Transcript yutma fizyolojisi, bozuklukları ve rehabilitasyonu

Disfaji; yutma işlemi sırasında yiyeceğin ağız boşluğundan
mideye geçişinde gecikme, engellenme, zorlanma
 Odinofaji; ağrılı yutma
 Globus faringeus; boğazda bir cisim varmış hissi
 Fagofobi; yutma korkusu
 Aspirasyon; solunum esnasında yabancı bir maddenin
subglottik bölgeye kaçışı
 Penetrasyon; beslenme sırasında herhangi bir yiyeceğin
supraglottik bölgede toplanması


Yutma 3 evrede gerçekleşir;
› 1. Oral evre
 a. Yutmaya hazırlık evresi (preparatory stage)
 b. Yutmaya geçiş evresi (transitory stage)
› 2. Farengeal evre
› 3. Özofageal evre

a. Yutmaya hazırlık evresi; besinlerin istemli olarak ağızda
dil üzerine alınıp, tükürük ile çiğnenip, karıştırılarak
toparlak lokma (bolus) haline getirildiği dönemdir.

Dil, lokmanın uygun çiğnenmesi için kontrol görevi ile
lokmanın yutulması için uygun pozisyona getirilmesi
görevini yapar.

Dil, alt çene ve ilgili kasların çiğneme, yan ve rotasyon
hareketleri ile yiyecek öğütülerek yoğunluğu azaltılır.

Dilin arka kısmının yükselmesi, öne gelen yumuşak damak
ve uvula ile temas edip farenksi kapatır, aspirasyonu önler.

5, 7 ve 12. kafa çiftleri görev alır.
Oral hazırlık evresi istemli kontrole tabiidir !!



b. Yutmaya geçiş evresi;
lokmanın ağız
boşluğundan farinkse
itilmesi ile başlar.
En önemli fonksiyon, çeşitli
hareketlerle lokmayı
arkaya iten dilindir.
Lokma ön fosial plikalara
erişince yutmanın 1-1,5 sn.
süren ağız evresi sona erer.
1. Lokma, dil kökü ile arkaya itilirken, farinks duvarı dil
köküne doğru kasılır ve hyoid kemik yükselip öne doğru
gelir. Bu olay lokmaya baskı yaparak özofagusa doğru iter.
 2. Larinks yukarı çekilir, epiglot aşağı iner, ses telleri
kapanır.
 3. Yiyecek valleculalardan piriform sinüslere yönlenir.
 4. Larinksin öne ve yukarı çekilmesiyle krikofaringeal kaslar
(üst özofagial sfinkter) gevşer ve lokmanın özofagusa
geçmesine izin verir.
 5. Lokma, farigeal peristaltizm ile özofagusa ilerletilir.


5, 10 ve 12. kafa çiftlerince
koordine edilir.

Yutkunma sırasında,
solunum merkezi geçici
olarak inhibe edilir.

Farengeal evre 1 sn.de
tamamlanır.
Faringeal evre, istem dışı (refleks olarak) çalışır !!
Üst özofageal sfinkterin açılması ile başlar.
 Lokmanın özofagusa girmesi ile peristaltizm başlar ve
lokma yer çekiminin de etkisiyle mideye doğru ilerler.
 Özofageal evre başladıktan 2 saniye sonra alt özofagial
sfinkter gevşemeye başlar ve 7 saniye açık kalır, bu sırada
lokma mideye geçer.
 Özofageal evre 8-15 saniyede tamamlanır.


Yutma bozuklukları 2’ ye ayrılır;
› 1. Mekanik disfaji: büyük bir lokma ya da luminal
daralma nedeniyle oluşur.
› 2. Nöromüsküler disfaji: peristaltik kasılmanın zayıflığı ya
da hasar görmüş refleks mekanizmalar nedeniyle
peristaltik olmayan kasılmalar ve hasar görmüş sfinkter
gevşemesi nedeniyle oluşur.

Özofagus çapı, 4 cm’ye kadar genişleyebilir.

Özofagus 2.5 cm’den fazla genişleyemiyorsa katı besinlere
karşı; 1.3 cm’den fazla genişleyemiyorsa katı ve sıvı besinlere
karşı disfaji gelişir.

1. Luminal
› a. Büyük lokma

3. Ekstrinsik kompresyon
› a. Servikal spondilopati,
› b. Yabancı cisim

2. İntrinsik daralma
›
› a. İnflamatuvar durum; Stomatit,
›
›
›
›
faranjit, epglottit, özofajit
b. Webler ve halkalar
c. Benign striktürler; peptik, kostik
vb.
d. Malign tümörler; primer veya
metastatik
e. Benign tümörler
›
›
›
›
›
›
osteofit
b. Retrofarengeal abse ve
kitleler
c. Guatr
d. Zenker divertikülü
e. Vasküler kompresyon
f. Posterior mediastinal
kitleler
g. Pankreatik tümör
h. Vagotomi sonrası
hematom, fibrozis
Nöromüsküler Disfaji Nedenleri

1. Yutkunma refleksini başlatmada zorluk
› Dil paralizisi, orofaringeal anestezi, tükrük eksikliği, yutma merkezi
lezyonları

2. Faringeal ve özofagial çizgili kas hastalıkları
› A. Kas güçsüzlüğü
 1. Alt motor nöron lezyonları (bulber paralizi);
 SVO, motor nöron hastalığı, poliomyelit, postpolio sendromu, ALS
 2. Nöromüsküler
 Myastenia gravis
 3. Kas hastalıkları
 Polimiyozit, dermatomiyozit, miyopatiler
› B. Bozulmuş peristaltizm
 Kuduz, tetanoz, ektrapiramidal sistem hastalıkları, üst motor nöron
hastalıkları (psödobulber paralizi), kriptofaringeal akalazya
Nöromüsküler Disfaji Nedenleri

3. özofagial düz kas hastalıkları
› Skleroderma, myotonik distrofi, metabolik nöromiyopati, akalazya,
diffüz özofagial spazm
Yutma Bozukluğu Belirtileri
Yemek yerken yorgunluk, nefes darlığı
 Lokmayı ağızda gereğinden fazla tutma
 Lokmayı yutarken birkaç defa yutkunma
 Yemek yerken tıkanma ve çabuk doyma
 Yemek yerken sık sık öksürme, boğaz temizleme, salya
akıtma, ağızda artık kalması
 Göğüs ağrısı
 Yemek yeme süresinin uzaması

Yutma Bozuklukları Sınıflaması

1. Ağız evresi bozuklukları

2. Faringeal evre bozuklukları

3. Özofageal evre bozuklukları
Ağız Evresi Bozuklukları

Yutma işlemine başlayamama ya da başlamasında
gecikme olur.

Dudakları kapayamama, dili hareket ettirememe, çiğneme
güçlüğü, lokma oluşturamama veya lokmayı
yönlendirememe sonucu oluşur.
Ağız Evresi Bozuklukları






Ağız boşluğu duvarlarının tam olmaması (fasial sinir paralizisi, damak-dudak
yarıkları, travmatik, iyatrojenik)
Mastikatör adale patolojileri (trigeminal sinir patolojileri, kas hastalıkları,
miyozitler, tetani, tetanoz)
Diş eksiklikleri
Üst ve alt çene kırıkları
Yanak,dil ve orofarinksteki ağrılı nedenler(gingivit, stomatit, glossit, tonsillit,
peritonsiller abse, retrofarengeal abse)
Dil adalelerinde ve dil motor sinirlerindeki bozukluklar ( N. hipoglossus felci,
progressif bulber paralizi, amiyotrofik lateral skleroz, poliyomiyelit, sifiliz )
Ağız Evresi Bozuklukları

Dudakları kapayamama, orbikularis
oris zayıflığı

Tek-çift taraflı yanak gerginliğinde
azalma, fasiyal paralizi
Ağız kenarından sıvı veya yiyecek
artıklarının akması, dudak ve yanak
oluğunda artık
 Yanak oluğunda artık, yanakların sık
ısırılması

Ağız duyusunun azalması


Ağız kuruluğu

Yeme hareketini başlatmada gecikme

Dilin hareket ve eşgüdüm işlevinde
azalma

Dudak ve/veya yanak oluklarında artık,
lokma oluşturmada güçlük, farinkse
iletimde zorluk ve farinkse kaçırma, dilyanak ısırma
 Kuru ve çatlak dil, dudak ve yanak
oluğu ile damakta yapışkan artık
birikimi
 Yiyeceğin ağızda kalması

Lokma oluşturamama
Faringeal Evre Bozuklukları
MALFORMASYONLAR
 Krikofarengeal spazm
 Zenker divertikülü
 Gastroözefageal spazm
 Kist veya tümörler
 Koanal atrezi
 Makroglossi
 Yarık dudak damak
 Pierre Robin Sendromu
NÖROMÜSKÜLER ANOMALİLER
 Bulber paralizi
 Hemisferik inme
 Myastenia gravis
 Myotonik distrofi
 Amiyotrofik Lateral Skleroz
 Multiple Skleroz
 Tetani
 De Lange Sendromu
 Werdning-Hoffman Hast.
Faringeal Evre Bozuklukları




Bu evrenin bozuklukları; yutma sırasında nazal boşluğa
kaçış, larinks kapağının kapanmaması, ses tellerinin
kapanmaması ya da larinksin yükselmemesi ile ortaya
çıkar.
Sıklıkla nörolojik hastalıklarda görülür.
Öksürük ve boğulma hissi eşlik eder.
Penetrasyon ve aspirasyon temel risk faktörleridir.
Faringeal Evre Bozuklukları






Yutmanın farinks evresinde
gecikme veya başlamama
Velofarengeal işlevde azalma,
faringeal kaslarda zayıflık
Farinks duvarının kasılmasında
azalma, krikofaringeal hipertonisite
Farinks duvarında tek taraflı
paralizi
Hiyoid harekette azalma
Epiglottik işlev bozukluğu, laringeal
kapanmada azalma

Vallekula ve piriform sinüslerin
dolması
Nazal rejurjitasyon, ağızdan
farinkse yiyeceğin zorla geçirilmesi
Vallekula veya piriform sinüslerin
dolması
Paralizili tarafın vallekula veya
piriform sinüslerinde artık birikimi
Larinks yükselmesinde azalma

Aspirasyon




Faringeal Evre Bozuklukları
Öksürme, öğürme, yutmadan sonra
ıslak, nefesli, hırıltılı ses
Öksürme, öğürme, yutmadan sonra
ıslak, nefesli, hırıltılı ses
Videofloroskopi ile gözlenebilir

Penetrasyon


Aspirasyon


Sessiz aspirasyon


Larinksin öne ve yukarı
hareketinde azalma

Penetrasyon, aspirasyon, epiglottis
altında, piriform sinüslerde artık

Larinks kapanmasında yetersizlik

Penetrasyon, aspirasyon, vokal
kıvrımların başında artık kalması
Faringeal Evre Bozuklukları

Yutma öncesi aspirasyon, yutma işlemini başlatmada gecikmeyi ve
sızıntıyı gösterir.

Yutma sırasında aspirasyon, ses tellerinin kapanmasında yetersizliği
düşündürür.

Yutmadan sonra aspirasyon, vallekula, piriform sinüsler veya faringeal
duvardaki göllenmeleri düşündürür.

Aspirasyonun klinik belirtileri; yutma öncesi, sırası veya sonrasında
öksürük, yutma sonrasında nefes nefese konuşmadır.

Sessiz aspirasyon; aspirasyona dair klinik belirti olmadan lokmanın ses
tellerinin altına geçmesidir (farinks ve larinkste azalmış duyu nedeniyle
olur).
Özofagial Evre Bozuklukları









Özefagus sfinkterlerine bağlı motor orijinli yutma güçlükleri
(akalazya,diffüz özefageal spazm,şiddetli akalazya, skleroderma,
dermatomiyozit)
Özefagus hernileri (kayan hiyatal herniler, paraözefageal hiyatal
herniler ve mikst tip)
Gastroözefageal reflü
Özefagus divertikülleri
Özefagus kimyasal yanıkları
Özefagus şekil bozukluğu (perde, halka ve benzer şekil bozukluğu)
Yabancı cisimler
Konjenital ve edinsel fistüller
Özefagus tümör, kist ve varisleri
Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi

A. Yatak başı değerlendirme
› Anamnez
› Lisan ve bilişsel muayene
› Oral motor hareketlerin incelenmesi
 Dudaklar





Yanaklar ve yüz kasları
Dil
Yumuşak damak
Çene, dişler ve çiğneme kasları
Trakea ve larinks
› Duyu değerlendirmesi
 Ağız mukozası
 Seri yutkunma
Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi
› Yatakbaşı yutma değerlendirmesi
 Su içme testi
 Elle muayene
 Servikal oskültasyon
 İndirekt laringoskopi
Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi

B. Görüntüle yöntemi ile değerlendirme
› Direkt Radyografi
› BT, MRG
› Mavi boya testi
› Ultrason
› Manometri
› EMG
› Sintigrafi
› Videofloroskopik yutma değerlendirmesi/ modifiye baryum
yutma çalışması
› Fiberoptik endoskopik yutma değerlendirilmesi
Bir hasta aspire ediyorsa onu tüple beslemek
bir tedavi şekli değil ancak bir başa çıkma
şeklidir.
Jeri Logemann
Yutma Bozukluklarının Terapisi

Terapinin temel amacı yutma güvenliğini sağlamaktır.

Yutma fizyolojisini geliştirmek te diğer hedeftir.

Terapötik yöntemlerde iki temel yaklaşım vardır;
1.
2.
Telafi edici yöntemler
Tedavi edici yöntemler
Telafi Edici Yöntemler

Yiyecek veya içeceklerin ağız boşluğundan farinkse geçişini
kolaylaştırıcı tekniklerdir.

Uygun pozisyonlama:
› Hastanın 90° lik açıda dik oturması
› Kalça ve sırt kısmını sandalyeye yaslaması
› Ayaklarını yere basması
› Vücudunun güçsüz kısmının desteklenmesi
Telafi Edici Yöntemler

Başı öne eğmek
 Lokmanın yutma öncesinde ağız içinde daha anteriorda
muhafaza edilmesini sağla.r
 Hava yolu girişini daraltır.
 Dil kökü ve farinks duvarı arasındaki mesafeyi daraltır.
Telafi Edici Yöntemler

Başın kuvvetli tarafa lateral fleksiyonu
 Yerçekimi etkisiyle lokmayı kuvvetli tarafa yöneltir
Telafi Edici Yöntemler

Başın zayıf tarafa rotasyonu
 Lokmanın kuvvetli taraftan yutulmasını sağlar, zayıf
tarafı kapatır.
 Vokal kord adduksiyonunu arttırır ve hava yolunun
korunmasını sağlar.
 Krikofarengeal (üst özofagial sfinkter) açılmayı arttırır.

Uygun diyet;
› Lokmanın kıvamına (püre, yumuşak, orta, sert, katı) ve
sıvının koyuluğuna (normal, nektar, bal, puding) karar
verilir.
› Beslenme sırasında katı ve sıvı yiyecek dönüşümlü
yenmelidir.
› Lokmanın miktarı ve ağıza alma süresi azaltılmalıdır.

Terapi yöntemlerinin uygulanabilmesi için hastanın
kooperasyonu bozuk olmamalıdır.
› 1. Dolaylı terapi:
 Ağız, yüz motor hareketlerini geliştirici egzersizler
 Dil, dudak, yanak, çene ve yumuşak damak güçlendirme
egzersizleri
› 2. Doğrudan terapi: güvenli yutma terapisi teknikleridir.
 Supraglottik yutma; hasta derin bir soluk alıp tutarken yutar.
Hasta yutmadan hemen sonra ve yeniden soluk almadan önce
öksürtülür.
 Mendelson manevrası; hasta lokmayı yutarken larinks en
yüksek seviyeye çıkınca larinks bu seviyede elle 2-3 sn tutulur
ve tekrar yutkunması istenir.
 Duyusal uyarma teknikleri; soğuk, sıcak, buz, ekşi gibi dokunsal
uyarılar verilir.





1. Tıbbi Rehabilitasyon; 2. Baskı; 2004; Nörojenik Yutkunma
Bozuklukları
2. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar; 4.
Baskı; 2007; Yutma Bozuklukları
3. Harrison İç Hastalıları Prensipleri; 15. Edisyon; 2004; Disfaji
4. Tıbbi Fizyoloji; 10. Edisyon; 2001; Yutma Fizyolojisi
5. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysfagia and its
nuritional management for stroke patients; Finestone HM;
2003; CMAJ
TEŞEKKÜRLER