımlar

Postmenopozal Osteoporoz
Tanı ve Tedavide Güncel Yaklaşım
Prof.Dr.Hakan SEYİSOĞLU
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Kemik kütlesi , g / kalsiyum
Kadın ve erkekte kemik kütlesindeki yaşa bağlı değişimler
I
1500
III
I
1000
II
+
III
I - Peak bone mass
II – Hızlı kemik kaybı
III – Yaşa bağlı kayıp
500
0
0
20
40
60
80
Yaş
From Riggs BL , Melton LJ ,Involutional osteoporosis. Oxford Textbook of Geriatric Medicine
100
Kadında kemik kaybı 2 dönemdir
Östrojen eksikliğinin başlamasından 4-8 yıl sonrasına
kadar hızlı kemik kaybı
Trabeküler kemik kaybı
Kortikal kemik kaybı
% 20-30
% 5-10
Yavaş kayıp fazı (sekonder hiperparatiroidizm tarafından tetiklenir)
Kortikal kayıp ön planda
yılda % 1-2
Annual changes in BMD with age in Turkish Women
0,004
0,003
0,002
0,002
-0,00003
Annual changes in
BMD (g/cm2)
0
-0,002
-0,0008
-0,003
-0,004
-0,005
-0,006
-0,008
-0,01
-0,012
-0,006
L2 - L4
Femoral Neck
Ward's Triangle
Trochanter
-0,014
-0,016
-0,008
-0,008
-0,008
-0,01
-0,014
20-39
Ertüngealp E, Seyisoğlu H. Climacteric 1999 ; 2 : 45
40-59
Age Group (years)
60 +
50 Yaş Üzeri Kadınlarda Vertebral, El Bileği ve
Kalça Kırık İnsidansları
Yıllık insidans/ 1000
Kadın
40
Vertebra
30
Kalça
20
El bileği
10
50
60
Yaş (yıl)
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases
and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999
70
80
Tanı ve takip
Kemik Yoğunluğu Ölçümü
• DEXA kabul edilen mineral yoğunluk ölçüm yöntemidir
• t ve z skor şeklinde belirlenir
• WHO ya göre sınırlar t-skor SD -1 / -1 ve -2.5 / -2.5 ve altı
• 1-4 yıl ara ile çekim yapılır. Özellik yoksa en erken 2 yıl
• Düşük olması mutlaka fraktür riski anlamına gelmediği gibi,
beklenenden yüksek çıkması da ağır dejenerasyona işaret
edebilir
Kemik Yoğunluğu Ölçüm Kriterleri
(The National Osteoporosis Foundation-2008)
• Risk faktörü olmaksızın tüm kadınlarda 65 yaş veya üzeri,
erkeklerde 70 yaş
• Menopozal geçişte kişinin özelliklerine göre (düşük kilo, hafif
travma ile fraktür, yüksek risk ilaç kullanımı)
• Fraktür gerçekleşmiş olgularda 50 yaş
• Osteoporoz ile ilgili ilaç kullanımlarında, tedavi takibi için
• HRT kesilen kadınlarda başka tedavinin gerekliliğini saptamak
üzere
Kadınlarda yaş ve BMD sonuçlarına göre 10 yıl içinde beklenen fraktür riski
Yaş
Düşük Risk
Orta risk
Yüksek Risk
(< % 10)
(% 10 – 20)
( >% 20)
50
>- 2.3
-2.3 ile -3.9
<-3.9
55
>-1.9
-1.9 ile -3.4
<-3.4
60
>-1.4
-1.4 ile -3.0
<-3.0
65
>-1.0
-1.0 ile -2.6
<-2.6
70
>-0.8
-0.8 ile -2.2
<-2.2
75
>-0.7
-0.7 ile -2.1
<-2.1
80
>-0.6
-0.6 ile -2.0
<-2.0
85
>-0.7
-0.7 ile -2.2
<-2.2
Lomber vertebra, femur boynu, total kalça : t-skor
Siminoski K, et al Can Assoc Radiol J 2005
Kemik yoğunluğu kemiğin kalitesini tam olarak
belirler mi?
Kemik Gücü ve Kalitesini Etkileyen Faktörler
• Kemik mineralizasyonu
• Kemik yapım/yıkım hızı (kemik döngüsü)
• Trabeküler mikromimari
• Trabeküler perforasyon (hasar ve tamir olayları)
• Kollajen sentezi ve çapraz bağları (organik matriks)
Dempster DW. The impact of bone turnover and bone-active agents on bone quality: Focus on the hip. Osteoporos Int 2002; 13:349-352
Osteoporozda Mikromimari
Normal
from David W. Dempster, PhD. Copyright 2000
Osteoporoz
Trabekülün yapısal rolü
Birleşmiş ve birleşmemiş trabeküllerin basıya
dayanılırlığı
1
16 X
Kemikte Yapısal Bütünlüğün Önemi
Kemik mineral
yoğunluğu
=
Kemik mineral
yoğunluğu
Eğer kemik dansitesinde
%10 azalma, trabeküler kalınlıkta
azalma sebebi ile oluşmuşsa
Eğer kemik dansitesinde
%10 azalma, trabekül sayısında azalma
sebebi ile oluşmuşsa
Kemik sağlamlığında %20 azalma
Kemik sağlamlığında %70 azalma
Silva MJ, Gibson LJ. Bone 1997:21; 191-9
Tedavi
Östrojen
Endikasyon
PROFİLAKSİ ***
Postmenopozal
osteoporoz
Doz
TEDAVİ
Kişiye özel
Frx risk
azalması
Vertebral +++
Non-vertebral ++
Kalça +++
Yan etki
Kontrendikasyon
WHI fraktür verileri
Fraktür
bölgesi
HRT
Plasebo
(n=8506)
(n=8102)
Kalça
44
62
0.66
0.45 – 0.98
Vertebra
41
60
0.66
0.44 – 0.98
Diğer kırıklar
579
701
0.77
0.69 – 0.86
TOTAL
650
788
0.76
0.69 – 0.85
WHI, JAMA 2002
Hazard Ratio
95% CI
HRT ve KMY % değişim
(Düşük ve Yüksek Dozlar)
Guyatt et al 2002 (Aug). Endocrine Reviews 23(4): 552-539
Alendronat
Endikasyon
TEDAVİ
Postmenopozal
Doz
Frx risk
azalması
TEDAVİ
10 mg/gün
70 mg/hafta
Vertebral +++
Özofajit
Non-vertebral ++
Karın ağrısı
Kalça +++
Diyare
Özofagus anomalileri
30 dakika oturur ya
da dik vaziyette
duramama
Alt çene osteonekrozu
Hipersensitivite
osteoporoz
Glikokortikoide
bağlı osteoporoz
PROFİLAKSİ
Postmenopozal
osteoporoz
PROFİLAKSİ
5 mg/gün
35 mg/hafta
Sabah aç karnına
alındıktan 30
dakika sonrasına
kadar yemek yok
ve dik duruş
Bol sıvı ile alınır
Kalsiyum ile aynı
anda alınmaz
Yan etki
Kas ağrısı
Kontrendikasyon
Hipokalsemi
Dispepsi
Özofagus ülseri
Disfaji
Kreatinin Klirensi
<35 ml/dakika
Risedronat
Endikasyon
TEDAVİ
Postmenopozal
Doz
TEDAVİ
5 mg/gün
35 mg/hafta
osteoporoz
Glikokortikoide
bağlı osteoporoz
PROFİLAKSİ
Postmenopozal
PROFİLAKSİ
5 mg/gün
35 mg/hafta
Sabah aç karnına
alındıktan 30
dakika sonrasına
kadar yemek yok
osteoporoz
Glikokortikoide
bağlı osteoporoz
Bol sıvı ile alınır
Kalsiyum ile aynı
anda alınmaz
Frx risk
azalması
Yan etki
Kontrendikasyon
Vertebral +++
Özofajit
Non-vertebral ++
Karın ağrısı
Kalça +++
Diyare
Özofagus anomalileri
30 dakika oturur ya
da dik vaziyette
duramama
Alt çene osteonekrozu
Hipersensitivite
Kas ağrısı
Hipokalsemi
Dispepsi
Özofagus ülseri
Disfaji
Kreatinin Klirensi
<30 ml/dakika
İbandronat
Endikasyon
TEDAVİ
Doz
osteoporoz
TEDAVİ
150 mg/ay oral
3 mg/3 ay i.m.
injeksiyon
PROFİLAKSİ
PROFİLAKSİ
150 mg/ay oral
Postmenopozal
Postmenopozal
osteoporoz
Sabah aç karnına
alındıktan 60
dakika sonrasına
kadar yemek yok
ve dik duruş
Bol sıvı ile alınır
Kalsiyum ile aynı
anda alınmaz
Frx risk
azalması
Yan etki
Kontrendikasyon
Vertebral +++
Özofajit
Non-vertebral +
Karın ağrısı
Kalça -
Diyare
Özofagus anomalileri
60 dakika oturur ya
da dik vaziyette
duramama
Alt çene osteonekrozu
Hipersensitivite
Kas ağrısı
Hipokalsemi
Dispepsi
Özofagus ülseri
Disfaji
Grip şeklinde halsizlik
Kreatinin Klirensi
<30 ml/dakika
Zoledronik Asit
Endikasyon
TEDAVİ
Postmenopozal
osteoporoz
Paget Hastalığı
Doz
TEDAVİ
5 mg IV infüzyon
Yılda bir
Frx risk
azalması
Vertebral +++
Yan etki
Akut faz reaksiyonu
(Ateş, artralji, myalji)
Hipersensitivite
Hipokalsemi
Non-vertebral ++
İnfüzyon süresi 15 Kalça ++
dakika
Kontrendikasyon
Alt çene osteonekrozu
Geçici klirens artışı
Atrial fibrilasyon
Hipokalsemi
Kreatinin Klirensi
<35 ml/dakika
RALOKSİFEN
Endikasyon
TEDAVİ
Postmenopozal
osteoporoz
PROFİLAKSİ
Postmenopozal
osteoporoz
Doz
TEDAVİ
60 mg/gün oral
Frx risk
azalması
Yan etki
Kontrendikasyon
Vertebral
Vazomotor semptom
Gebelik
Frx yoksa +++
Bacak krampları
Venöz tromboemboli
hikayesi
Frx varsa ++
Non vertebral Kalça -
Venöz tromboemboli
Hipersensitivite
PTH
Endikasyon
Doz
TEDAVİ
TEDAVİ
20 mcg/gün sc
injeksiyon
Yüksek risk
taşıyan ya da
kırık hikayesi
olan
postmenopozal
osteoporoz
En fazla 2 yıl
Frx risk
azalması
Vertebral +++
Yan etki
Ortostatik
hipotansiyon
Paget Hastalığı
İskelet irradyasyonu
Non-vertebral +++
Kalça : Data yok
Kontrendikasyon
Hiperkalsemi
Hiperkalsiüri
İdrar ürik asit artışı
Hayvan çalışmalarında
osteosarkom***
Kemik kanseri ya da
kemiğe metastaz
Metabolik kemik
hastalıkları
Gebe ve emziren anne
ALP yüksekliği
Hipersensitivite
Kalsitonin
Endikasyon
TEDAVİ
En az 5 yıl
postmenopozal
dönem geçirmiş
BMD düşük
postmenopozal
kadınlar
Ağrı
Doz
Frx risk
azalması
TEDAVİ
200 IU/gün
Nazal sprey
Vertebral +
Non-vertebral Kalça -
Yan etki
Bulantı
Flushing
Rinit
Kontrendikasyon
Hipersensitivite
Stronsiyum Renelat
2 g/gün oral kullanım
Anabolik ajan ve iki yönlü etkisi var (antirezorptif ve formasyon arttırıcı)
Postmenopozal kadın çalışmalarında
3. yılda BMD artışı vertebral %14.4 ; femur %8.3
Vertebral kırıklarda 1. yılda %49 ; 3. yılda %41 azalma
RR 0.59 (0.48 – 0.73)
t-skor <-2.4 olan postmenopozal kadınlarda tüm non-vertebral ve
kalça kırıklarında %16 azalma
Meunier, 2004 ; Meunier 2002 ; Rubin 2003 ; Reginster 2005
Denosumab (DMAB – AMG 162)
Osteoklast formasyon, fonksiyon ve devamlılığının mediatörü olan RANK
Ligamanına yüksek afinite ile bağlanıp osteoklastik aktiviteyi nötralize ederek
antirezorptif özellik gösteren insan monoklonal antikorudur.
Alendronat’a oranla daha güçlü yoğunluk arttırıyor ve turnover’ı yavaşlatıyor.
Faz 3 çalışmaları açıklandı. Özellikle postmenopozal ve düşük kemik
yoğunluğu olanlarda yılda 2 kez 60 mg sc injeksiyon uygulanması ile anlamlı
sonuçlar elde edilmekte.
Burnett-Bowie SA, Nat Clin Pract Endocrinol Metabol, 2008 Dec.
Brown JP, et al. J Bone Mineral Res, 2008 Sep.
Kombinasyonlar
Kombinasyon çalışmalarının genelinde BMD üzerinde
anlamlı fark olmasına karşın kırık sonuçlarında fark
saptanmadığı için cost-effective kabul edilmiyor.
Uygulanım gerekliliğinde ise aynı yönde etkili iki drog
kullanılmıyor.
Kombinasyon gerektiren özel durumlar
HRT altında iken kemik kaybının anlamlı düzeyde devam etmesi
Ortalama 7.5 mg/gün ya da daha fazla prednison düzeyinde
glikokortikoid tedavisinin 3 aydan daha fazla süreli kullanımı
HRT altında iken osteoporotik fraktürlerin olması
PM Osteoporozlu kadınlarda optimal tedavi
Brown JP. 2002 Canadian
Guidelines
Standart non-farmakolojik tedavi:
Ca,Vit. D, Egzersiz
Kırık (-)
Kırık (+)
Vazomotor semptomlar
Evet
1. Seçenek
2. Seçenek
HRT
Alendronat,
Risedronat
Raloksifen
Kalsitonin
Hayır
Alendronat,Risedronat
Raloksifen
Alendronat,Risedronat
Raloksifen
Kalsitonin,Etidronat,HRT
Kalsitonin,Etidronat,HRT
Kırığın önlenmesinde yaşam şekli
• Ani kilo kayıplarından kaçınmak
• Egzersiz
– Doruk kütle oluşumunda başlanmalı
– Gerilme egzersizleri yapılmalı (dans )
– Egzersiz alışkanlığı düşme ve buna bağlı kırıkları %25 azaltır
– Ancak spinal fleksiyon egzersizleri vertebra için kırılma riskini arttırır
• Sigara kesilmeli ve alkol kullanımı sınırlandırılmalı
• Günde 600 mg ve üzeri Ca supplementasyonu
• Vitamin D 800 IU/gün ve gün ışığından yararlanım
• Ev içinde düşmeye neden olacak yerleşimin olmaması
Postmenopozal Osteoporoz
Tanı ve Tedavide Güncel Yaklaşım
Prof.Dr.Hakan SEYİSOĞLU
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı