Transcript Çocuklarda Vitamin ve Mineral Desteği – Sinan Sarı

Çocuklarda
Vitamin ve Mineral Desteği
Doç. Dr. Sinan Sarı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı
A, D, E, K
Vitaminler
• Yağda eriyen
vitaminler
• Suda eriyen
vitaminler
B kompleks ve C
PUADER 2015, ANTALYA
2
Mineraller
•Demir
•Çinko
•İyot
•Flor
•Kalsiyum
•Magnezyum
•Fosfor
•Selenyum
PUADER 2015, ANTALYA
3
Eski mısır: Gece körlüğü-Karaciğer ile beslenme
1747 James Lind: Turunçgiller-Scurvy
1920 D vitamini-Rikets ilişkisi
1931 Albert Szent-Györgyi: Scorbut-C vitamini (1937, Nobel)
1943 Edward Adelbert Doisy and Henrik Dam: K vitamini (Nobel)
1967 George Wald: A vitamini (Nobel)
1991 Lancet. Folat desteği-Nöral tüp defektlerinde %72 azalma
PUADER 2015, ANTALYA
4
MÖ 2000
Al bu kökü
ye
MS 1000
O kök kötü.
Gel bu
duayı oku
MS 1850
O dua batıl
inanç. Al bu
iksiri iç
MS 1940
O iksir yılan
yağı. Al bu
hapı yut
MS 1945
O hap
etkisiz. Gel,
bu vitamini
al
MS 2000
O vitamin
artık işe
yaramıyor.
Al bu kökü
ye
STED 2004;13:411-14
PUADER 2015, ANTALYA
5
PUADER 2015, ANTALYA
6
24.7
18.9
16
z skoru <-2, %
15.1
9.4
12.2
9.5
10.3
8.3
7.8
2.8
3.9
2.8
2.2
3
2.6
1.9
YAŞA GÖRE AĞIRLIK
0.7
0.9
1.2
BOYA GÖRE AĞIRLIK
1993
TNSA, 1993, 1998, 2003, 2008, 2013 Raporu
World Health Statistics, 2014
7.1
1998
2003
2008
2013
Dünya 2012
YAŞA GÖRE BOY
UMI 2012
PUADER 2015, ANTALYA
7
• Büyüme-gelişme
• Performans
• Diyetteki eksiklikleri gidermek
• Çocukluk çağı hastalıklarını önlemek veya tedavi etmek
• Erişkin çağı hastalıklarını engellemek
% 50 –Yu et al. Pediatrics 1997
% 34 –Shaikh et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2009
PUADER 2015, ANTALYA
8
Toplumda vitamin ve mineral destekleri sıklıkla kötüye
kullanılmaktadır. Vitamin ve mineral desteklerinin
kullanımları ara sıra toksisite düzeyine ulaşmaktadır
PUADER 2015, ANTALYA
9
Gerçekte gereksinimi olmayan sağlıklı, besin ve sağlık hizmetlerine
ulaşabilecek çocuklar almakta
Sağlık sorunu olan, fakir ve sağlık hizmetlerine ulaşamayan
çocuklar almamakta
Moreno M. Arch Pediatr Adolesc Med 2009
PUADER 2015, ANTALYA
10
• Besinsel gereksinimlerin karşılanamadığı durumlarda
 Yeterli enerji tüketimi olmayanlar
 Alamayanlar




Fakir
Hasta
Diyette eliminasyon
Yeterli enerji ama mikrobesin öğesinden fakir beslenme
 Diyet yapanlar
 Malnütreler
 Gereksinimin arttığı durumlar
• Eksikliğe bağlı hastalık tanısı alanlarda
PUADER 2015, ANTALYA
11
Retinol
Görme
İmmun sistem
Hücresel farklılaşma
 Karaciğer
 Yumurta sarısı
 Süt ürünleri
Karotenoidler
 Yeşil yapraklı sebzeler
Eksikliğinde
Gece körlüğü
Kseroftalmi
Kserozis
Bitot lekeleri
Keratomalazi
Körlük
Bozulmuş immunite
PUADER 2015, ANTALYA
12
Lancet, 2008
PUADER 2015, ANTALYA
13
35
D VITAMINI EKSIKLIĞI SIKLIĞI (%)
30
30
25
20
15.6
15
11.6
11
10
5
0
1991 Ankara
1992 Türkiye
2000 İzmir
2010 Manisa
PUADER 2015, ANTALYA
14
Mortalite
PUADER 2015, ANTALYA
15
Proflaksi-DSÖ 2011
6-11 ay
12-59 ay
Doz
100 000 IU (30 mg RE) A vit 200 000 IU (60 mg RE) A vit
Sıklık
1 kez
Her 4-6 ayda bir
Uygulama yolu Oral retinil palmitat veya retinil asetat
Hangi ülkelerde Gece körlüğü sıklığı ≥%1 veya
A vitamini eksikliği sıklığı (serum retinol ≤ 0,70 μmol/L) ≥%20
PUADER 2015, ANTALYA
16
Ergokalsiferol
Bitki, mantar
7 Dehidrokolekalsiferol
Balık, kuşlar, memeliler
UVB (280-315 nm)
Aktif ergokalsiferol (D2)
Kolekalsiferol (D3)
25 OH D vit.
(Karaciğer)
25-hidroksilaz
Ca ve P metabolizması
Kemik sağlığı
İmmun hastalıkların önlenmesi
(astım, tip 1 DM)
Enfeksiyonlar
KVS hastalıkları
Antikanserojen
1, 25- OH D vit.
(Böbrek)
1-a-hidroksilaz
PUADER 2015, ANTALYA
17
Yaş
0-6 ay
6-12 ay
1-3 y
RDA, IU/gün
400
400
600
UL, IU/gün
1000
1500
2500
4-8 y
9-13 y
14-18 y
600
600
600
3000
4000
4000
Kaynağı (oral)
Yağlı balıklar (somon, hamsi,
sardalya, orkinos, ton)
Yumurta sarısı
Mantarlar
Mamalar
40-100 IU/100 kcal
PUADER 2015, ANTALYA
18
25 OH D vitamini düzeyi
ng/ml (nmol/L)
Klinik durum
20-30 (50-75)
D vitamini yetersizliği
10-20 (25-50)
D vitamini eksikliği
<10 (25)
Ağır D vitamini eksikliği
ESPGHAN 2013
PUADER 2015, ANTALYA
19
Sağlık Bakanlığı
D vit uygulaması
0-12 ay 400 IU
2005
20
18
%2-19
16
14
12
10
8
6
% 0,1
4
Ozkan ve ark.
Eur J Pediatr 2009
2
0
1985
1998
1999
2002
2008
PUADER 2015, ANTALYA
20
Sağlık Bakanlığı 2011
D vit yetersizliği %26,2
D vit eksikliği (hafif) %14,7
D vit eksikliği %26,8
90
80
D VITAMINI EKSIKLIĞI SIKLIĞI (%)
80
70
70
60
50
46
40
30
20
15
14.8
26.8
28
2011 Türkiye
TCSB
2012 İzmir
12.5
10
0
1999 Ankara
2000 Kocaeli
2000 İstanbul
2005 İstanbul
2006 Erzurum
2009 Ankara
PUADER 2015, ANTALYA
21
Proflaksi-ESPGHAN 2013
Gruplar
0-12 ay
>1 yaş
Öneri
400 IU/gün
Yerel otoritelerin kararı
Risk gruplarına ver
Diğer öneriler
Sağlıklı yaşam
Obeziteden korun
D vitamininden zengin besinler
Yeterli güneş teması
Sağlıklı risk gruplarına
Koyu tenli, kuzeyde yaşayan, güneşle teması az ve
obez çocuklara D vitamini verilmeli
PUADER 2015, ANTALYA
22
Proflaksi-Fransa 2012
Gruplar
Anne sütü alan bebekler
Öneri
1000-1200 IU/gün
<18 ay D vit ile desteklenmiş süt alanlar
600-800 IU/gün
D vit ile desteklenmiş süt almayanlar 1000-1200 IU/gün
Çocuk ve adolesanlar
Her kış kasım ve şubatta
80.000-100.000 IU D vit
Vidailhet Arch Ped 2012
PUADER 2015, ANTALYA
23
Proflaksi-AAP 2008
Tüm bebekler, çocuklar ve ergenler
400 IU/gün D vitamini almalı
Yaş
Öneri
AS alan
bebekler
400 IU/gün
Günde en az 1 L D vit ile zenginleştirilmiş mama veya süt alana kadar devam edilmeli
AS almayan
bebekler
400 IU/gün
Günde en az 1 L D vit ile zenginleştirilmiş mama veya süt alana kadar devam edilmeli
Çocuklar ve
ergenler
400 IU/gün
Günde en az 1 L D vit ile zenginleştirilmiş süt veya besin (tahıl, yumurta) almıyorsa
Risk grupları
25 OH D vitamini düzeyine göre karar verilmeli
D vit başlanmışsa 3 ayda bir düzey bakılmalı
PTH ve KMD bakılmalı
PUADER 2015, ANTALYA
24
Proflaksi-TCSB 2005
Yaş
0-1 yaş
Öneri
400 IU/gün
15. gün başlanıp 1 yaşına kadar devam edilir
PUADER 2015, ANTALYA
25
Vitamin
Fonksiyon
Eksiklik
Kaynaklar
Kseroftalmi,
Görme, immun sistem,
A vitamini
bitot lekeleri,
hücre farklılaşması, üreme
gece körlüğü
Retinol (karaciğer, yumurta sarısı, süt ürünleri) ve
karotenoidler
D vitamini Ca ve P metabolizması
Rikets
Yağlı balıklar
E vitamini Antioksidan
Hemoliz
Ayçiçek yağı, fındık, yeşil yapraklı sebzeler
K vitamini FII, VII, IX, X, Protein C ve S Kanama diyatezi Karaciğer, yeşil yapraklı sebzeler
PUADER 2015, ANTALYA
26
Vitamin
Fonksiyon
Eksiklik
Kaynaklar
B1 (Thiamin)
Oksidatif fosforilasyon Beriberi
B2 (Riboflavin)
Enzimlerin kofaktörü
Büyüme geriliği,
cheliosis
Karaciğer, et, süt, yumurta,
yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar
B3 (Niasin)
Koenzim (NAD…)
Pellegra
Etler, karaciğer, yeşil sebzeler, tahıllar
B5 (Pantotenik a.) Koenzim A yapısında
Yorgunluk, halsizlik
Karaciğer, et, süt, yumurta, tahıllar
B6 (Pridoksin)
Koenzim
Nöbet, anemi, nörit
Karaciğer, et, yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar, fındık
B7 (Biotin)
Karboksilaz koenzimi
Dermatit, sebore
Maya, hayvansal ürünler
Folik asit (B9)
Nükleik asit sentezi
Megaloblastik anemi Karaciğer, yeşil sebzeler, maya, baklagiller, meyve
B12 (kobolamin)
Pürin metabolizması
Pernisyöz anemi
Etler, süt, yumurta
C vitamini
Kollajen sentezi,
antioksidan
Skörbüt
Taze meyveler ve sebzeler
Karaciğer, et, süt, buğday, kabuklu çerezler
PUADER 2015, ANTALYA
27
Yaş
RDA,
mg/gün
0-6 ay 200
6-12 ay 260
UL,
mg/gün
1000
1500
1-3 y
4-8 y
9-13 y
700
1000
1300
2500
2500
3000
14-18 y 1300
3000
4-8 yaş: 2-3 porsiyon süt/süt ürünü
Ergenler: 4 porsiyon süt/süt ürünü
Rutin kontrollerde diyet, egzersiz öyküsü
Gazlı içecek tüketiminin azaltılması
Ca ve D vitamini ile zenginleştirilmiş besin
kullanımı
Egzersiz
Obezitenin önlenmesi
Kafein tüketiminin azaltılması
Okzalat, fitat içeren besinler!
Aşırı tuz tüketiminden kaçınılması
PUADER 2015, ANTALYA
28
Greer et al. Pediatrics 2006
PUADER 2015, ANTALYA
29
Kalsiyum destekleri yerine, besinlerle Ca alımı hem yüksek biyoyararlanımı
hem de ömür boyu sağlıklı diyet davranışı açısından gereklidir
AAP Pediatrics 2014
Risk grupları ve diyet yetersizse Ca verilebilir
AAP Pediatrics 2006
PUADER 2015, ANTALYA
30
• En sık görülen tek nütrient eksikliği
• Demir eksikliği
• Anemi
• Nörogelişim üzerine etkileri
Demir gereksinimi
Preterm 2-4 mg/kg/gün
Term
0-6 ay 0,27 mg/gün
6-12 ay 11 mg/gün
1-3 yaş 7 mg/gün
PUADER 2015, ANTALYA
31
PUADER 2015, ANTALYA
32
Demir eksiliği ve demir eksikliği anemisi sıklığı (4-24 ay)
60
50
48
46
39
40
30
20
21
18.3
26.2
26
7.3
10
0
1995 Adana
2003 İstanbul
2006 Elazığ
DE
2007 Ankara
2012 İzmir
2013 Türkiye
TCSB
DEA
PUADER 2015, ANTALYA
33
Proflaksi-ESPGHAN 2014
Yaş grubu
Öneriler
> 6 ay
Demir proflaksisine gerek yok
(Sağlıklı bebekler) Demirden zengin besinler
DDA bebekler
(2000-2500 g)
Diğer
1-2 mg/kg/g (2-6 hf arasında başla, 6. aya kadar)
DEA sıklığı yüksek bölgelerde
Düşük sosyoekonomik düzeyli çocuklara,
göçmenlere demir verilebilir
PUADER 2015, ANTALYA
34
Proflaksi-AAP 2010
Yaş
Preterm
AS alıyor
Doz
2 mg/kg/gün (1-12. ay)
Term
AS alıyor
1 mg/kg/gün 4. ayda başlanmalı
Demir içeren tamamlayıcı beslenmeye geçilene kadar devam
edilmeli
Term
10-12 mg/L demir içeren mama ile tamamlayıcı beslenme ile yeterli
Mama alıyor demir alan bebeklerde gerek yok
1-3 yaş
Diyet yeterli ise gerek yok (aksi takdirde 1-2 mg/kg/gün Fe gerekir)
PUADER 2015, ANTALYA
35
Proflaksi-TCSB 2004
Yaş
Doz
Preterm veya <2500 gr 2 mg/kg/gün (2. ayda başlanır)
Term
1 mg/kg/gün (4-12 ay arası)
En az 5 ay süre ile verilmeli
>1 yaş
1 yaşındaki kan sayımı ile karar verilir
PUADER 2015, ANTALYA
36
İshal süresini ve uzamış inatçı ishali önlediği gösterilmiş
YE: Kusma !
Lazzerini et al. Cochrane Database 2012
Patel et al. PLoS One 2012
10-20 mg/gün 10-14 gün ishal süresince önerilmektedir
DSÖ, 2005
Çinko eksikliğinin sık görüldüğü ülkelerde >6 ay önerilmektedir
Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID guide: Update 2014. JPGN
Malnütre bebeklerde çinko desteği yapılmalıdır
37
AAP 2014
Yöntem
Diş macunu
Öneriler
Dişler çıkmaya başlayınca
(0-3 yaş: ince bir tabaka >3 yaş:
bezelye büyüklüğünde)
Lokal flor uygulaması 3-6 ayda bir
Suların florlanması
+ > 0,7 ppm (mg/L) olmalı
Oral flor
Su floru yetersizse
PUADER 2015, ANTALYA
38
Yaş
0-6 ay
İçme suyunda flor düzeyi
<0,3 ppm
0,3-0,6 ppm
>0,6 ppm
-
6 ay- 3 y
0,25 mg/g
3-6 y
0,50 mg/g
6-16 y
1,0 mg/g
2,2 mg NaF 1 mg F iyonu içerir
0,25 mg/g
0,50 mg/g
-
PUADER 2015, ANTALYA
39
Vitamin
Fonksiyon
Eksiklik
Kaynaklar
Bakır
Enzimlerin yapısı
Anemi, nötropeni,
ataksi, osteoporoz
Karaciğer, et, fındık, deniz ürünleri
Çinko
Enzimler, protein sentezi, yara
iyileşmesi
Akrodermatitis
enteropatika
Karaciğer, et, süt, yumurta,
yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar
Fosfor
Kemik yapısı, enerji transportu,
nükleus yapısı
Raşitizm, kas güçsüzlüğü
Süt ve süt ürünleri, yumurta sarısı,
tahıllar, baklagiller
Magnezyum
Kemik yapısı, sinir iletimi,
KH metabolizması
Tetani
Tahıllar, et, süt, fındık
Selenyum
GSH için kofaktör
Kardiyomyopati
Et, sebzeler
Krom
Kan şekeri regulasyonu
İyot
Tiroid hormonları
Maya
Kretenizm
İyotlu tuz
PUADER 2015, ANTALYA
40
Omega-3 yağ asitleri olan
Eicosapentaenoic asit (EPA) ve
docosahexaenoic asit (DHA)
içermektedir
Antiinflamatuar
Antitrombotik
Nörogelişim üzerine etkileri
Sorunlar
EPA ve DHA içeriği
Ağır metal birikimi
Kanserojen maddeler (Dioksin and PCB)
İçerdiği vitaminlere ait toksisiteler (A, D vb.)
Çocuklarda bilişsel fonksiyonlarda, değişik hastalıkların proflaksisi ya da tedavisinde
omega 3 yağ asitlerinin yararını destekleyen bilimsel veriler bulunmamaktadır
ESPGHAN 2011
PUADER 2015, ANTALYA
41
Sorunlar
• Etkinlik-Güvenlik sorunları
• Besin etkileşimleri: Zn-Fe
• İlaç etkileşimleri
A vit. 2×RDA
Riboflavin 7×RDA
C vit. 17×RDA
Subar et al. Am J Epidemiol 1990
• Toksisite
• Etiket sorunları: önerilen doz-istenen etki uyumsuzluğu
• Aktif bileşiğin biyoyararlanımı ile ilgili sorunlar
• Aktif bileşiğin miktarında sorunlar (düşük veya yüksek doz)
• Maliyet
PUADER 2015, ANTALYA
42
Vitamin İlaçlar
ATIII, clopidogrel, defibrotide, heparin, warfarin
A
Retinoik asit deriveleri
Minosiklin
Statinler (lipid düşürücüler)
Niasin
Kolestiramin
Fenitoin
Folik asit Pankreatin, sulfasalazine
Primetamin
Amiodarone
OK, INH, penisilamin
B-6
Fenitoin
Levodopa
Aminosalicylic acid, PPI, H2RB
B-12
C vitamini, OK
Aluminyum tuzları
C
Amygdalin
Kolestiramin
E
Warfarin
K
Warfarin
Etkileşim
Artmış kanama riski
A vitamini toksisitesi
Psödotümör serebri
Myopati ve rabdomyoliz riski
Azalmış niasin emilimi
Nöbet sıklığında artış
Folat emiliminde azalma
Antiparazitik etkinin azalması
Artmış fotosensitivite
Artmış B6 gereksinimi
Fenitoin konsantrasyonunda azalma
Azalmış ilaç etkinliği
Azalmış B12 emilimi
B12 düzeylerinde azalma
Aluminyum toksisitesi
Artmış siyanid konsantrasyonu
Azalmış yağda eriyen vitamin emilimi
Artmış kanama riski
Azalmış antikoagulan etkinlik
PUADER 2015, ANTALYA
43
Mineral
Ca
Mg
Fe
Zn
İlaçlar
Etkileşim
Aspirin, atenolol, bizmut, tetrasiklin, kinolon, Azalmış ilaç etkinliği
azol antifungaller, demir, sukralfat
Tiazidler
Süt alkali sendromu
(hiperkalsemi, met. alkaloz, böbrek yetm.
Digitoxin, digoxin
Kardiyotoksisite
Guar gum
Gecikmiş kalsiyum emilimi
Fosfat bileşikleri
Azalmış fosfat emilimi
Verapamil
Azalmış hipotansif etkinlik
Aspirin, atenolol, bizmut, tetrasiklin,
Azalmış ilaç etkinliği
kinolon, azol antifungaller, demir, sukralfat
Mycophenolate
Azalmış ilaç emilimi
Lansoprazole
Azalmış biyoyararlanım
Digoxin
Azalmış ilaç konsantrasyonu
Aminoglikozitler
Nöromuskuler güçsüzlük
Kas gevşeticiler
Artmış blokaj
Nifedipine
Hipoglisemi
Tacrolimus
Artmış ilaç etkisi
Kinolon, tetrasiklin, mycophenolate
Azalmış ilaç etkinliği
PPI
Azalmış demir emilimi
Levotiroksin
Hipotiroidi
Kinolonlar
Azalmış ilaç etkinliği
Penicillamine, Bakır ve Demir
Azalmış emilim
PUADER 2015, ANTALYA
44
Endikasyonlar
• Malnütrisyon
• Kronik hastalıklar
• Diyette kısıtlamalar
• Eksiklik riski
• Diyet yapanlar
Moreno M. Arch Pediatr Adolesc Med 2009
PUADER 2015, ANTALYA
45
Glutensiz diyet
Allerji diyetleri
Ketojenik diyet
Tüple besleme
Vejeteryan diyet
Yaygın gelişimsel bozukluk
Otizm spektrum hastalıklar
Tiamin, riboflavin, niasin, folik asit, demir, kalsiyum
D vitamini, E vitamini, kalsiyum, çinko
Çoklu vitamin ve mineral eksiklikleri
Çoklu vitamin ve mineral eksiklikleri
A, D, B12, Fe, Zn, Ca
Çoklu vitamin ve mineral eksiklikleri
Kirby. Pediatr Clin N Am 2009
PUADER 2015, ANTALYA
46
Sağlıklı beslenme vitamin ve minerallerin en iyi kaynağıdır
Dengeli bir diyet ile bütün gereksinimler karşılanabilir
Sağlıklı ve dengeli beslenen ve doktora ulaşabilen çocuklara
vitamin ve mineral desteği gerekmez
PUADER 2015, ANTALYA
47
Sağlıklı beslenme vitamin ve minerallerin en iyi kaynağıdır
Gereksinimlerin karşılanamadığı belli gruplarda seçilmiş
vitamin ve mineraller için destek önerilmelidir
PUADER 2015, ANTALYA
48