Transcript Aç - Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Mevzuatı, Genel Hükümler
Talip KESKİN
ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HAST.
İDARİ MALİ HİZMETLER MÜD.YARD.
TEL:0312 596 96 00
Mail:[email protected]
1
SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
(S.U.T.)
2
Sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve
Genel Sağlık Sigortası kanunu kapsamında bulunan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan
sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu
hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca
ödenecek bedellerin bildirilmesidir.
3
GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA OLAN KİŞİLER
(1) Türkiye’de ikamet eden kişilerden;
a) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine tabi olanlar,
b) İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler,
c) Yukarıdaki (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılmayanlardan;
2) Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,
3) 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına
Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
4) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref
Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,
5) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre aylık alan kişiler,
6) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre
aylık alan kişiler,
7) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre
korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,
8) Harp malullüğü aylığı alan kişiler ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu
kapsamında aylık alan kişiler,
4
SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ
BASAMAKLANDIRILMASI/SINIFLANDIRILMASI
5
1-Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
2-Birinci basamak özel sağlık kurulu
3-Serbest eczaneler
4-İkinci basamak resmi sağlık kurumu
5-İkinci basamak özel sağlık kurumu
6-Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu
6
E1
E2
E3
E4
E5
E6
E7
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
Eğitim hastanesi, genel
Eğitim hastanesi, kalp, kalp ve damar cerrahisi ile göğüs ve göğüs cerrahisi
alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında
hizmet veren
Eğitim hastanesi, ruh sağlığı alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, göz hastalıkları alanında hizmet veren
Eğitim hastanesi, onkoloji alanında hizmet veren
Entegre ilçe hastanesi
Gün hastanesi, tıp merkezi, dal merkezi
Yataklı kurum, Yatak sayısı 1-99
Yataklı kurum, Yatak sayısı 100-499
Yataklı kurum, Yatak sayısı 500 ve Üstü
Yataklı kurum, kadın doğum ve çocuk alanında hizmet veren
Yataklı kurum, kemik hastalıkları ile fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında hizmet 7
UZMANLIK DALLARI
UZMANLIK KODU
U1
E1
H1
TM
DM
ÖH
Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi
5100
43
34
20
20
20
24
Aile Hekimliği
4800
44
35
20
Beyin ve Sinir Cerrahisi
2400
55
44
23
23
20
27
Çocuk Cerrahisi
2000
49
39
22
21
20
25
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
1500
45
36
21
21
20
25
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
1600
49
39
27
25
25
30
Deri ve Zührevi Hastalıkları
1700
41
33
20
20
20
25
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
1200
55
44
23
23
20
27
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
1800
50
40
21
21
20
25
Genel Cerrahi
1900
55
44
24
24
21
28
Göğüs Cerrahisi
2200
49
39
21
21
20
25
Göğüs Hastalıkları
1171
49
39
22
22
20
26
Göz Hastalıkları
2900
43
34
20
20
20
23
İç Hastalıkları
1000
56
45
24
24
21
28
Kadın Hastalıkları ve Doğum
3000
61
49
27
27
23
31
Kalp ve Damar Cerrahisi
2300
56
46
23
22
21
28
Ana Dallar
8
Sağlık hizmeti sunucularına müracaat
ve yükümlülükler
9
Genel
Sağlık Sigortası kapsamındaki hastalar
sağlık hizmeti
sunucularına direkt başvurabilirler. Ancak 5510 -60/c1/c3/c9 (Yeşil
Kart,65 yaş üstü ,Köy korucuları) maddesi kapsamındaki hastalar Özel
sağlık kuruluşlarına ve Üniversite hastanelerine sevkle başvurabilir.
10
Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar
11
Ayakta tedaviler
Hastaların sağlık kurum ve kuruluşların da veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık
hizmetlerinin sağlanması ayakta tedavi olarak kabul edilir.
12
AYAKTA TEDAVİDE ÖDEME
UZMANLIK DALLARI
UZMANLIK KODU
U1
E1
H1
TM
DM
ÖH
Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi
5100
43
34
20
20
20
24
Aile Hekimliği
4800
44
35
20
Beyin ve Sinir Cerrahisi
2400
55
44
23
23
20
27
Çocuk Cerrahisi
2000
49
39
22
21
20
25
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
1500
45
36
21
21
20
25
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
1600
49
39
27
25
25
30
Deri ve Zührevi Hastalıkları
1700
41
33
20
20
20
25
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
1200
55
44
23
23
20
27
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
1800
50
40
21
21
20
25
Genel Cerrahi
1900
55
44
24
24
21
28
Göğüs Cerrahisi
2200
49
39
21
21
20
25
Göğüs Hastalıkları
1171
49
39
22
22
20
26
Göz Hastalıkları
2900
43
34
20
20
20
23
İç Hastalıkları
1000
56
45
24
24
21
28
Ana Dallar
13
Ayrıca SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak
faturalandırılabilecek İşlemler Listesi”nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin
bedelleri Kurumca karşılanır.
14
EK-2/A-2
AYAKTAN BAŞVURULARDA İLAVE OLARAK FATURALANDIRILABİLECEK İŞLEMLER LİSTESİ
SIRA NO
KODU
İŞLEM ADI
1
608.310
Bronkoskopi, tanısal (Fleksble/rijit), bronşial lavaj
ile birlikte veya değil
2
700.050
Deri prick testi
3
700.470
Ambulatuar kan basıncı ölçümü (24 saat)
4
700.540
AÇIKLAMA
Erişkin/ çocuk allerji ve/veya immünoloji
uzman hekimleri hariç olmak üzere her bir
hasta için yılda en fazla 10 adet
faturalandırılır.
24 saat EKG kaydı (Holter)
15
Hastanın aynı sağlık kurumuna, acil servise başvuruları hariç olmak
üzere ayaktan başvurduğu gün dâhil, 10 (on) gün içindeki aynı
uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecek
olup SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz.
16
Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından SUT
eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler, işlem puanlarına
%10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.
17
Yatarak tedaviler;
Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan
tedavidir
18
Günübirlik tedavi
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler; sağlık kurumlarında yatış
ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan
aşağıda belirtilen işlemlerdir.
19
ÖRNEK
a) Kemoterapi tedavisi,
b) Radyoterapi tedavisi,
c) Genel anestezi, bölgesel/lokal anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile
sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,
ç)Hemodiyaliz tedavileri,
d)Kan, kan bileşenleri, kan ürünleri ve SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda
Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK-4/G) yer
alan ilaçların intravenöz infüzyonu,
e) Sağlık Bakanlığınca yayımlanan “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” eki “Tıp Merkezlerinde
Gerçekleştirilebilecek Cerrahi Müdahaleler Listesi” nde yer alan işlemler,
f) Genel anestezi ve sedasyon ile gerçekleştirilen dişhekimliği
20
Diğer tedaviler
a-Adli vakalar
b-İş kazaları
c-Meslek hastalıkları
21
YATARAK TEDAVİLERDE ÖDEME KURALLARI
A- Hizmet başına ödeme yöntemi
B- Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi
22
Hizmet başına ödeme yönteminde sağlık hizmeti bedelleri, SUT eki
EK-2/B ve EK-2/Ç Listesi esas alınarak faturalandırılır.
23
EK-2/B
HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ
SIRA NO
1
2
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
KODU İŞLEM ADI
510.010
530.500
530.510
530.520
530.530
530.531
530.532
530.560
530.561
530.580
530.581
530.585
1. YATAK PUANLARI
Standart yatak tarifesi
Yanık debritmanı, büyük
Yanık debritmanı, küçük
Yanık debritmanı, orta
Yanık pansumanı, küçük
Yanık pansumanı, orta
Yanık pansumanı, büyük
Yara debritmanı
Dekübit yara debritmanı
Yara pansumanı
Dekübit yara pansumanı
İntradermal test
İŞLEM
PUANI
50,59
200,17
64,08
107,08
20,00
25,00
30,00
64,08
75,00
7,08
10,00
11,47
24
Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yönteminde, sağlık hizmeti
bedelleri SUT eki EK-2/C Listesi esas alınarak faturalandırılır
25
EK-2/C
TANIYA DAYALI İŞLEM PUAN LİSTESİ
SIRA NO
PAKET
KODU
1
2
3
4
5
P552001
P552002
P552003
6
7
8
P552006
P552007
9
P552008
10
11
12
13
İŞLEM ADI
AÇIKLAMA
İŞLE
M
İŞLEM
*
GRUB
PUANI
U
YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ
ERİŞKİN-ÇOCUK YOĞUN BAKIM
HİZMETLERİ
Birinci basamak yoğun bakım hastası
İkinci basamak yoğun bakım hastası
Üçüncü basamak yoğun bakım hastası
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM
HİZMETLERİ
Yenidoğan birinci basamak yoğun bakım hastası
Yenidoğan ikinci basamak yoğun bakım hastası
Yenidoğan üçüncü basamak yoğun bakım
hastası
6. CERRAHİ UYGULAMALAR
6.1.DERMİS VE EPİDERMİS CERRAHİSİ
DERİ
P600040 Malign deri tümörlerinin eksizyonu
Lokal flep ile kapatılamayan tümörler için
B
*
*
*
337,27
716,69
1.350,00
*
*
337,27
716,69
*
1.350,00
*
990,39
26
Tanıya dayalı işlemlerin kapsamı
Yatak bedeli,
Muayeneler ve konsültasyonlar,
Operasyon ve girişimler,
Anestezi ilaçları,
Yatış dönemindeki ilaçlar (kan ürünleri ayrıca faturalandırılır),
Kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, ve benzeri),
Sarf malzemesi,
Anestezi bedeli,
Laboratuvar, patoloji ve radyoloji tetkikleri,
Refakatçi bedeli (tıbbi zorunluluk halinde),
gibi tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahil olup ayrıca faturalandırılamaz
27
Tıbbi malzemelerde ödeme
(1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî
cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf
malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir.
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve
Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi
tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi
tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz
28
TIBBI MALZEME EKLERİ
a) Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler (EK-3/A),
b) Omurga Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/E-1
c) Ortopedi ve Travmatoloji Branşı Artroplasti Alan Grubuna Ait
Tıbbi Malzemeler (EK-3/F-1),
ç) Göz Sağlığı ve Hastalıkları Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK3/G),
d) Kardiyoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/H),
e) Kalp Damar Cerrahisi Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/I),
f) Kulak Burun Boğaz Branşına Ait Tıbbi Malzemeler (EK-3/J),
29
Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-4/A)
(1) Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar “Bedeli Ödenecek İlaçlar
Listesi” nde(EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve
barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiç bir
koşulda Kurumca ödenmez. Yurt dışından temin edilen ilaçlar için
özel düzenlemeler saklıdır.
30
MEDULA sistemi
Kurumla
sözleşmeli/protokollü
sağlık
hizmeti
sunucularına, sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin
bedellerin ödenebilmesi için Kurum mevzuatı gereği
istenilen bilgilerin Kurumca belirlenen istisnalar hariç
olmak üzere MEDULA sistemine girilmesi zorunludur
31
32
33
34
35
TEŞEKKÜRLER
36