Transcript verem - Bursa Halk Sağlığı Müdürlüğü

66. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası
06-12 OCAK 2013
VEREM
Bursa Halk Sağlığı Müdürlüğü
Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol
Programları Şubesi
Hazırlayan:Dr. SUHA ÖZKAN
Ankara Verem Savaşı Dispanseri
Tüberküloz (verem) hastalığı nedir?
“Mycobacterium tuberculosis” isimli
basilin insanlarda yaptığı, tüm
organları tutabilen, bulaşıcı ve
tedavi edilmezse ölümle
sonuçlanabilen bir hastalıktır
2
Nasıl bulaşır?
Kaynak
Hasta insan
Hava yolu
Öksürük, aksırık ve
konuşma ile çıkardığı
tüberküloz (TB) mikrobu
Sağlam İnsan
Solunumla aldığı TB
mikrobu nedeniyle
ENFEKTE olur
3
Bulaşmada damlacık çekirdeği
•Konuşma ile 0-210 partikül
•Öksürme ile 0-3.500 partikül
•Hapşırma ile 4.500-1.000.000
partikül çıkarılır
1
Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde
olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık
çekirdeği) solunmasıyla olur
2
Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB
basillerinin;
%60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz
saat canlı kalabilmektedir
1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245
2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961
3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95
3
4
Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı
Tüberküloz basiliyle karşılaşma
ve inhale etme
Enfekte
olmaz
Enfekte
olur
1-2 yıl içinde bunların % 5’i
aktif tüberküloz hastası olur.
İlk 2 yıldan sonra hayatın
herhangi bir zamanında % 5’i
aktif tüberküloz hastası
olabilir.
% 90’ı
Enfekte
olarak
kalır
Tüberküloz
hastası
Tüberküloz
hastası
Modified from Self-study modules on TB, CDC (Atlanta,March 1995)
5
Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her
yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder
(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)
TB hastası
6
Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı
için risk faktörleri
TB basili
ile enfekte
değil
Enfekte
(latent TB
enfeksiyonu)
Enfekte olmak için
Risk faktörleri




Yüksek TB prevalanslı
yerde yaşamak
TB basiliyle karşılaşma
olasılığı
Karşılaşma süresi
İntrensek duyarlılık
(hastalık)
Hastalık Risk faktörleri







TB/HIV Research Project(RITProject(RIT-JATA)
Aktif TB
AIDS (170 kat fazla risk)
HIV infeksiyonu (113 kat risk)
Kanser, DM (3-16 kat risk)
İlaç bağımlıları
Kronik böbrek yetmezliği
Düşük vücut ağırlığı
(standarttan % 10 az olması)
Enfekte olduktan sonraki süre
US-CDC Self Learning Module on Tuberculosis, 1995
7
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 1:
Hastaya ait faktörler:
 Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil
bulunması ve basil sayısı (yayma pozitifliği)
 Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık,
sulu balgam)
 Basilin canlılığı
 Basilin virulansı
8
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 2:
Ortama ait faktörler:

Ortamın sık havalandırılması

Ultraviyole, güneş ışığı

Kaynağa yakın olma
9
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 3:
Kişiye ait faktörler:
 Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık,
koruyucu tedavi, BCG, vs.)
 Hastalanmayı artıran durumlar, diğer hastalıklar
 Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre
 Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)
10
TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA
Suya düşen taş prensibi*
Rastlantısal temaslı
Aile
Kaynak
hasta
Akraba, arkadaş
Enfekte olmayan
Enfekte olan
* Veen 1992
11
Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21
TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN
BOYUTLARI
TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA
ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU
OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR
Dünyada, erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan
ölümün en büyük ikinci nedenidir
(HIV/AIDS’ den sonra)
12
Dünyada Tüberküloz




Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon
yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,7
milyon insan veremden ölmektedir
2 milyar insan, yani dünya
nüfusunun üçte biri TB basili ile
enfektedir
Enfekte olanların %10’unda, aktif
hastalık gelişmesi ihtimali vardır
Çok ilaca dirençli hasta sayısı her
yıl artmaktadır
13
Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler
(22 ülkede, dünyadaki tüm TB
hastalarının % 80’i bulunmaktadır.)
1. Afganistan
2. Bangladeş
3. Brezilya
4. Kamboçya
5. Çin
6. Kongo
7. Etiyopya
8. Hindistan
9. Endonezya
10. Kenya
11. Mozambik
12. Myanmar
13. Nijerya
14. Pakistan
15. Filipinler
16. Rusya
17. Güney
Afrika
18. Tanzanya
19. Tayland
20. Uganda
21. Vietnam
22. Zimbabwe
14
2007 Yılı TB İnsidansı (100 binde)
WHO 2009 Raporu
15
TÜRKİYE’DE VEREM
Türkiye'de Yıllara Göre Yeni Verem Hasta Sayıları
60.000
53.851
Vaka Sayısı
50.000
44.694
40.000
30.960
30.000
20.315
24.941
23.210
22.127
17.230
20.000
18.753 18.544 17.781
16.760
10.000
0
1965
1970
1975 1980
1985
1990
1995
2000
2005 2006
2007
2008
Yıllar
16
TÜRKİYE’DE VEREM




Türkiye’de her yıl yaklaşık 17 bin yeni verem hastası
ortaya çıkmaktadır
2008 Yılında Verem Savaşı Dispanserlerine (VSD)
kayıtlı toplam 18.452 verem hastası bulunmaktadır
Bu hastaların %62’si erkek, %38’i kadındır
Hastaların yaklaşık %70’inde akciğer tüberkülozu
varken, %30’unda akciğer dışındaki organlar (Lenf
bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin) tutulmuştur
17
TÜRKİYE’DE VEREM

2008 yılı verem hastalarının %43,1’i 15-34 yaş grubundadır
Yaş Gruplarına Göre Hasta Dağılımı, 2008
25
21,5
%
21,6
20
15,5
14,4
15
10,9
10,8
55-64
65+
10
4,0
5
1,3
0
0-4
5--14
15-24
25-34
35-44
45-54
Yaş Grupları
18
HEDEFLER
Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının
halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri;
 Hastalığın bulaşmasını önlemek
 Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak
 Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak
 Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak
Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye
uyumun ve devamın sağlanması gereklidir
19
DSÖ’NÜN BELİRLEDİĞİ HEDEFLER
TANI HEDEFİ:
Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz
olgularının % 70’ ini bulmak
TEDAVİ HEDEFİ:
Balgam yayması pozitif hastalarda %85 tedavi
başarısı sağlamak
20
VEREM TANISI
21
TANI - Semptomlar
Solunum Sistemi Bulguları
Sistemik Bulgular
•Öksürük
•Ateş (intermittan)
•Balgam çıkarma
•Gece terlemesi
•Hemoptizi
•İştahsızlık, kilo kaybı
•Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı
•Halsizlik, yorgunluk
•Nefes darlığı
•Hastalığın olduğu organa
özgün bulgular (LAP,
idrarda kan görülmesi,
eklemde şişlik vb.)
•Ses kısıklığı
İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir
22
TANI - Hastalık Öyküsü
ve Temas Araştırılması
•Şikayetlerin başlangıcı ve seyri
•Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve
uygulanan tedaviler
•Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı
•Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı
•Hastalık için yatkınlık (HIV(+), D.M., silikozis, K.B.Y.,
steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol
bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..)
•Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde,
sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları,
kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.
23
TANI - Bakteriyoloji
Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır
İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam,
açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS,
plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, v.b.
Mikroskopi: Balgamda ziehl-neelsen boyama ile ARB
incelemesi
Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin LöwensteinJensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi
İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan
antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması
24
TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma
Ziehl Neelsen boyasında TB
basillerinin mikroskopik
görünümü (kırmızı renkte)
Floresan mikroskopide
parlak olarak görülen TB
basilleri
Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği
için aside rezistan basil (ARB) denir.
25
TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ
Tüp
Besiyeri
L. Jensen katı besiyerinde üremiş
verem mikrobu kolonileri
Kültürde tüberküloz basilinin
üretilmesi en kesin tanı yöntemidir
26
TANI - RADYOLOJİ
AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
*PA akciğer
filmlerinin aktif TB
tanısında duyarlılığı
%70-80’dir
*Yalnız radyoloji ile
TB tanısı konulamaz
Sol akciğerde
iltihap
Sağ üst alanda kavite
27
TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ
(PPD)
Cilt içine enjeksiyon yapılır
48-72 saat oluşan
kabarıklık ölçülür
•PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını
gösterir
•Kesin hastalığı göstermez
28
Tüberkülin Cilt Testinin
Değerlendirilmesi
BCG’lilerde
0-5 mm
6-14 mm
*15 mm ve üzeri
Negatif kabul edilir
BCG’ye atfedilir
Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)
BCG’sizlerde
0-5 mm
6-9 mm
Negatif kabul edilir
Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra
tekrarlanan testte 6-9 mm negatif,
10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir
*10 mm ve üzeri
Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)
29
Hastalığın tuttuğu organlar
• Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık
•Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar
•Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya
mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir
• Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki
organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya
tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan
hastalar
•En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler,
beyin zarları tutulur
•Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir
Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı
hastalık olabilir
30
BİLDİRİM VE KAYIT
Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir
hastalıktır
 Tanı konduktan sonra bir hafta içinde İl
Sağlık Müdürlüğüne bildirilir
 Tanı konulan verem hastaları gizlilik
kuralları içinde dispanserde kaydedilir

31
TÜBERKÜLOZ
TEDAVİSİ
32
TEDAVİ
İlaç Tedavisinin İlkeleri:
1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi
2- Çoklu ilaç kullanılmalı
3- İlaçlar düzenli kullanılmalı
4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı


Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır
Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık
ortadan kalkar
33
Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar
 İzoniyazid
(H)
 Rifampisin
(R)
 Pirazinamid
/ Morfozinamid (Z)
 Streptomisin
 Etambutol
(S)
(E)
34
Hastanın tedavisi sürerken hastaneye
yatırılması gereken durumlar
 Genel durumun bozuk olması
 Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp
yetmezliği v.b..)
 Ağır ya da sık hemoptizi olması
 İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer
hastane tedavisini gerektiren ilaç yan
etkileri
 Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve
tedaviye uyumsuz hastalar
 Tedavi başarısızlığı olan veya kronik
hastalar
35
Çok İlaca Direnç
Multi-Drug Resistance (MDR)
•TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin
ikisine birden direnç olmasıdır
•Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir
•Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer,
bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç
direnci söz konusudur
•Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart
birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür
ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen
Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup
ilaçlarla tedavi edilmektedirler
36
Çok İlaca Dirençli Tüberküloz
Duyarlı TB
Tedavi başarısı % 95-98
Dirençli-TB
% 56-80
Tedavi süresi
6 - 9 ay
18-24 ay
İlaç maliyeti
100 $
10 000 $
İlaç toksisitesi
az
çok
Ölüm riski
az
çok
İşgücü kaybı
kısa
uzun
37
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE UYARILAR
•
Tedavi şemasındaki ilaç kombinasyonlarından eksik ilaç
başlanmamalı, eksik ilaçla tedavi sürdürülmemeli
•
Özellikle, ÇİD tedavisinde kullanılan ikinci grup ilaçlar,
normal TB hastalarında sorumsuzca kullanılmamalı
•
Yan etkilere dikkatli yaklaşım gösterilmeli. Major yan
etkide ilaç çıkarılırken, tedavinin devamında ne yapılacağı
uzman merkezlere danışılmalı
•
Asla tedaviye yeni ilaç eklenmemeli. Başarısızlığa giden
bir hastada yeni dirençlere neden olunmamalı
•
Düzenli olarak yapılan bakteriyolojik incelemelerle
tedavideki uyum ve düzelme izlenmeli
38
İZLEMDE TEK
STANDART
DOĞRUDAN
GÖZETİMLİ TEDAVİ
39
Hastanın tedaviye uyumunu
sağlamada gereklilikler
 Bilgili, motive ve güleryüzlü dispanser çalışanları
 Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı
 Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması
 Tedavide sağlık personeli gözetimi olması
 Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum
tespiti ve adres doğrulanması
 Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve
ekonomik destek sağlamak
 İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi
40
Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir?
 DGT, görevlendirilmiş bir kişinin,
hastanın her doz ilacını yuttuğunu
gözlemesidir. (Bu görevli sağlık
çalışanı olmalı)
 Böylece hastanın tedaviye uyumu
garantilenir, her doz ilacı içtiğinden
emin olunur
41
Neden DGT?





Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır
Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun bulaşması
için yeterlidir
Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini
korumaları olanaksızdır
Bu nedenle hedefimiz
Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak
Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki
kişilere bulaştırmalarını önlemek
42
DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların
tedaviye uyumsuz olabilmeleridir
•En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin
zorluğu
•Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde
şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme
•Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam,
yaş, cinsiyet gibi değişkenler
•Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb.
Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz
kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler
43
Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda
bırakmanın olası sonuçları






Hastalık tablosunun tekrarlanması
İyileşememe
Bulaştırıcılığın devam etmesi
İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli
mikrobun diğer kişilere bulaşması
Ölüm olasılığının artması
Tedavi maliyetinin artması
Tedavinin garantisi= DGT
44
TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI




Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi
rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması
sonunda kontrol edilir
İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve
tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir
Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen dispansere
başvurması öğütlenir
Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak
arşivde saklanır
45
Başarılı Tedavi Sonuçları
Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif
olan bir TB hastasının biri idame döneminde,
diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa
negatifliğinin gösterilmesi
Tedavi tamamlama: Akciğer dışı TB hastasının
veya AC TB’de tedavi başlangıcında balgam
yayması ne olursa olsun, tedavi sonunda
negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin
tamamlanması
46
Diğer Tedavi Sonuçları
Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın,
iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması
Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya
sonrasında balgam yayma pozitifliğinin
saptanması
Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle olan
ölümler
47
Tüberkülozdan Korunma
 Toplumsal
korunma
Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları
bulmak ve bunları etkin bir şekilde
tedavi ederek bulaştırıcı durumdan
çıkarmak
 Kişisel
korunma
BCG ile aşılama
İlaçla koruma (kemoprofilaksi)
48
BCG ile aşılama



Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda
%80’e varan oranlarda bulunmuştur*
Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir,
ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler
vardır**
Özellikle küçük yaşlarda ölümcül
seyreden milier tüberküloz ve menenjit
tüberküloza karşı etkinliği vardır
*Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983
**Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands
Tuberculosis Association, The Hague (1991)
49
İlaçla koruma


Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB
hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma
olasılığını azaltmak için
Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif
tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için
riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir

Genellikle İzoniyazid kullanılır

Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydır
50
İlaçla koruma





Bulaşıcı TB hastasıyla teması olan 35 yaşından daha
genç olanlara
15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklara
Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlara
TCT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG
yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve
pozitifleşme)
TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TCT
pozitif kişilere (HIV, AIDS, silikozis, pnömokonyoz,
KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi kanser türleri,
gastrektomi, uzun süre yüksek doz kortikosteroid
kullanımı gibi…) İLAÇLA KORUMA önerilir
51
TEMASLI MUAYENESİ
Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir
topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur
Temaslı muayenesinin amacı
1. Kaynak (indeks) vakanın bulunması
2. En büyük bulaşma riski altında bulunan yakın
temaslıların (özellikle hane içi) muayene edilerek,
olası bir bulaşma (enfeksiyon) veya aktif
hastalığın erken tespiti
3. Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma başlanması
52
Temas yakınlığına göre bulaşma



Ev içi temasta
%20
Yakın arkadaşlıkta %3,7
İş arkadaşlığında %0,3
Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in
Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107
Temaslı muayenesinin önemi
Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda:
 Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş
 %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir
Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families
with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331
53
Temaslı kimdir?
Thorax 2000;55:887-901


Yakın temaslı: Aynı ev içinde yaşayan kişiler, kız/erkek
arkadaş, kaynak hastanın evine sık ziyaret yapan kişiler.
Bazen işteki veya hastane koğuşundaki temaslı da bu
grupta değerlendirilir
Rastlantısal temaslı: Mesleki temaslılar, sosyal yaşamda
birlikte oldukları kişiler
Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslılar çocuk yaş
grubundaysa veya bağışıklığı azalmış erişkinse, ayrıca
kaynak olgunun yakın temaslılarında %10’dan fazla bulaş
varsa temaslı muayenesi genişletilmelidir*
*Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of tuberculosis: an updated code of for England and
Wales. J R Coll Phys London 1997;31:299-303
54
Günümüzde tarama uygulanan toplum
grupları










Hasta temaslıları
Fabrikalar
Askeri birlikler ve askere giriş
Yurt başvuruları
Çocuk yuvası ve kreş başvuruları
Cezaevleri
Huzurevleri
Bazı esnaf grupları
Bakım ve rehabilitasyon merkezleri
Heyet raporu başvuruları, işe giriş vb.
Renkli yazılı olanlar gerçek risk gruplarındandır
55
TEŞEKKÜRLER
56