Transcript Addison Hastalığı

PRİMER ADRENAL YETMEZLİK
(ADDİSON HASTALIĞI)
Dr.Fatih Atik
Kasım 2014
•
Kronik primer adrenal yetmezlik (Addison
Hastalığı) ilk kez 1855 yılında Thomas
Addison tarafından tarif edilmiştir.
• Hastalığın yaygınlığı batı ülkelerinde
milyonda 35-144 olarak bildirilmektedir.
• Thomas Addison hastalığı tarif ettiğinde
en sık neden tüberküloz iken, günümüzde
otoimmünite hastalığın en sık nedenidir.
• Otoimmün adrenal yetmezlikte, hem
humoral hem de hücre aracılı immün
mekanizmalar ile adrenal korteks
harabiyeti görülmektedir.
• İmmün mekanizma çoğu kez adrenal
bezlerle birlikte diğer endokrin bezlere de
karşı aktive olur (poliglandüler otoimmün
sendromlar)
• Bununla birlikte, başka bir otoimmün
hastalığı bulunan kişilerde adrenal
yetmezlik nadir görülür.
•
İnfeksiyöz nedenler içinde tüberküloz
hala gelişmekte olan ve az gelişmiş
ülkelerde önemini korumaktadır.
• Yaygın tüberküloz saptanan vakaların
%10’ unda adrenal yetmezlik gelişebilir.Bu
hastaların %50’ sinde direk grafilerde,
sürrenal bölgede kalsifikasyonlar
görülebilir.
• Tüberküloza bağlı gelişen adrenal
yetmezlikte, sürrenal bezler adrenal BT ve
MR’ da büyük ve kalsifiye görülür.
• Otoimmün
• - Sporodik
• - Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1(OPS
tip1, MEDAC sendromu): Addison hastalığı,
hipoparatiroidizm, mukok・ütanöz kandidiazis,
primer gonadal yetmezlik, malabsorbsiyon
• - Otoimmün poliglandüler sendrom tip 2 (OPS tip
2, Schmidt sendromu): Addison hastalığı
otoimmün tiroid hastalıkları, primer gonodal
yetmezlik, hipoparatiroidizm, tip 1 diabetes
mellitus
• İnfeksiyonlar
• - Tüberküloz
• - Yaygın mantar enfeksiyonları
• - HIV
• - Sifilis
• Metastatik tümörler (Akciğer, meme, gastrointestinal, vb.)
• Bilateral adrenal kanama (meningokoksemik
sepsis, anti-koagulan kullanımı)
• İlaçlar ; aminoglutatamide, etomidate,
ketakonazol, metyropone, mitotone) rifampin,
flukanazole, fenitoin, barbituratlar (adrenal
rezervi kısıtlı kişilerde)
• İnfiltratif hastalıklar (amiloidoz, sarkoidoz)
• Adrenolökodistrofi
• ACTH direnç sendromları
• Konjenital adrenal hipoplazi
• Bilateral adrenalektomi
• İntraadrenal kanama ( Waterhause
Fredericson Sendromu )
• TANI
• Primer adrenal yetmezliğin en sık nedeni
olan otoimmün adrenal yetmezlikte tablo
yıllar içinde yavaş ilerlemektedir.Adrenal
antikorları pozitif ancak adrenal yetmezlik
bulgusu olmayan hastalar 3-5 yıl süreyle
izlendiğinde, adrenal yetmezliğe gidişte 4
dönem olduğu gözlenmiştir.
• Dönem 1: Yüsek renin aktivitesi ve normal
veya düşük aldosteron
• Dönem 2: ACTH uyarısına bozulmuş
kortizol yanıtı
• Dönem 3: Normal serum kortizol düzeyi ile
birlikte artmış sabah ACTH düzeyi
• Dönem 4: Düşük sabah kortizolu ve aşikar
adrenal yetmezlik
Tanıda kullanılabilecek laboratuar
testleri:
• 1. Serum kortizol düzeyi: Sağlıklı kişilerde
sabah serum kortizol düzeyi genellikle 10–20
μg/dl düzeyindedir. Sabah kortizol düzeyinin 3
μg/dl’ nin altında bulunması adrenal yetmezliği
kuvvetle düşündürür ancak tek başına tanı
koydurucu değildir. Sabah kortizolünün 18–20
μg/ dl (500–550 nmol/L) üzerinde bulunması
hastada yüksek CBG düzeylerine yol açabilecek
bir durum (oral kontraseptiv kullanımı vb) yoksa
tanıdan uzaklaştırır.
•
2. ACTH uyarı testi: Adrenal yetmezlik
düşünülen her hastada, bazal kortizol seviyesi
20 μg/dl・üzerinde saptanmadığı sürece,
uygulanması gereken bir testtir. Sentetik ACTH
(cosyntropin) 250 μg şeklinde IV veya IM olarak
uygulandıktan sonra, 30 ve 60. dakikalarda kan
kortizol düzeyi ölçülür. Zirve kortizol düzeyi, 1820 μg/dl üzerinde saptanırsa primer adrenal
yetmezlik tanısı dışlanır. Testin 1 μg ACTH ile
uygulanmasının, özellikle kısmi adrenal
yetmezliğin tanısında daha üstün olduğuna dair
çalışmalar vardır. Ancak bu dozda ticari formun
olmayışı, klinik uygulamaya girmesini
zorlaştırmaktadır. Bu test genellikle cok erken
dönemde ACTH eksikliği düşünülen hastalarda
(hipofiz cerrahisinden 1-2 hafta sonra)
kullanılabilir.
• ACTH tayini, genellikle primer-sekonder
adrenal yetmezlik ayırıcı tanısında kullanılır.
•
3. İnsülin tolerans testi: Hipofizer-adrenal aks
değerlendirilmesinde “altın standard” test olarak
kabul edilmektedir.
• Ancak yaşlı hastalarda, koroner kalp hastalığı
veya serebrovasküer olay hikayesi bulunan
kişilerde ciddi yan etkilere neden olabilir.
• Test 8–10 saat açlık sonrası 0.1-0.15 U/kg
insülinin IV yoldan verilmesi sonrası oluşacak
hipoglisemi esnasında ölçülen serum kortizol
düzeylerinin değerlendirilmesi esasına dayanır.
•
Hipoglisemi esnasında kortizol düzeylerinin
18–20 μg/dl üzerine çıkması beklenir.
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
Tanı ve tedavi açısından primer, sekonder ve
tersiyer adrenal yetmezliğin ayırıcı tanılarının
yapılması önemlidir.
Klinik olarak sekonder ve tersiyer yetmezlikte
hiperpigmentasyon görülmez.
Hipotansiyon daha az belirgindir, dehidratasyon
görülmez.
Bazal plasma ACTH seviyeleri bu ayrımda
önemli yer tutar.
ACTH düzeyi daima serum kortizol seviyeleri ile
birlikte değerlendirilmelidir.
Klinik Seyir
• Kronik primer adrenal yetmezlik tanısı alan
hastalarda glukokortikoid,mineralokortikoid
ve androjen hormonların eksikliğine bağlı
çeşitli belirti ve bulgular gelişir.
•
•
•
•
•
•
Hastaların hemen tümünde kronik yorgunluk,
halsizlik, isteksizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi
özgün olmayan belirtiler mevcuttur.
Bulantı, mide-bağırsak sistemiyle ilgili en sık
rastlanan belirtidir.
Bazı hastalarda kusma ve karın ağrısı da
gözlenebilir.
Kilo kaybı iştahsızlığa bağlıdır ancak sıvı
kaybının da katkısı vardır.
Birçok hastada kan basıncı düşüktür ancak
bazılarında sadecepostural hipotansiyon
saptanır.
Hipotansiyon çoğunlukla aldosteron eksikliğine
bağlıdır.
• Hiponatremi hastaların %85–90’ nında saptanır.
Hiponatremi, minerolokortikoid eksikliğine bağlı
Na ve sıvı kaybı ile, glukortikoid eksikliğine bağlı
olarak gelişen artmış vasopressin
salgılanmasına bağlıdır.
• Bazı hastalarda aşırı tuz yeme isteği belirgindir.
• Hastaların %60–65’ inde ise hafif bir
hiperkloremik asidoz ile birlikte hiperkalemi
saptanır.
• Hipoglisemi genellikle uzun açlık dönemlerinden
sonra görülür.
• Erişkinlerde enfeksiyon, ateş veya alkol alımı
gibi kolaylaştırıcı bir etken olmaksızın
hipoglisemi nadiren görülür.
• Hiperpigmentasyon kronik primer adrenal
yetmezlikli hastaların hemen tümünde saptanan
karakteristik bir fizik muayene bulgusudur.
• Ciltte melanin artışına bağlıdır. En sık güneşe
maruz kalan bögelerde (yüz, boyun, ellerin arka
yüzleri) ve sürtümeye maruz kalan bögelerde
(dirsekler, dizler, bel ve omuzlar) saptanır.
• Ayrıca dudakların iç yüzlerinde ve bukkal
mukozada da hiperpigmente alanlar saptanır.
• Bunun dışında ariola, perineum, aksilla ve
umbilikus bölgeleride pigmentasyonun belirgin
olduğu alanlardır.
• Özellikle kadın hastalarda androjen eksikliğine
bağlı koltuk altı ve pubik kıllarda dökülme ve
libido kaybı görülür.
• Erkeklerde androjen üretimi esas olarak
testislerde gerçekleştiğinden bu belirtiler belirgin
değildir.
• Yaygın miyalji ve artralji sık rastlanan bir
bulgudur.
• Erkek hastalarda auriküler kartilaj kalsifikasyonu
görülebilir.
• Hastaların pek çoğunda unutkanlık, depresyon
ve psikoz gibi psikiyatrik belirtiler saptanır.
• Otoimmün nedenli adrenal yetmezlikli hastaların
%10-20’ sinde vitiligo görülebilir.
Tedavi
• Tedavide yaklaşım, eksik olan
glukokortikoid, mineralokortikoid ve
gerekirse androjenleri yerine
koymaktır.Primer AKY tedavisinde ideal bir
glukokortikoid tedavisi;
• endojen kortizol ritmini taklit edebilmeli,
• metabolizması esnasında, bireyler arası
değişkenlik az olmalı
• kolay doz ayarlaması yapılabilmeli
• yan etkileri mümkün olduğunca az
olmalıdır
• Kısa etkili (hidrokortizon) ve uzun etkili
(prednizolon, dekzametazon) glukokortikoid
replasmantedavilerinin başa baş karşılaştırmalı
çalışmaları ne yazık ki yoktur. Genellikle 2-3
doza bölünmüş halde kısa etkili glukokortikoid
(hidrokortizon) tedavide tercih edilir.
• Normal bir kişide ortalama kortizol salınımı 2.714 mg/m2/gündür. Günlük ortalama 10-12mg/m2
dozları yeterlidir. Günlük doz ikiye bölünüyor ise,
toplam dozun 2/3’ü sabah uyanınca 1/3’i ise
öğleden sonra uygulanır
• Uzun etkili steroidler tercih ediliyorsa, hastalar
genellikle günlük 2.5-7.5 mg prednizon veya
0.25-0.75 mg dekzametazona ihtiyaç duyarlar.
• Glukokortikoidlerin, osteoporoz gibi yan etkilerini
engellemek için mümkün olan en düşük doz
tercih edilmelidir.
• Doz ayarının ACTH veya idrar serbest kortizolüne
bakılarak yapılması önerilmez.Bununla birlikte düşüknormal ACTH seviyeleri aşırı replasmanı işaret edebilir.
• Doz ayarlamasında klinik belirtiler büyük önem taşır
• Adrenal yetmezlik belirtilerinde düzelme olması dozun
yeterli olduğunu,cushingoid bulguların oluşmaya
başlaması ise aşırı dozu işaret eder
• Uzun süreli tedaviyle hiperpigmentasyonda azalma
beklenir
• Yerine koyma tedavisi esnasında araya giren üst
solunum yolu enfeksiyonu, gastro-enterit gibi hafif
hastalıklarda kullanılan glukokortikoid dozu 2-3 misline
çıkılmalıdır. Ancak ciddi enfeksiyonlar veya ameliyatlar
esnasında doz 10 misline kadar artırılır ve paranteral
tedaviye geçilir.
• Mineralokortikoid replasmanında genellikle
sentetik bir mineralokortikoid olan fludrokortizon
0.05-0.2 mg/gün dozunda kullanılır. Aşırı terleme
nedeniyle su ve tuz kaybının olduğu yaz
aylarında mineralokortikoid dozunu artırmak
gerekebilir. Tedavi etkinliği, postural hipotansiyon
bulgularının olmaması, ayakta ve yatarak
ölçülen kan basınçlarının normal seviyede
bulunması, serum K düzeylerinin normal
sınırlarda olması ile değerlendirilir
Akut adrenal kriz tedavi yaklaşımı
•
Akut adrenal kriz en sık primer adrenal
yetmezlikte görülmesine rağmen, sekonder veya
tersiyer adrenal yetmezlikde de oluşabilir.
• Primer adrenal yetmezlikte oluştuğunda tabloya
sıvı açığı ve hipotansiyon hakimdir.
• Hayatı tehdit edici ve acil tedavi gerektiren bir
durumdur.
• Tanıdan şüphe edildiğinde doğrulama
testlerinin sonuçları beklenilmeden tedaviye
başlanılmalıdır.
• Tedavi algoritması aşağıdaki şekilde
yapılmalıdır. Sıvı tedavisi, glukortikoid tedavi ve
krizi tetikleyen durumların tedavisine aynı anda
başlanılmalıdır.
• 1. Damar yolu açılmalıdır.
• 2. Serum elektrolitleri, glukoz, bazal plazma
kortizol ve ACTH ölçümü için kan alınır.
• 3. Sıvı tedavisi: 2-3 lt izotonik saline sol・yonu
hızla infüze edilir (2-6 saat). Bu esnada
hemodinamik parametreler, idrar çıkışı ve serum
elektrolitleri yakın takip edilmelidir. Tabloya
hipoglisemi eşlik ediyorsa izotonik ile birlikte %5
Dekstroz solüsyonları da verilebilir. Hipotonik
solüsyonları kullanmaktan kaçınmak gerekir. Sıvı
tedavisine hastanın genel durumuna göre 24-48
saat devam edilir.
• Daha önce adrenal yetmezlik tansı almamış
hastalarda serum kortizol düzeyini etkilemediği
için IV dekzametozan(dex.) tercih edilebilir. 4 mg
Dex. IV olarak 1-5 dk. İçinde infüze edilir. Doz 12
saat arayla tekrar edilir. Tedavide hidrokortizon
100 mg IV olarak da tercih edilebilir, doz 6 saat
arayla tekrar edilir. Bu dozlarda her iki
glukortikoidin de yeterince mineralokortikoid
aktivitesi vardır. Ancak daha önce bilinen adrenal
yetmezliği bulunan ve serum K düzeyi>6meq/L
olan hastalarda, daha etkin bir mineralokortikoid
aktivite sağlayan hidrokortizon tercih edilebilir.
• Hastanın genel durumu düzeliyorsa, verilen doz
her gün %50 azaltılarak, oral replasman
tedavisine geçilene kadar devam edilir.
• Sıvı tedavisi kesildiğinde veya glukortikoid dozu
azatlığında mineralokortikoid replasman
tedavisine başlanılmalıdır.
• • Krizi tetikleyen durumlar (bakteriyal infeksiyon,
viral gastroenterit vb.) uygun şekilde tedavi
edilmelidir