Transcript GASTROİNTESTİNAL KANAL KANSERLİ HASTADA BESLENME DESTEĞİ Doç. Dr. Haldun GÜNDOĞDU Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Klinik Şefi Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR •Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği endikasyonu.

GASTROİNTESTİNAL KANAL
KANSERLİ HASTADA
BESLENME DESTEĞİ
Doç. Dr. Haldun GÜNDOĞDU
Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi
Genel Cerrahi Klinik Şefi
Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı
CEVAPLANMASI GEREKEN
SORULAR
•Gastrointestinal sistem kanserinde beslenme desteği
endikasyonu var mıdır?
•Tümör mü besleniyor, hasta mı?
•Kansere yönelik bir ameliyat beslenme desteği için
geciktirilebilir mi?
•Bu hastalara total parenteral nütrisyon mu, enteral
nütrisyon mu doğru olur?
•Beslenme desteği preoperatif mi, postoperatif mi yoksa
perioperatif mi verilmelidir?
•Gastrointestinal kanal kanseri ameliyatlarından sonra
erken enteral nütrisyon uygulanabilir mi?
•Bu hastalara immünonütrisyonun olumlu bir etkisi var mı?
•Bazı durumlarda olumlu etkisi gösterilen çeşitli
hormonların, bu hastalarda yararı olabilir mi?
•Gastrointestinal kanser nedeniyle terminal döneme gelmiş
bir hastada beslenme desteği endikasyonu var mı?
Elektif kolorektal cerrahiden sonra erken
oral beslenme emniyetli midir?
Reissman, Kolorektal Cerrahi, Cleveland, Ann Surg 1995
• 161 kolon ca, prospektif randomize
• Erken oral beslenme: postop 1.gün sıvı diyet
Konvansiyonel beslenme: barsak sesleri
• Kusma, yeniden NG yerleştirme, ileusun süresi,
LOS, komplikasyonlar : NS
• Sonuç: Erken oral beslenme emniyetlidir ve iyi
tolere edilir.
Üst Gİ kanserli hastalarda
enteral nütrisyon
Grant, North Carolina, Ann Surg 1995
• Editörial
• Orta ve ağır malnütrisyonda yararlı
• İmmünonütrientlerin etkileri için daha
fazla çalışmaya gereksinim var
• Enteral beslenme TPN’a göre daha
avantajlı
Gastrointestinal rezeksiyonda
postoperatif EEN etkisi
London Med School, Carr, BMJ 1996
• Barsak rezeksiyonlu 30 hasta, prospektif
randomize
• EEN: Operasyondan hemen sonra - 2 lümenli NJ
tüp - std.solüsyon
Konvansiyonel beslenme
• Nitrojen dengesi, laktuloz/mannitol oranı p<0.005
• Sonuç: Barsak permeabilitesini olumlu etkiler
Güvenle uygulanabilir
Sonuçları olumlu etkiler
Büyük karın ameliyatlarından sonra
EEN’un immün ve nütrisyonel etkileri
Braga, Milan Üniv, Eur J Surg 1996
• Küratif rez. yapılan 60 üst GI ca, randomize
• Std. sol: NJ tüp & İKJ - postop 6.saat
İmmünonütrisyon: NJ tüp & İKJ - postop 6.saat
TPN:
• Prealbumin, RBP, gecikmiş hipersensitivite
yanıtları, monositlerin fagositoz yeteneği, IL-2
reseptör konsantrasyonu
2.grupta p<0.05
Perioperatif immünonutrisyonda barsak
fonksiyonları, immün ve inflamatuvar cevap
Braga, Milan Üniv, Arch Surg 1996
• Küratif rez. 40 mide ve kolon ca, prosp,random.
• İEF:
Preop 7 g oral + postop 6.s NJ tüp + 7 g
Std sol: Preop 7 g oral + postop 6.s NJ tüp + 7 g
• Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal
anastomozun üstünde
• 1.grupta:
Fagositoz yeteneği yüksek
İntestinal mikroperfüzyon yüksek
Barsak mukoza O2 met. yüksek
Nitrik oksidin postop sevyeleri yüksek
CRP sevyeleri düşük
Total gastrektomiden sonra enteral
veya parenteral beslenme
Sand, Finlandiya Üniv Hast, Eur J Surg 1997
• Küratif total gastrektomili 29 hasta,
prospektif, randomize
• Std sol: Postop 1.g - NJ tüp
TPN: Postop 1.g
• 1.grupta:
CRP düzeyleri düşük
İnfektif komplikasyonlar az
EN iyi tolere edildi
Üst Gİ kanserli hastalarda postoperatif
erken enteral beslenme vücut protein
kinetiklerini olumlu etkiler
Heslin, Sloan-Kettering CC, Am J Surg 1997
• Küratif rez. 29 hasta, prospektif, randomize
• İEF: postop 1.g - NJ tüp
İV sıvı: konvansiyonel
• 1.grupta:
protein katabolizması az
yağ oksidasyonu az
protein sentezi hızlı
pozitif protein dengesi
mortalite ve morbidite düşük
Postoperatif erken enteral immünonütrisyon:
maliyet ve klinik sonuçların analizi
Senkal, Crit Care Med 1997
• Almanya’da 3 üniversite hastanesi, klinik
sonuçlar için prospektif, randomize,
maliyet analizi için retrospektif
• Küratif rez. 154 üst GI ca
• İEF:
Std sol:
postop 12-24 s - İKJ
postop 12-24 s - İKJ
• 1.grupta:
geç dönem komplikasyonu az
toplam maliyet daha düşük
Kanser için büyük ameliyat sonrası beslenme
desteğinde formül ve veriliş yolunun etkisi
Gianotti, Milan Üniv, Arch Surg 1997
• Küratif rez, 260 üst Gİ ca, prospektif, randomize
• İEF:
Std sol:
TPN:
postop 6.s - İKJ ve NJ tüp
postop 6.s - İKJ ve NJ tüp
postop 1.g
• 1.grupta:
prealbumin seviyeleri yüksek
fagositoz yeteneği yüksek
infektif komplikasyonlar düşük
LOS kısa
Büyük ameliyat sonrası beslenme desteği:
formül ve veriliş yolunun katkısı
Braga, Milan Üniv, Crit Care Med 1998
• Küratif rez, 166 üst Gİ ca, prospektif, randomize
• İEF:
Std sol:
TPN:
postop 12 s içinde - İKJ ve NJ tüp
postop 12 s içinde - İKJ ve NJ tüp
postop 1.g
• Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal
anastomozun üstünde
• 1.grupta:
infektif komplikasyonlar düşük
LOS kısa
• EEN alan hastalarda anastomoz kaçağı ve
kardiyopulmoner komplikasyonlar daha az
Kanser hastalarında immünonütrientlerle
enteral beslenme desteği
Meta-analiz
Heys, Aberdeen Üniv., Ann Surg 1999
• 1990 - 1998 yıllarındaki 6 prospektif,
randomize çalışmanın meta-analizi
• 1009 Gİ kanserli hasta değerlendirildi
• İmmünonütrisyon:
Major infektif komplikasyon riskini azaltır
Hastanede kalma süresini kısaltır
• Cevaplanamayan sorular:
Malnütrisyonun derecesi önemli mi?
Perioperatif mi, postoperatif mi?
Mide kanserli hastalarda immünonütrisyon
Braga, Milan Üniv, Nutrition 1998
• Küratif rez. 30 mide ca, prospektif, randomize
• İEF:
İEF:
preop 7 g oral + postop 7 g NJ tüp
postop 7 g NJ tüp
• 1.grupta:
fagositoz yeteneği daha iyi
gecikmiş hipersensitivite yanıtı iyi
total lenfosit miktarı yüksek
CD 4 / CD 8 oranı daha iyi
IL-2 reseptör seviyesi daha yüksek
IL-6 reseptör seviyesi daha düşük
protein sentezi daha iyi
Kanser hastasında cerrahi sonrası GH ve
GH+insülin vücut protein kinetiklerini etkiler
Berman, Memorial Sloan-Kettering CC, Ann Surg 1999
• Üst Gİ ca 30 hasta, prospektif, randomize
• TPN:
postoperatif
TPN + GH:
postoperatif
TPN + GH + insülin: postoperatif
• Sonuç: 2 ve 3. grupta tüm vücut ve iskelet
kası protein kinetikleri olumlu etkilenmiş,
ancak bu iki grup arasında fark yok
Kanser cerrahisinde perioperatif
immünonütrisyon: faz 3 çalışma
Braga, Milan Üniv, Arch Surg 1999
• Mide, kolorektal ve pankreas ca 206 hasta,
prospektif, randomize
• 2 grup:
İEF - std solüsyon
preop 7 g + postop 7 g - postop 6.s - İKJ ve NJ tüp
• Gastrektomili hastalarda NJ tüp jejunoileal
anastomozun üstünde
• İnfektif komp: %14 - %30
LOS:
11.1 - 12.9 gün
Protein sentezi:
p= 0.009
p= 0.01
p< 0.05
Gİ kanserinde TPN ve kemoterapinin
tümör hücre kompozisyonuna etkisi
Jin, Shanghai Üniv., JPEN 1999
• Operabl, malnütrisyonda 92 Gİ ca, prospektif,
randomize
• 4 grup:
preoperatif 7 gün
TPN - TPN+kemoterapi - kemoterapi - kontrol
• Sonuç:
TPN tm hücre çoğalmasına ve tm
hücresinin kemoterapiye duyarlığına çok etkili
Bu etki 2.grupta görülmedi, 2 ve
3.gruplar karşılaştırıldığında 2’de daha fazla
İşlem sonrası beslenme durumu 1 ve
2.grupta diğerlerine göre daha iyi
Postop klinik sonuçlar 3’de en kötü
Malnütrisyondaki mide kanserli
hastalarda TPN ve tümör büyümesi
Bozzetti, Milan, JPEN 1999
• Ağır malnütrisyonlu 19 mide ca hastası
• TPN:
Kontrol:
preop 10 g + postop 10 g
beslenme desteği almayan
• Tanı sırasında endoskopik ve intraoperatif
3H-thymdine index (TLI) bakıldı
• Sonuç:
TPN tm hücre proliferasyonunu
artırıyor, ama kontrolle istatistiki fark yoktu
Kısa dönem TPN alan hastalar
için önemli bir sorun olmasa da uzun dönem
home-TPN alacaklar için araştırılmalı
Malnütrisyondaki Gİ kanserli
hastalarda perioperatif TPN
Bozzetti, Milan, JPEN 2000
• Ağır malnütrisyonda 90 mide ve kolon ca,
prospektif, randomize
• TPN:
Kontrol:
preop 10 g + postop 9 g
postop 9 g
• Komp:
Noninfektif komp:
Mortalite:
%37 - %57
%12 - %34
0 5
p= 0.03
p= 0.02
p= 0.05
ERKEN ENTERAL NUTRİSYONUN
POSTOPERATİF İNFEKTİF
KOMPLİKASYONLARA, PROTEİN
SENTEZİNE VE İMMÜN YANITA ETKİSİ
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi
Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği ve
Nutrisyon Ünitesi
ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLEN HASTALAR
• Mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen ve
makroskopik rezidü tümör kalmayacak şekilde
gastrektomi yapılan
• Preoperatif beslenme desteği almayan
• Başlandığı protokolle tamamlanabilen
TPN GRUBU
• Postop 1. günde başlandı, oral beslenmeye
geçilince kesildi
• Enerji gereksinimi Schofield formülü ile
hesaplandı
• Tek torba ve devamlı infüzyon tekniği kullanıldı
EEN GRUBU
• Ameliyatta yerleştirilen çift lümenli NJ tüp
• Polimerik solüsyonlar ve devamlı infüzyon tekniği
• Postoperatif ilk 18 saat içinde mümkün olan en
erken zamanda, 10 ml/s hızıyla başlanıp her 8
saatte 2 katına çıkılarak devam edildi
PARAMETRELER
•
•
•
•
•
•
•
•
Postoperatif infektif komplikasyonlar
Yarı ömrü kısa proteinler: prealbumin - RBP
CD4 : CD8 oranı
NK hücre
Nütrisyonel parametreler
Rutin biyokimyasal değerler
Yoğun bakımda kalma süresi
Hastanede kalma süresi
SONUÇLAR
• Postoperatif infektif komplikasyonlar
EEN: %7.9
TPN: %26
p< 0.05
• Yarı ömrü kısa proteinler:
p> 0.05
• CD4 : CD8 oranı
p< 0.05
• NK hücre
p< 0.05
• Yoğun bakımda kalma süresi
EEN: 1.6 g TPN: 2.1 g
p< 0.05
• Hastanede kalma süresi
EEN: 15.9 g TPN: 14.2 g
p> 0.05
Gastrointestinal sistem kanserinde
beslenme desteği endikasyonu var mıdır?
• Beslenme durumu değerlendirildiğinde
orta-ağır malnütrisyon
• Operabl tümör
Tümör mü besleniyor, hasta mı ?
• Her ikisi de, ancak kısa dönem beslenme
desteğinde tümör hücre çoğalması çok
anlamlı değil
• Uzun dönem beslenme desteği için daha
fazla çalışmaya gereksinim var
• Enteral beslenme TPN’a göre daha
avantajlı
• Bazı spesifik besin ögelerinin tümör
büyümesine etkisi daha az, ama çalışmalar
yetersiz
Kansere yönelik bir ameliyat beslenme
desteği için geciktirilebilir mi ?
• Orta-ağır malnütrisyondaki bir hastada
preoperatif beslenme desteği yararlı
• Bu süre 7 - 10 gün olarak belirtilmekle
birlikte kesinlik yok
• Prealbuminin yükselmeye başlaması bir
kriter olabilir
Bu hastalara parenteral nütrisyon mu,
enteral nütrisyon mu doğru olur ?
Mümkünse MUTLAKA Enteral
Beslenme desteği preoperatif mi,
postoperatif mi yoksa perioperatif mi
verilmelidir?
• Enteral yol kullanılabilecekse perioperatif
yani preop + postop
• TPN’a gerek varsa; çalışmaların perioperatif
BD’nin postoperatif BD’e göre daha avantajlı
olduğunu göstermesine rağmen,
kişisel görüş: preoperatif TPN sadece ağır
malnütrisyondaki hastalara uygulanmalıdır
Gastrointestinal kanal kanseri
ameliyatlarından sonra erken enteral
nütrisyon uygulanabilir mi?
Yararını ve güvenle uygulanabilir
olduğunu kanıtlayan yeterli
prospektif ve randomize çalışma var
Gastrointestinal kanal kanserli hastalara
immünonütrisyonun olumlu bir etkisi var mı?
• Prospektif, randomize çalışmalarda
immünonütrisyonun protein sentezini, immün
yanıtı, monositlerin fagositoz yeteneğini artırdığı
saptanmıştır
• İnfektif komplikasyonlar, hastanede kalış süresi,
genel morbidite gibi bazı klinik sonuçlar üzerine
olumlu etkisi gösterilmiştir
• Mortaliteyi azalttığına dair yeterli kanıt yoktur
• Cevaplanamayan sorular:
Malnütrisyonun derecesi önemli mi?
Perioperatif mi, postoperatif mi?
GH, insülin gibi bazı maddelerin BD’ne
eklenmesinin yararı olabilir mi ?
• Çeşitli maddelerin beslenme desteği
protokolüne eklenmesinin yararını gösteren
bazı çalışmalar olmasına rağmen, henüz
yeterli kanıt sağlanamadı
• Çok merkezli faz 3 çalışmalara gereksinim
var
Gastrointestinal kanser nedeniyle
terminal döneme gelmiş bir hastada
beslenme desteği endikasyonu var mı?
• KANITA DAYALI BESLENME DESTEĞİ
• ETİK TARTIŞMA
• SOSYAL TARTIŞMA
• MALİYET ANALİZLERİ
• KİŞİSEL GÖRÜŞ