BUKET DALGIÇ GAZİ ÜNİVERSİTESİ-ANKARA

BESİN ALERJİSİNDE BESLENME

BESİN ALLERJİSİ



Besinsel antijenlere verilen anormal immün yanıt nedeni ile oluşur

  

IgE aracılı IgE bağımsız Mixt

SIKLIK

 

Genel toplum %3.5-4 Küçük çocuklarda daha sık



< 5 yaş %6

ALERJİYE NEDEN OLAN BESİNLER ( olguların %90 ında)



İnek sütü



Yumurta



Fıstık..



Soya



Deniz ürünleri



Tahıl



Tek veya çoklu besin alerjisi olabilir

BULGU VE YAKINMALAR

GASTROİNTESTİNAL ( %50-60)

(genellikle non-IgE)       

Kusma, regurjitasyon Disfaji Karın ağrısı Kolik İshal Kabızlık Rektal kanama

DERİ (%50-60)      

Döküntü Atopik egzema Ürtiker Dudakta şişme Angio ödem Kaşıntı

SOLUNUM S İ STEM İ

(%20-30)    

Rinit Konjuktivit Ses kısıklığı Wheezing, astım

     

GENEL Besin reddi Büyüme geriliği Demir eksikliği Huzursuzluk uyku düzensizliği Anaflaksi ( %5-9)

TANI

ALTIN STANDART Uyumlu klinik bulgular



‘ELİMİNASYON’-düzelme



Yükleme- ‘CHALLENGE’-semptom

TEDAVİ

SORUMLU BESİN (LER) İN DİYETTEN ÇIKARILMASI



Bu besinlerin hemen hepsi gelişmekte olan çocuğun temel besin öğeleridir



Çocuklarda besin alerjisinin sık görüldüğü dönem büyüme ve gelişme açısından kritiktir



NUTRİSYONEL EKSİKLİKLERE DİKKAT!

DİYETİN DÜZENLENMESİ

0-6 AY



BEBEK SADECE ANNE SÜTÜ İLE BESLENİYORSA



Anne’nin diyetinden sorumlu besinler çıkarılır



Anne’ye kalsiyum desteği önerilmelidir

OLGU

       

3 ay erkek Sadece anne sütü ile besleniyor Son 1 aydır dışkısında mukus, çizgi veya noktasal kan+ Biraz huzursuzluk dışında başka yakınması yok Ağırlık kazanımı iyi Fizik bakı normal, anal fissür yok Dışkıda amip kisti saptanarak tedavi edilmiş Dışkı özelliklerinde düzelme olmamış



Annede polen alerjisi, kardeş astım



Dışkı Ph : 5.5



Redüktan madde:+ (laktoz)



Dışkıda kan+



Mikroskobik inceleme: 5-6 lökosit,4-5 eritrosit



İnek sütü protein alerjisi,PROKTOKOLİT?



Süt spesifik RAST



NEGATİF

Seyir



Annenin diyeti düzenlendi



2.haftada dışkıda kan kayboldu



Diyet açıldı ve 1.haftada yakınmalar tekrarladı



6 aylık kız

     

Anne sütü alıyor Doğduğunda ve 2 aylık iken birkaç gün ek olarak mama verilmiş 5.5 aylık iken meyve ve sebze başlanmış 6 aylık iken şiddetli kusma, ishal, dehidratasyon, hipotansiyon ve sepsis benzeri tablo ile iki kez hastaneye başvuru + Ateş yok İv sıvı+ a.b verilmiş



Dışkıda gizli kan + bulunmuş



Sepsis çalışmaları ve kültürlerin negatif bulunması nedeni ile 48 sa sonra taburcu edilmiş



Babada allerjik rinit ve penisilin allerjisi +



Besin alerjisi düşünülerek konsulte edilmiş



Ayrıntılı öykü ile ; Sepsis benzeri kötüleşmenin yoğurt alımından sonra ortaya çıktığı öğrenilmiş



Süt spesifik IgE -, prick test –



Klinik ve öykü ile



Tanı: BESİN İLİŞKİLİ ENTEROKOLİT



BESİN İLİŞKİLİ ENTEROKOLİT



Sadece anne sütü alan bebeklerde çok çok nadirdir Ek gıdalarla tetiklenir



Bu olgu



Sadece anne sütü alırken sorunsuz



Mama veya ek gıda eklenmesinden sonra besin allerji bulguları başlamış



ÖNERİ?



Anne sütüne devam edilir



Annenin diyet yapmasına gerek yoktur



Bebeğin diyetinden sorumlu besin çıkarılır

0-6 AY

ANNE SÜTÜ YOK VEYA YETERSİZ İSE



Özel mama başlanmalıdır

ÖZEL MAMALAR

HİPOALERJENİK MAMALAR



Kısmi hidrolize



Yoğun hidrolize (2-3 aa içeren proteinler)



Tam hidrolize (a.a bazlı)



Tedavi için yoğun ve tam hidrolize mamalar tercih edilmelidir

TEDAVİ İÇİN MAMA SEÇİMİ

Özel durumlar dışında, yoğun hidrolize mamalar ilk seçenek olarak önerilir Yoğun hidrolize mamalar hastaların %95’i tarafından tolere edilir Yoğun hidrolize mamaya yanıtsızlık durumunda tam hidrolize mamaya geçilir



Tam hidrolize mamaya yanıtsız olgu



BAŞKA TANI DÜŞÜN!

Amino asit bazlı mamaların İLK TERCİH olarak önerildiği özel durumlar;

   

Anaflaktik tipte reaksiyon Gelişme geriliği ile birlikte olan gastroenterokolit Çok şiddetli atopik egzema Sadece anne sütü ile beslenirken ortaya çıkan hastalık*



Bu olgular genellikle yoğun hidrolize mamalara yanıtsız olgulardır



Yoğun hidrolize ve tam hidrolize mamalar besinsel gereksinimler açısından yeterlidir

PRATİK SORUN



Özel formula Tat sorunları Anne sütü ile karıştırma, mama oranını yavaş yavaş arttırma, Vanilya damlatma

Soya bazlı mamalar tedavide kullanılır mı?

  

Çapraz allerji + Fitat oranı yüksek; Zn, iyot ve demir’in biyoyararlılığını azaltır Fitoöstrojen oranı yüksek

 

6 aydan küçük bebeklerde kullanımı önerilmez Mali sorun varsa daha büyük bebeklerde seçenek olabilir

SIK SORULAN SORULAR



İnek sütüne alerjik çocuklara diğer memeli sütleri önerilir mi?



Koyun ve keçi sütü çapraz allerji +



Keçi sütü;Protein yükü ve ozmolaritesi fazla B12 , FA düşük



Eşek ve deve sütü immunolojik olarak daha iyi tolere edilebilir fakat içeriği insan sütünden çok farklı



Eşek sütü; yağdan fakir

SIK SORULAN SORULAR



SIĞIR ETİ?



İnek sütü alerjisi olgularının %13-20 sinde sığır etine alerji+,



Başlangıçta kısıtlanıp sonra denenebilir



Pişirme-Isıtma alerjik özelliği azaltır mı?



Bir miktar azaltır ancak genel bir öneri yapmak için veriler yeterli değildir

EK GIDALARA GEÇİŞ



Ek gıdalara 4-6 ayda geçilebilir



Geciktirmeye gerek yoktur



Her 2-3 günde bir yeni bir besin başlanmalıdır



Anne sütü yoksa ilk 1-2 yaşta mama desteği devam etmelidir



Besin alerjilerinde hazır besinler her zaman risklidir



Ailelerin iyi etiket okuyucusu olması gerekir



Özellikle IgE aracılı-anaflaktik tip olgular için adrenalin otoenjektörü bulundurulmalıdır

SORU



Çocuklarda besin alerjisi;



Besinsel alımı etkiler mi?



Besinsel eksiklikler gelişir mi?



Büyüme etkilenir mi?

ÇALIŞMALAR NE GÖSTERİYOR?



Robbins KA et al.Milk allergy is associated with decreased growth in US children J Allergy Clin Immunol 2014;134(6):1466-1468



Robbins KA et al. Growth and Nutrition in children with food allergy requiring amino acid-based nutritional formulas. J Allergy Clin Immunol 2014;134(6):1463-1466



Mehta H et al.Growth and nurtitional concerns in children with food allergy.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13:275-279.



Flammarion S ET AL. Diet and nutritional status of children with food allergies. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:161-165.



Christine L ET AL. Food allergies in children effect nutrient intake and growth.J Am Diet Assoc 2002;102:1648-1651.



Sova C et al.Systematic Review of Nutrient intake and Growth in children with Multiple IgE mediated food allergy.Nutr Clin Prac 2013;28:669-675

SONUÇLAR

Ağ/yaş Boy/yaş veya her ikisi kriter alındığında



Besin alerjisi olan çocukların malnütre olma riskleri, sağlıklı çocuklardan daha yüksektir



Malnütrisyon oranları; %8.7-%23.9



Besin alerjili çocuklar, özellikle çoklu besin alerjisi olan çocuklar, normal büyüme eğrileri içinde olsalar dahi sağlıklı çocuklardan daha küçüktür



Sağlıklı kontrollerle benzer besin tüketimi olan besin alerjili çocuklar da, kontrollerden daha küçük olabilir



Neden;



Alerjik inflamasyonun tam kontrol edilememesi?



Daha yüksek protein/enerji gereksinimi?



Enteropati-malabsorpsiyon

BESİNSEL EKSİKLİK GELİŞİMİ VE DERECESİ ÜZERİNDE ETKİLİ OLAN FAKTÖRLER OLUMSUZ ETKİ



Çoklu besin alerjisi varlığı

 

Besin alerjisinin erken başlaması/geç tanı alması Besin alerjisinin tipi

   

Atopik Dermatit varlığı* Astım-inhale steroid kullanımı* Diyete uyum sorunları Yeme alışkanlıklarındaki olumsuzluklar

 

Besin reddi Yeni besin korkusu

 

Katı besine geçişte zorluklar Gereksiz, uygunsuz uzun süreli diyet (* tartışmalı etkenler)



Nütrisyonel danışım



Özel formula kullanımı BESLENME ÜZERİNE OLUMLU ETKİ

SONUÇ



Besin alerjisi



Besin alımı

 

Büyüme üzerine olumsuz etki oluşturabilir Olgular bu yönden dikkatle izlenmelidir

İZLEM PLANI

  

İlk 6 ayda: 1,2,4. aylarda 6-12 ay: 6,9,12. aylarda 1 yaştan sonra 6 ayda bir Olgular değerlendirilmelidir

Periyodik Muayenelerde değerlendirilmesi gerekenler

      

Ağırlık Boy Boya göre ağırlık Baş çevresi Büyüme hızı* Cilt kıvrım kalınlığı BMI



Düzenli büyüyen hastalarda yılda bir



Her olguda sorun saptandığı anda çocuğun besinsel alımı irdelenmelidir.

NÜTRİSYONEL SORUN VARLIĞI

 

<2 yaş; >1 ay periyotta kilo alamama >2 yaş; >3 ay periyotta kilo alamama,kilo kaybı



Yaşa göre ağırlıkta iki % dilim düşme



Erken/orta puberte; Yıllık büyüme hızında 2 cm den fazla düşme



Triseps deri kıvrımı yaşa göre <5 p



WHO sınıflaması



Nutrisyonel sorun varlığında;



6 aydan küçük bebeklerde; 24 saat içindeki besin alımı



6 aydan büyük çocuklarda; 3 günlük diyet öyküsü ( 2 hafta içi, 1 hafta sonu günü) İrdelenerek besin alımının yeterliliği gözden geçirilmelidir

Malnütrisyon işaretleri varlığında

 

Kan sayımı Elektrolitler



BUN,kreat

 

Lipid profili Alb,prealb,RBP



Fe profili



Vitamin düzeyleri, Zn tayini yapılmalıdır



Malnütrisyonun tedavisi ve izlemi temel prensiplere göre yapılır

Besin alerjisine özel yaklaşımlar

PROTEİN Alerjen olan besinler primer hayvansal protein kaynakları ise;

 

Alternatif protein kaynaklarından tamamlandığından emin olunmalıdır Bitkisel proteinlerin biyoyararlılığı daha düşüktür.

  

Bu nedenle proteinden gelen kalori 2-6 yaşta %20 6 yaş üstünde %15-20 kadar arttırılabilir

Pratik çözümler



PROTEİN Protein miktarı arttırılmak isteniyorsa Hipoalerjik mamaların konsantrasyonunu arttırılabilir (%12-14 den %16-20 ye) (tat ve ozmolariteye dikkat)(yavaş artırım önerilir) Hipoalerjik mamalar toz şeklinde tamamlayıcı besinlere eklenebilir

 

Diyet modifikasyonları ile iyi kalitede protein sağlanamadığı düşünülüyorsa, Özellikle çoklu besin alerjili olgularda özel mamalar 1 yaş sonrası da önerilir

YAĞ

 

Temel kaynak genellikle bitkisel yağlardır Uygun miktarda yağ alımı,total kalori gereksinimi ve esansiyel yağ asitleri gereksiniminin karşılanması açısından önemlidir KARBONHİDRATLAR



Tahıllar, meyveler ve sebzeler iyi kaynaktır

Pratik çözümler



KALORİ Artırılmak isteniyorsa



Modüler ürün eklenir



(Yağ-CH)



Osmotik yüke dikkat!



Protein oranının düşmemesine dikkat!

VİTAMİN-MİNERAL



Gereksinimler sağlıklı çocuklara benzer karşılanmalıdır ancak

 

Alerji olan besin/besin gruplarına göre gereksinimler değişkenlik gösterebilir Bu özelliklere göre gereksinimler diğer kaynaklardan karşılanmalıdır.

alerjen Süt Yumurta Soya Tahıl Kuruyemiş Çoklu besin alerjisi Vitamin-mineral VitA,D,B12, riboflavin,pantothenik asit, Ca,P VitB12,riboflavin,pantothe nik asit,biotin,Se Tiamin,riboflavin,pridoksin FA,Ca,P,Mg,Fe,Zn Tiamin,riboflavin,niasin,Fe FA VitE,Niasin,Mg,Mn,Krom EHA eksikliği riski

  

Nütrisyonel izlemde olmayan Destek almayan İnek sütü/ çoklu besin alerjisi olguları yetersiz Ca ve Vitamin D almaktadır.



İnek sütü protein alerjisinde olguların %25 inde Ca-D vit eksikliği+

KALSİYUM İlk 6 ayda



Anne sütünün Ca içeriğinin annenin diyetinden etkilenmediği gösterilmiştir



Yeterli miktarda özel formula alan bebeklerde eksiklik gelişme riski düşüktür



Formula alan bebeklerde Ca desteğine mama tipi, aldığı miktar ve periyodik değerlendirmelere göre karar verilir

Formula Yoğun hidrolize whey Yoğun hidrolize kazein A.a

Ca mg/100kcal 61-93 113-138 94-98 vitD mg/100kcal 1,49-2,06 1,47-1,84 1,24-1,79



Tamamlayıcı beslenme döneminde günlük süt/formula tüketimi< 500 ml ise Ca desteğine gereksinim doğar



1 yaştan sonra alerji gerilememişse ve diyet devam ediyorsa, bu süre boyunca Ca, D vit desteği gereklidir



Yaşamın erken dönemlerinde 500 mg elementer Ca/gün



Vitamin D desteği; Bebeklikte sağlıklı bebeklere benzer

BESİN ALERJİSİNDE SEYİR



İnek sütü protein allerjisi çoğunlukla 3 yaşa dek geriler

   

1. yaş %30 2.yaş %54 3.yaş %85 hasta sütü tolere eder Diyet süresinin gereksiz yere uzatılmasından kaçınmak gerekir



Fıstık , deniz ürünleri alerjileri yaşam boyu sürebilir

BESİN ALERJİLİ ÇOCUKLARDA SORUMLU BESİN KISITLANMALI BU SIRADA OLUŞACAK BESİN EKSİKLİKLERİ FARKLI KAYNAKLARDAN SAĞLANMALI BESLENME VE BÜYÜME İZLENMELİDİR DİYET GEREKSİZ YERE UZATILMAMALIDIR