Transcript Faturalandırma

Faturalandırmada Altın Kural
Sağlık kuruluşlarında doğru kayıt ve faturalandırma yöntemlerinin yapılması
işletmelerin maddi kazancında büyük önem taşımaktadır.
Hasta Başvurusu
Uygulanan
İşlemlerin Kayıt
Altına Alınması
Sunulan
Hizmetin
Faturalandırması
2
Geri Ödeme Kurumlarına Göre Hasta Türleri
SGK (Sosyal Güvenlik Kurumunda güvencesi bulunan hastalar),
Ücretli Hasta,
Anlaşmalı Kurumların Hastaları (Özel Sağlık Sigortası ve Banka Yardım
Sandıkları),
Anlaşmalı Firma Hastaları,
Yurtdışı Hastalar,
Adli Vaka, İş Kazası, Trafik Kazası, Acil Hasta
TBMM Mensupları,
3
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) Nedir?
Sağlık yardımları SGK’ca karşılanan genel sağlık sigortalısı
ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,
Sağlık hizmetinin finansmanını sağlanmasındaki usul ve
esasları belirleyen,
Sağlık
Hizmetleri
Fiyatlandırma
Komisyonunca
belirlenen ödenecek bedellerinin bildirildiği tebliğdir.
4
SUT’ta Sağlık Hizmet Sunucuları
Madde 1.4.5 - Sağlık hizmeti sunucularının sınıflandırılması
Sağlık
Hizmetleri
Fiyatlandırma
Komisyonunca,
Sağlık
Bakanlığınca basamaklandırılan sağlık hizmeti sunucularının
ayakta
tedavide
fiyatlandırmaya
esas
olmak
üzere
sınıflandırılması SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta
Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi" nde (EK-2/A-1) yer
almaktadır.
5
SUT Sağlık Tesisi Sınıflandırma Listesi
STATÜ
KODU
U1
U2
E1
E2
E3
E4
KAMU
E5
E6
E7
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
ÖZEL
H9
H10
H11
TM
DM
ÖH
SINIFI
Üniversite hastanesi, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve
araştırma merkezleri
Tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan enstitüleri
Eğitim hastanesi, genel
Eğitim hastanesi, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi alanında
hizmet veren
Eğitim hastanesi, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet
veren
Eğitim hastanesi, ruh sağlığı alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, göz hastalıkları alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, onkoloji alanında hizmet veren
Entegre ilçe hastanesi
Gün hastanesi, tıp merkezi, dal merkezi
Yataklı kurum, Yatak sayısı 1-99
Yataklı kurum, Yatak sayısı 100-499
Yataklı kurum, Yatak sayısı 500 ve Üstü
Yataklı kurum, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren
Yataklı kurum, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet
veren
Yataklı kurum, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi alanında
hizmet veren
Yataklı kurum, ruh sağlığı alanında hizmet veren
Yataklı kurum, deri ve zührevi hastalıklar alanında hizmet veren
Yataklı kurum, diğer
Tıp merkezi
Dal merkezi
Özel hastane
6
Medula
TANIM
MEDULA, SGK ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale
etmeksizin,
fatura bilgisini elektronik olarak toplamak,
hizmetlerin ödemesini gerçekleştirmek için,
oluşturulmuş bütünleşik sistemdir.
Genel Sağlık Sigortasının bilişim altyapısını çok uzun yıllar taşıyabilecek bir yaklaşımı
benimsemiştir. Sistem, sağlıkla ilgili hizmet üreten her türlü kurumu sağlık hizmet
sunucusu olarak tanımlamaktadır.
Sistem,
Kamu hastaneleri
Üniversite hastaneleri
Özel hastaneler
Özel tedavi merkezleri
tarafından kullanılacak şekilde geliştirilmiştir.
TARİHÇE
Genel anlamda dört temel web servisi ile sağlanan elektronik bilgi, sağlık
sunucularının kendi Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerine entegre edilmesi sağlanarak SGK
bilgi işlem kayıtlarına alınmaktadır. 15/06/2007 tarihinde devreye alınan Medula V.2
Uygulaması, 01.04.2009 tarihinde Medula V.3 olarak güncellenmiş ve tüm sağlık sunucuları
tarafından sorunsuz bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.
Medula
Hasta Kabul İşlemleri
Kişiler, sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek
suretiyle müracaat edebilirler.
Sağlık tesisince kimlik tespiti yapılması zorunludur. (Acil
hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra)
2828 sayılı Sosyal Hizmetler Kanunu kapsamında sağlanan
Yardımlardan ücretsiz faydalananların belge ibraz edememesi
durumunda, 2828 sayılı Kanun kapsamında bulunduklarını
gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülecek sonrasında söz
konusu belgelerin ibrazı ilgili Kurumdan istenecektir.
9
Hasta Kabul İşlemleri
Hastanın muayene olmak istediği branşa göre SGK Online Provizyon Sistemi
olan MEDULA (Medikal Ulak) üzerinden hak sahibi olduğuna dair provizyon
alınır.
Hasta için bir hasta başvuru no ve bu numara ile ilişkili bir takip numarası
üretilir. Sağlık hizmet sunucusunda verilen hizmetler bu takip numarası ile
takip edilir.
Sağlık hizmet sunucusunda hastanın tedavisi boyunca aynı hasta başvuru
no’suna bağlı aynı veya farklı branşlarda birden fazla takip verilebilir bu
takipler birbiri ile ilişkilidirler, verilen hizmetler bu takip numaraları aracılığıyla
takip edilir.
Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon
verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir.
10
Hasta Kabul İşlemleri
Başvuran hasta provizyon alamadı?
Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu
müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir.
Acil hal,
İş kazası ile meslek hastalığı hali,
Trafik kazası,
Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti,
Analık hali,
Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,
18 yaş altı çocuklar,
Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,
hasta takip numarası/provizyon alınamayan kişilerin acil servis müracaatlarına
ilişkin işlemler, acil sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin Başbakanlık
Genelgeleri doğrultusunda yürütülecektir.
11
Tedavi Hizmetleri Temini ve Ödeme Esasları
SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis
ve tedavi yöntemleri SUT ve eki listelerde belirtilmiştir. SUT ve
eki listelerde yer almayan teşhis ve tedavi yöntemlerinin
bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için Kurum tarafından
uygun olduğunun kabul edilmesi ve Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonu tarafından Kurumca ödenecek
bedellerinin belirlenmesi gerekmektedir.
SGK, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin SUT’ta belirtilen
teşhis ve tedavi yöntemlerinin yanı sıra teşhis ve tedavi ile ilgili
diğer kurallar ile sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin
usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirleyebilir
ve bu amaçla ihtisas komisyonları kurabilir.
12
Ayaktan Hasta Takip Modülü
Kayıt Kabul
Modülü
Hasta Kayıt (Hasta nüfus cüzdanı bilgileri kontrol edilir, TC kimlik numarası ile
MEDULA(SPASS) sisteminden takip no (provizyon) alınır
Poliklinik
Modülü
Poliklinik Hizmetlerinde Öncelik Sırası Hakkında Genelge (2010/73-80) çerçevesinde muayene işlemi
hekimce başlatılır.
Uzman Hekim tarafından ön tanı veya
kesin tanı konulur.
Reçete verilir ve/ veya
muayene bitirilir.
Laboratuvar
Modülü
Tetkik istenir ve
tetkike
yönlendirilir
Radyoloji
Modülü
Tetkik tamamlanır. Reçete verilir ve/ veya muayene
bitirilir. Hekimin gerek görmesi durumunda yatış istek
yapılır.
Ayaktan Tedavilerde Ödeme Uygulaması (Paket Fiyat)
(1) “Ayakta tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında; sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, SUT eki
“Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi” nde (EK-2/A-1) bulunduğu sınıfa göre
belirlenmiş olan SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar esas alınarak ödeme yapılır. Ayaktan paket fiyat olarak
ifade edebileceğimiz bu tutarlara kan tetkikleri ve direkt grafi bedelleri dahildir.
AYAKTAN PAKET DIŞI FATURALANDIRILACAK İŞLEM KONTROLÜ
* EK-2/A-2) yer alan işlemler (Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından işlem puanlarına %10 oranında ilave edilerek
faturalandırılır.)
*SUT eki EK-2/B listesinde “9.A-Moleküler Mikrobiyoloji”
* SUT eki EK-2/B listesinde “9.B-Sitogenetik Tetkikler”
* SUT eki EK-2/B listesinde”9.C-Moleküler Tetkikler”
* SUT eki EK-2/B listesinde”10.Refik Saydam Hıfzıssıhha Paneli” Başlığı Altında yer alan tetkikler. Pakete ilave olarak paket
dışında faturalandırılır.
Aynı gün, Birden fazla uzmanlık dalına ayaktan başvuru var ise; İlk başvuru EK-2/A (Paket Fiyat), Diğerleri
normal poliklinik muayenesi (15,50 tl.) bedeli olarak faturalandırılır.
Aynı gün, İlk başvuru ana dal sonraki başvuru yan dal ise; Yan dal EK-2/A, Ana dal normal poliklinik
muayenesi (15,50 tl.) bedeli olarak faturalandırılır.
Aynı uzmanlık dalına 10 gün içerisinde İkinci defa başvurulduğunda (Acil servis hariç) İkinci başvuru için EK2/A ödemesi yapılmaz. Ancak ayaktan paket dışı işlemlerden biri var ise ilave olarak faturalandırılır
Sağlık raporu ile uygulanan Hiperbarik Oksijen Tedavisi, Fizik Tedavi, ESWL ve ESWT için ayaktan tedavide
EK-2/A uygulanmaz. SUT EK-2/C paket fiyatından faturalandırma yapılır.
Aynı gün aynı uzmanlık dalına yatış verilen hastanın ek2-c (paket)listesinden işlemi var ise bu kategoride
değerlendirilir.
14
Ayaktan Paket Fiyat Ödeme Listesi
SIRA NO
UZMANLIK DALLARI
UZMANLIK KODU
Eğitim ve Araştırma
Genel Hastaneler (E1)
1
2
3
4
5
6
7
Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi
Aile Hekimliği
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Çocuk Cerrahisi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Deri ve Zührevi Hastalıkları
5100
4800
2400
2000
1500
1600
1700
34
35
44
39
36
39
33
8
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
1200
44
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Genel Cerrahi
Göğüs Cerrahisi
Göğüs Hastalıkları
Göz Hastalıkları
İç Hastalıkları
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kalp ve Damar Cerrahisi
Kardiyoloji
Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları
Nöroloji
Ortopedi ve Travmatoloji
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi
Erişkin Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Spor Hekimliği
Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji
Üroloji
1800
1900
2200
1171
2900
1000
3000
2300
1100
2800
1300
2600
2500
1400
4000
600
2700
40
44
39
39
34
45
49
46
54
34
41
39
44
39
40
40
44
Bu Fiyatlara Ek-2/A-2, Genetik
Tetkikleri,
Refik
Saydam
Panelleri dışındaki tüm tetkik
ve işlemler dahildir.
Aynı
Gün Tek
Branş
Kabul
• Genel
Cerrahi
• 44 TL
Aynı
Gün
Farklı İki
Branşa
Kabul
• Cerrahi+D
ahiliye
• 44TL(+)15
,50TL
15
Ayakta Tedavide Hizmet Başına Faturalandırma
 Acil sağlık hizmetleri
 İş Kazası
 Meslek hastalığına yönelik sağlık hizmetleri
 Onkolojik ön tanı/tanı konulmuş hastalıklar ile ilgili tüm işlemler
 Organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan hazırlık tetkik ve tahliller
 Diş tedavileri
 Sevk belgesi ile (Maluliyet, Meslek hastalığı ve Kontrol Muayeneleri vb.)
 Enjeksiyon/Pansuman
 Alkol, Madde bağımlılığı tedavisi “Hizmet başına ödeme” Yönetimi ile faturalandırılır. Bu
durumda SUT eki EK-2/A listesinde yer alan tutarlar faturalandırılamaz.
Hizmet başına ödeme yöntemi kapsamında ayaktan muayene sonrasında aynı sağlık kurumunda, söz konusu
muayene ile ilgili olarak yapılması gerekli görülen tanı ve/veya tedaviye yönelik işlemler için muayene girişi
yapılmaz.
Aynı gün aynı uzmanlık dalına yatış verilen hastanın ek2-c (paket)listesinden işlemi yoksa
bu kategoride değerlendirilir.
16
Evde Sağlık Hizmetlerinde Ödeme Yöntemleri
Hizmet başına ödeme yöntemi ile SUT eki EK-2/B ve EK-2/Ç
listeleri esas alınarak faturalandırılır
17
Günübirlik Tedaviler ve Ödeme Esasları
Yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan
işlemlerdir.
Kemoterapi tedavisi,Radyoterapi tedavisi, Genel anestezi, bölgesel/lokal
anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya
cerrahi tüm işlemler,Hemodiyaliz tedavileri, Kan, kan bileşenleri, kan ürünleri
ve SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek
İlaçlar Listesi” nde (EK-4/G) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu,Genel
anestezi ve sedasyon ile gerçekleştirilen dişhekimliği uygulamaları.
24 saatten kısa süreli yatışlarda yatak bedeli, gündüz yatak bedeli üzerinden
faturalandırılır.
Günübirlik tedavilerde SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan işlemler için
gündüz yatak bedeli faturalandırılamaz.
Günübirlik tedavilerde, SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan refakatçi bedeli
ödenmez.
18
Yatan Hasta Takip Modülü
Laboratuvar
Modülü
Radyoloji
Modülü
Eczane ve Depo
Modülü
Ameliyathane
Modülü
19
Taburcu Olan Hasta
TİG Modülü
Öncelikle epikriz incelenir. Hasta tanı ve tedavi uyumluluğu, varsa ameliyat veya müdahale, ilaç ve
malzeme bilgilerinin doğruluğu kontrol edilir. Eksiklik durumunda klinik ile gerekli düzeltme
yapılması için görüşme yapılır. Ücretli hasta vezneye diğer hasta dosyası Fatura birimine sevk edilir.
VEZNE MODÜLÜ
Fatura Modülü
20
Faturalandırma Süreçleri
SUT EK-2/B ve EK-2/C listesindeki birlikte faturalanmayan hizmetlerin
kontrolü yapılır.
 SUT ’da ve Fatura İnceleme Usul ve Esaslarında; birlikte faturalandırılmayan
hizmet, işlem, tetkik v.s. Kuralları, Epikrizde detaylandırılması gereken konular,
fatura ekinde bulunması gereken raporlar, diğer bilgi ve belgeler açıkça
belirtilmiştir. Hasta faturası Medula’ya kayıt edilmeden önce bu kurallar
çerçevesinde tekrar kontrol edilir, Gerekli düzeltme ve düzenlemeler ilgili
servisler ile görüşülerek yapılır.
 İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yatarak verilen sağlık
hizmetlerinin bedelleri SUT eki EK-2/C listesinde yer alıyorsa” tanıya dayalı
işlemler üzerinde ödeme yöntemi” ile (Paket yapılarak), yanlızca EK-2/B
listesinde yer alıyorsa “hizmet başına ödeme yöntemi” ile fatura edilir.
 Yoğunbakım hastaları hizmet kontrolü SUT “2.4.4.H yoğun bakım tedavisi”
başlığı hükümlere göre yapılır.
21
Taburcu Olan Hasta (Hizmet Başına Ödeme Yöntemi)
SUT hükümleri çerçevesinde hizmet başına ödeme yöntemi seçilen hastaların sağlık
hizmet bedelleri SUT EK-2/B ve EK-2/Ç listesi esas alınarak faturalandırılır. Tıbbi
malzeme ve ilaçlar ayrıca faturalandırılır.
Aynı seansta birden fazla işlem yapıldığında :
Aynı seans aynı kesiden yapılan işlem puanı yüksek olan işlemin puanı tam, Sonraki işlem puanları ise
herbirinin %30’u,
Aynı seans ayrı kesiden yapılan işlemlerde puanı yüksek olan işlemin puanı tam, sonraki işlem puanları ise
herbirinin %50’si alınarak faturalandırılır.
Bu işlemler farklı uzmanlık dallarında yapılmış ise yüzdelik oranları 25 puan artırılarak uygulanır.
SUT EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç listelerindeki işlem puanları 0,593 kat
sayısı ile çarpılarak faturalandırılacak fiyat belirlenir.
22
Taburcu Olan Hasta (Paket Fiyat Ödeme)
Hastaya EK-2/C (Tanıya dayalı işlem listesi) listesinde yer alan bir hizmet yapılmışsa HBYS sisteminde
hizmetin paketi yapılır. SUT hükümleri ve EK-2/C listesinde işlemin yanında yer alan açıklamalar, 3.1.3 Yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler dikkate alınarak paket dışında ödenen malzeme, İlaç
vs. Olup olmadığı kontrol edilir. Eğer hastaya SUT “3.1.4 tanıya dayalı işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler”
Listesinde yer alan sarf malzemesi kullanılmış ise bu malzemeler paket dışında ödenecek şekilde HBYS’de
tanımlanır.
Aynı seansta birden fazla işlem yapıldığında:
 Aynı seans aynı kesi durumlarında yüksek puanı olan tam, diğeri işlem puanının %25’i olarak
faturalandırılır.
 Aynı seans ayrı kesi durumlarında yüksek puanı olan tam, diğeri işlem puanının %50’si olarak
faturalandırılır.
 Bu işlemler farklı uzmanlık dallarında yapılmış ise yüzdelik oranları 25 puan artırılarak uygulanır
SUT EK-2/B,EK-2/C ve EK-2/Ç listelerindeki işlem puanları 0,593 kat sayısı ile çarpılarak
faturalandırılacak fiyat belirlenir.
23
Ameliyat İşlemlerinde Kesi Bilgisine Göre Ücretlendirme
Kesi Bilgileri
Ko
d
Açıklama
Ek-2/B
işlemlerinde
Ek-2/C
işlemlerinde
1 Aynı seans aynı kesi
%30 u ödenir.
%25 i ödenir.
3 Aynı seans farklı kesi
%50 si ödenir.
%50 si ödenir.
AÇIKLAMA
SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem puanının
%30’u alınarak, ancak SUT eki EK-2/B Listesinde
yer alan işlemin puanının diğer işlemlerden yüksek
olması durumunda tüm işlemler 2.2.2.A(5) fıkrası
göz önünde bulundurularak hizmet başına ödeme
yöntemiyle,
SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan bir işlem ile
birlikte SUT eki EK-2/C Listesinde yer almayan bir
işlem yapılması halinde tanıya dayalı işlem puanı
tam olarak, SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan
işlem puanının %50’si alınarak, ancak SUT eki EK2/B Listesinde yer alan işlemin puanının diğer
işlemlerden yüksek olması durumunda tüm
işlemler
2.2.2.A(5)
fıkrası
göz
önünde
bulundurularak hizmet başına ödeme yöntemiyle,
2
Farklı seans farklı
kesi
%100 ödenir
%100 ödenir
4
Aynı seans farklı kesi
farklı branş
%50+%25 ödenir
%50+%25 ödenir
İşlemler farklı uzmanlık dallarında yapılmışsa
yüzdelik oranlar 25 puan artırılarak uygulanır.
5
Aynı seans aynı kesi
farklı branş
%30+%25 ödenir.
%25+%25 ödenir.
İşlemler farklı uzmanlık dallarında yapılmışsa
yüzdelik oranlar 25 puan artırılarak uygulanır.
24
Paket İşlemlerin Kapsamı
2.2.2.B-1 Tanıya
Dayalı İşlemleri
Kapsamı
Sarf
Malzemesi
Anestezi Bedeli
Yatak
Bedeli
Muayene ve
Konsültasyon
Operasyon ve
girişimler
Kan Bileşenleri
Yatış
Dönemindeki
İlaçlar(Kan
Ürünleri Hariç)
Anestezi
İlaçları
Refakatçi Bedeli
Tanı ve tedavi
kapsamında yapılan
tüm işlemler Pakete
dahil olup ayrıca
faturalandırılamaz
(Trambosit, Tam
kan, vb)
Labaratuvar,
Patoloji ve
Radyoloji
Tetkikleri
25
Paket İşlemlerin Kapsamı
Aşağıda belirtilen sürelerin aşılması halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, ayrıca
faturalandırılır.
a) A Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 15 gün
b) B Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 10 gün
c) C Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 8 gün
ç) D Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 5 gün
d) E Grubu tanıya dayalı işlemlerde; 3 gün
Tanıya Dayalı İşlemlerde Süre Kontrolü
25
20
Hizmet Başı Faturalandırılır.
5
10
15
12
15
10
17
15
5
0
A Grubu Ameliyat
10
B Grubu Ameliyat
8
Paket Faturalandırılır.
C Grubu Ameliyat
Paket Fatura
5
D Grubu Ameliyat
3
E Grubu Ameliyat
Hizmet Başı Fatura
26
Paket İşlemlerin Kapsamı
A Grubu tanıya dayalı işlemler
B Grubu tanıya dayalı işlemler
C Grubu tanıya dayalı işlemler
D Grubu tanıya dayalı işlemler
E Grubu tanıya dayalı işlemler
• 15 gün içinde yapılan tüm işlemler paket
faturalandırılır.
15 gün sonunda
Hizmet Başı
Fatura
• 10 gün içinde yapılan tüm işlemler paket
faturalandırılır.
10 gün sonunda
Hizmet Başı
Fatura
• 8 gün içinde yapılan tüm işlemler paket
faturalandırılır.
8 gün sonunda
Hizmet Başı
Fatura
• 5 gün içinde yapılan tüm işlemler paket
faturalandırılır.
5 gün sonunda
Hizmet Başı
Fatura
• 3 gün içinde yapılan tüm işlemler paket
faturalandırılır.
3 gün sonunda
Hizmet Başı
Fatura
27
Paket Fiyatı Bozan Haller
AÇIKLAMALAR
•
•
•
2.2.2.B-2 Hizmetin İptal Olması veya Yarım Kalması:
Hastanın tanıya dayalı işlem öncesi hazırlık işlemleri
aşamasında ölmesi veya ortaya çıkan başka sağlık
sorunları nedeniyle tanıya dayalı işlem kapsamına
giren bir müdahalenin yapılamaması halidir bu
durumda SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan işlem
bedelleri, %10 indirimli olarak faturalandırılacaktır.
2.2.2.C Eşlik Eden Hastalık: Tanı veya tedaviye yönelik
işlemler kapsamında tedavisi yapılan hastanın eşlik
eden
hastalıkları
(hemofili,
lösemi,
immun
yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun
ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) nedeniyle
sunulan sağlık hizmetlerinin bedelleri, hizmet başına
ödeme yöntemi ile faturalandırılır.
2.2.2.C Komplikasyonlar: Tanı veya tedaviye yönelik
işlem sonrasında hastada komplikasyon ortaya çıkması
durumunda, komplikasyona ait sağlık hizmetlerinin
bedelleri aynı sağlık hizmeti sunucusunca %10 indirimli
olarak
hizmet
başına
ödeme
yöntemiyle
faturalandırılır. Ancak hastanın önceden bilinen risk
faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid
obezite, alkolizm vb) bulunması halinde, bunlarla ilgili
olarak gelişen komplikasyonlarda bu indirim
uygulanmaz.
Fiyatlandırmaya Etkisi
Hizmetin İptal
Olması veya
Yarım Kalması
Hizmet Başı
Faturalandırılır
%10 düşük
ödenir
Eşlik Eden
Hastalık
Hizmet Başı
Faturalandırılır
%100 ü ödenir
Komplikasyon
Hizmet Başı
Faturalandırılır
%10 düşük
ödenir
28
Bazı Tetkik ve Tedavi Yöntemlerinin Usul ve Esasları
2.4.1 - Diş tedavileri:
2.4.2.A - Organ ve doku
nakli:
2.4.2.B-1 - Kemik iliği nakli
• Hizmet Başı Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/Ç Listesi
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/C “P911146” Kadavra donör temini ve Organ Nakil Puanları esas alınır
• Tedavi Tipi Organ Nakli ile Fatura Edilir
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan “Kemik İliği Nakli” işlem puanları esas alınır.
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi Kemik İliği ile Fatura Edilir
2.4.2.B-2 - Mezenkimal kök
hücre (MKH):
• Hizmet Başı Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “704.981” numaralı işlem bedeli faturalandırılabilir
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi Kök Hücre Nakli ile Fatura Edilir
2.4.4.A - ESWL metodu ile
yapılacak taş kırdırma tedavileri:
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/C Listesi
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi ESWL ile Fatura Edilir
2.4.4.B - Hiperbarik oksijen
tedavisi
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/D-3 Listesinde belirtilen endikasyonlar ile SUT eki EK-2/C Listesi
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi Hiperbarik oksijen tedavisi ile Fatura Edilir
2.4.4.F-4 - Ekstrakorporeal şok
dalgası (ESWT) tedavisi
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/C Listesi
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi ESWT ile Fatura Edilir
2.4.4.D-1 - Hemodiyaliz
tedavileri:
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/C Listesi ve Akut böbrek yetmezliği SUT eki EK-2/C Listesi “P704230”
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi Diyaliz ile Fatura Edilir
2.4.4.F - Fizik tedavi ve
rehabilitasyon işlemleri
• Paket Faruralandırılır
• SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan gruplar dikkate alınmak SUT eki EK-2/C Listesi
• Sağlık Kurulu ve Tedavi Tipi FTR ile Fatura Edilir
29
Yatarak Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler
(1) Sağlık hizmeti sunucuları tarafından temin edilen ilgili branşlara ait
Kurumca bedeli karşılanacak tıbbi malzemelerin SUT kodları, tıbbi malzeme
alan tanımları ve fiyatları aşağıdaki SUT eki listelerde tanımlanmıştır;
a) Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler (EK-3/A),
b) Omurga Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-1),
c) Ortopedi ve Travmatoloji Branşı Artroplasti Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler
(EK-3/F-1),
ç) Göz Sağlığı ve Hastalıkları Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/G),
d) Kardiyoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/H),
e) Kalp Damar Cerrahisi Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/I),
f) Kulak Burun Boğaz Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/J),
g) Kadın Hastalıkları ve Doğum Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/K),
ğ) Üroloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/L),
h) Radyoloji Branşı ve Endovasküler/Nonvasküler Girişimsel İşlemlere Ait Tıbbi
Malzemeler (EK-3/M),
ı) Allogreft Ürün Grubu (EK-3/N-1),
i) Beyin Cerrahisi Branşı Kranial Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-2).
j) Hematoloji Onkoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/O),
k) Nefroloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/P),
30
Yatarak Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler
(2) Aşağıdaki branşlarda kullanılan ve bu branşlara ait SUT eki listelerde
yer almayan tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz.
a) Omurga Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-1),
b) Ortopedi ve Travmatoloji Branşı Artroplasti Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler
(EK-3/F-1),
c) Göz Sağlığı ve Hastalıkları Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/G),
ç) Kardiyoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/H),
d) Kalp Damar Cerrahisi Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/I),
e) Kulak Burun Boğaz Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/J),
f) Kadın Hastalıkları ve Doğum Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/K),
g) Üroloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/L),
ğ) Radyoloji Branşı ve Endovasküler/Nonvasküler Girişimsel İşlemlere Ait Tıbbi
Malzemeler (EK-3/M),
h) Allogreft Ürün Grubu (EK-3/N-1),
ı) Beyin Cerrahisi Branşı Kranial Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-2).
(Ek: 01/08/2013-28725/ 9 md. Yürürlük: 01/01/2014)
i) Hematoloji Onkoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/O),
j) Nefroloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/P),
31
Yatarak Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler
(3) SUT eki branş listelerinde, birden fazla branşta kullanılan tıbbi sarf malzemeleri (steril eldiven, sütur,
sonda vb.) yer almamakta olup, söz konusu malzemelerin kullanıldığı branştan fatura edilmesi halinde SUT
hükümleri doğrultusunda bedelleri Kurumca karşılanır.
(4) İlgili branş listesinde yer almayan, ancak SUT eki diğer branş listelerinde bulunan ve ilgili
branş tarafından da kullanılabilir nitelikte olan malzemelerin, SUT eki diğer branş listesindeki SUT
kodu ve geri ödeme kurallarına uygun olarak, ilgili branş tarafından faturalandırılması halinde
bedelleri
Kurumca
karşılanır.
SUT
eki
EK-3/M
Listesinde
yer
alan
tıbbi
malzemelerin endovasküler/nonvasküler girişimsel işlem yapan branşlarca da kullanılması halinde
bedeli Kurumca karşılanır.”.
(5) Yatan hasta tedavilerinde kullanılan tıbbi malzemeler için düzenlenmiş sağlık kurulu raporları/konsey
kararları düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunda geçerlidir. Sağlık kurulu/konsey, hizmeti veren sağlık hizmeti
sunucusunda görevli hekimlerden oluşur.
(6) SUT eki listelerde yer alan tıbbi malzeme alan tanımlarına ait konsey kararı/sağlık kurulu raporu/heyet
raporu/epikrizde 2 uzman hekim imzası acil haller için aranmaz. Hastanın acil olduğuna dair detaylı bilgi epikriz
raporunda belirtilmelidir.
(7) SUT eki listelerde yer alan malzemelerin, MEDULA hastane uygulamasına serbest kodsuz
malzeme olarak girilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanmaz.
(8) Sağlık kurumlarında demirbaş olarak kullanılan malzemeler ile bunlara ait tamir ve bakım-onarım
masrafları ile yedek parça, aksesuar ve tekrar kullanılabilir sarf malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak,
sağlık kurumlarında demirbaş olarak kullanılan malzemelerin hasta kullanımına mahsus tek kullanımlık tıbbi sarf
malzeme bedelleri Kurumca karşılanır.
(9) Sağlık hizmeti sunucuları tarafından temin edilen tekrar kullanılabilir tıbbi malzemelerin bedelleri
Kurumca karşılanmaz.
(10) Laboratuvar testlerinde kullanılan tıbbi malzemeler işlem bedeli içerisinde ödendiğinden Kuruma ayrıca
fatura edilemez.
32
Pakete Dahil Olmayan Tıbbi Malzemeler
(1) Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi ile faturalandırılan işlemlere dahil tıbbi malzemeler için de
SUT ve eki listelerde belirtilen kurallar geçerlidir.
(2) Tanıya dayalı ödeme işlem puanına dâhil olmayan tıbbi malzemeler;
a) Plak, çivi, vida,
b) Kemik çimentosu,
c) Eksternal fiksatör,
ç) Her türlü eklem implantı,
d) Omurga implantı,
e) Kalp pili,
f) Pace elektrodu,
g) Koroner stentler,
ğ) Kalp kapakları,
h) İntraaortik balon, ventrikül destek cihazı,
i) Kapaklı kapaksız kondüit,
i)
Valf ringi,
j) Her türlü greft, shunt ve suni damar,
k) Protezler,
l) Aterektomi cihazı,
m) Çift yüzlü yamalar (meshler),
n) İntraoperatif nöromonitarizasyonda kullanılan tıbbi malzemeler,
o) SUT eki EK-2/C Listesi açıklama bölümünde tanıya dayalı ödeme işlem puanına dâhil olmadığı belirtilen tıbbi
malzemelerin,
SUT hükümleri doğrultusunda bedelleri Kurumca karşılanır.
(3) SUT eki listelerdeki işlemlerin açıklama bölümlerinde yer alan işlem puanına dahil olmadığı belirtilen tıbbi
malzemelerle aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemeler de işlem kapsamı
dışında değerlendirilir.
33
Yatarak Tedavilerde Tıbbi Malzeme Bedellerinin Ödenmesi
3.2.1.A- Kamu İhale Kanununa tabi olan resmi sağlık kurum ve
kuruluşlarında;
(1) SUT ve eki listelerde yer alan tıbbi malzemelerin temin edilmesi halinde,
bu listelerdeki birim fiyatlar, sağlık hizmeti sunucuları tarafından hangi fiyatlara
temin edildiğine bakılmaksızın geri ödemede esas alınacak olan fiyatlardır.
(2) SUT eki listelerde tanımlanmayan branş/branşlara ait tıbbi malzemeler
veya SUT eki listelerde kodu olup da fiyatı olmayan tıbbi malzemeler, KDV dâhil
alış fiyatı üzerine; %15 işletme gideri ilave edildikten sonra bulunan tutar
üzerinden hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi
ilave edilerek fatura edilir ve bedelleri Kurumca karşılanır.
SUT eki listelerde tanımlanmayan branş/branşlara ait tıbbi
malzemeler veya SUT eki listelerde kodu olup da fiyatı olmayan tıbbi
malzemeler, alış fiyatı üzerine; % 15 işletme gideri, hazine kesintisi,
Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi ve KDV tutarı
kadar bedel ilave edilerek fatura edilir ve bedelleri Kurumca karşılanır.
34
Yatarak Tedavilerde Tıbbi Malzeme Bedellerinin Ödenmesi
MALZEME
TÜRLERİ
SUT Malzemesi
• SUT ve eki listelerde yer alan tıbbi malzemelerin
temin edilmesi halinde, bu listelerdeki birim fiyatlar,
sağlık hizmeti sunucuları tarafından hangi fiyatlara
temin edildiğine bakılmaksızın geri ödemede esas
alınacak olan fiyatlardır.
• SUT eki EK-3 listelerinde yer alan tıbbi malzeme
SUT da yayınlanan
fiyatları, KDV hariç fiyatlardır. İlgili kanunlarda
(EK3) listelerde yer
tanımlanan KDV istisna ve muafiyetler ile SUT ’ta
alan kodlar
belirtilen istisnalar ve yurt dışında faaliyet gösteren
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları hariç
olmak üzere KDV ilave edilerek ödenir.
• (SUT eki EK-3/B Listesinde yer alan tıbbi
malzemelerin Bedelleri ödenmez)
• SUT eki listelerde yer alan malzemelerin, MEDULA
hastane uygulamasına serbest kodsuz malzeme olarak
SUT eki listelerde yer girilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanmaz.
almayan
• SUT eki listelerde tanımlanmayan branş/branşlara ait
malzemelerin,
tıbbi malzemeler veya SUT eki listelerde kodu olup da
Kodsuz Malzeme
MEDULA hastane
uygulamasına serbest fiyatı olmayan tıbbi malzemeler, %15 işletme gideri
ilave edildikten sonra bulunan tutar üzerinden hazine
kodsuz malzeme
olarak girilmesidir. kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu
kesintisi+ KDV ilave edilerek fatura edilir ve bedelleri
Kurumca karşılanır
SUT Fiyatı
+KDV
Alış Fiyatı
+
%15
+
%2
+
KDV
35
Yoğun Bakım Hizmetleri ve Ödeme
Yoğun bakım tedavileri SUT eki EK-2/C “Tanıya Dayalı İşlem Puan
Listesi” yer alan puanlar üzerinden faturalandırılır. Yoğun bakım
tedavisi uygulanmayan günlerde verilen sağlık hizmetleri, hizmet
başına ödeme yöntemiyle faturalandırılabilir.
Anestezi sonrası bakım hizmetleri (PACU) için yoğun bakım bedelleri
faturalandırılamaz.
Aynı sağlık kurumunda aynı gün birden fazla basamakta yoğun bakım
tedavisi gören hasta için bir yoğun bakım bedeli faturalandırılabilir.
Yoğun bakımda yatan hastanın, yattığı ilk gün ile vefat ettiği veya
yoğun bakımdan çıkarıldığı gün ya da başka bir sağlık hizmeti
sunucusunun yoğun bakım servisine sevk edildiği gün verilen sağlık
hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır.
36
Yararlanılacak WEB Siteleri
1- http://www.sgk.gov.tr/
2- http://www.tkhk.gov.tr/ Finansal Analiz Dairesi
3-http://www.saglikaktuel.com/
4-http://www.sgb.saglik.gov.tr/
5- www.maliye.gov.tr
37
Teşekkür Ederim