G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI

BEYİN ÖLÜMÜ VE TANI KRİTERLERİ

Prof. Dr. Ahmet COŞAR 1

Takdim planı

Tanım ve etyoloji Tanı kriterleri Yasal yönü Beyin ölümünde tartışmalar Dünyadaki uygulamalar Organ transplantasyonu ve beyin ölümü 2

Tanım

Klinik

Tüm beyin fonksiyonlarının irreversibl kaybı

Fizyopatolojik

İntrakraniyal dolaşımın durması

3

Etyoloji

Ağır kafa travmaları ( En sık ) Anevrizmal subaraknoid hemorajiler İntraserebral hemorajiler Beyin ödemi ve herniasyon Uzamış kardiyak resusitasyon Asfiksi 4

Tanı kriterleri

Gerekli ön koşullar Beyin hasarına yol açan nedenin saptanması Komanın irreversibl olduğunun gösterilmesi Santral vücut ısısı 32 C ( rektal 27 C ) İlaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı ( Barbitürat ) Nöromüsküler iletim sağlam olmalı Ağır elektrolit, asit-baz ve endokrin bozukluklar olmamalı 5

Komanın reversibl nedenleri

Metabolik ve Endokrin İlaçlar Diğer Nedenler

Adrenal yetmezlik Hiperglisemi/ketoasidoz Hiponatremi Hipoglisemi Üremi Hiperkalsemi IV anestezikler Kas gevşeticiler Trisiklik antidepresanlar Antikolinerjikler Bretilyum Beyin sapı ensefaliti Hipotermi Şok Gullian-Barre Send.

Besin zehirlenmesi

6

Beyin ölümünün klinik tanısı Koma ve yanıtsızlık

Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı 7

Koma ve yanıtsızlık

Serebral yanıtsızlık ( Spontan / Uyaran ) Deserebre, dekortike postürü ( - ) Spinal kord refleksleri ( primitif refleksler ) ( + ) 8

Beyin sapı fonksiyon kaybı

Beyin Sapı

Mezensefalon Pons Medulla oblangata 9

Beyin sapı fonksiyon kaybı

Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu Göz hareketleri Okülosefalik refleks Okülovestibuler refleks Fasiyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi Jaw refleksi Ağrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi 10

Pupiller

2. ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4-9 mm ) Yanlış değerlendirme İlaç zehirlenmesi ( narkotikler ) CPR sonrası ( adrenalin - atropin ) Ağır yüz yaralanmaları 11

Göz hareketleri

Okülosefalik refleks Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun ) Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile Normal Beyin Ölümü Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder.

Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

12

Göz hareketleri

Okülovestibüler refleks 3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir.

Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır.

Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır.

Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir.

Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir.

Normal Beyin Ölümü Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur.

Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

13

Fasiyal duyu ve motor yanıtları

Kornea refleksi ( - ) Jaw refleksi ( - ) Grimasing ( - ) 14

Öğürme ve öksürme refleksi

Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı 15

Apne testi

En önemli beyin sapı refleksi Solunum kontrolü Test için ön koşullar ; Vücut ısısı normale yakın olmalı Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı Hipovolemik olmamalı PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı PCO 2 PO 2 ; 30 - 40 mmHg > 200 mmHg ( 10-30 dk % 100 O 2 ) 16

Apne testi algoritması

8 dakika süresince solunumu gözle Solunum Var Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK APNE Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR PCO2 > 60 PCO2 < 60 PCO2 < 60 17

Apne testinde karşılaşılan problemler

Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi Daha önceden akciğer problemi olması Hipoksi Kronik hiperkapni 18

Atropin testi

2 mg Atropin enjeksiyonu TAŞİKARDİ 19

Beyin ölümünde görülebilecek durumlar

Ekstremitelerin patolojik dışındaki spontan hareketleri fleksiyon veya ekstansiyon

Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, belirgin tidal sırtın yay şeklinde kıvrılması ve volüm olmaksızın interkostal genişlemeler

Terleme, kızarma, taşikardi Farmakolojik destek kan olmaksızın normal kan basıncı veya basıncında ani yükselme Diabetes insipidusun olmaması Derin tendon reflekslerinin, triple fleksiyon yüzeyel karın reflekslerinin, yanıtının olması Babinski refleksinin olması 20

Shoemaker; Critical Care 2000; 1894-99

Tüm kriterlere uyan bazı beyin ölümü vakalarında ; Vücut sıcaklığının korunabilmesi, Hipofizer ve hipotalamik hormon üretiminin devam etmesi, Postmortem incelemelerde intrakraniyal şüpheli bulgular, dolaşıma dair 21

Türkiye’de ;

2238 nolu kanun Sağlık Bakanlığı sayılı onay ile Tedavi Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından 30.01.2001 tarihli ve 950 Beyin ölümü kriterleri Hekim kurulu Kardiyoloji Nöroloji Beyin Cerrahisi Anesteziyoloji 22

Beyin ölümü tanısında tartışmalar

İki Değerlendirme Arasındaki Süre Tayini ( Gözlem süresi ) Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez yapılmalıdır.

Süre ; 2 Aya Kadar……………………48 Saat 2 Ay – 1 Yaş……………………24 Saat 1 18 Yaş.....……………………12 Saat 18 Yaş Üzeri.....………………..Opsiyonel ( 2 -24 Saat ) 23

Beyin ölümü tanısında tartışmalar

Destekleyici Testler Zorunlu mu ?

Hangi test ?

Test sayısı ?

Ne zaman ?

Primer nedene yönelik şüphe Komanın reversibl nedenleri düşünülüyorsa Apne testinin yapılamadığı durumlarda Ağır yüz travmaları Pupil anormalliklerinin ilaçların kullanımı önceden varlığı veya pupile etki eden Düşük kardiyak debi ve hipotansiyon 24

Beyin ölümü tanısında tartışmalar

Kardiyak ölüm, beyin ölümü tanısından ne kadar zaman sonra gelişir?

Uygun destek olmaksızın ; Hemodinamik instabilite Beklenmeyen ani kardiyak arrest % 50 İlk 24 Saat % 75 İlk 48 Saat YBÜ ile ilgili komplikasyonlar Ciddi nozokomiyal enfeksiyon Literatürde ; 30 yaşında gebe bir kadında ( 17 hafta ) Ağır kafa travması sonrası beyin ölümü 107 gün Yoğun Bakım Ünitesinde desteklere devam edilmiş 32. gebelik haftasında, 1550 gr ağırlığında sağlıklı bebek (sezeryan) 25

Beyin ölümü tanısında tartışmalar

Beyin ölümü tanısı neden gereklidir?

Yoğun bakım hizmetleri kısıtlı ve pahalı Organ transplantasyonu için potansiyel donör adayları Aynı anda birden fazla organ sağlanması 26

ÜLKE ABD KÜBA ARJANTİN BELÇİKA FRANSA ALMANYA İTALYA RUSYA İSPANYA İNGİLTERE TÜRKİYE G.AFRİKA İSRAİL ÜRDÜN JAPONYA G.KORE

Dünyadaki uygulamalar

Neurology 2002; 58:9-10 KANUN + + + + + + + + + + + + + + PROTOKOL + + + + + + + + + + + + + + + + KURUL 2 2 1 3 2 2 1 2 4 2 1 2 1 1 1 1 DEĞ. SÜRE 6 6 (24) 6 12 6 (24) 6 (24) 6 (24) 6 6 (24) 6 APNE TESTİ S S M M S S S S S S S S S S S DEST. TEST O O Z O Z O Z O O O Z O Z Z Z O 27

Dünyadaki uygulamalar

Neurology 2002; 58:9-10 Toplam Ülke Sayısı 80 Beyin Ölümü ile ilgili kanunu bulunanlar : 55 Ülke ( % 69 ) Protokolü bulunanlar Kuruldaki hekim sayısı 1 Kişi : 31 Ülke ( % 44 ) 2 Kişi 3 Kişi : : 24 Ülke ( % 34 ) 9 Ülke ( % 13 ) 4 Kişi Belirtilmemiş : : 2 Ülke ( % 3 ) 4 Ülke ( % 6 ) : 70 Ülke ( % 88 ) Nöroloji Kardiyoloji Beyin Cerrahisi Anesteziyoloji Dahiliye Tedavi eden doktor 28

Dünyadaki uygulamalar

Neurology 2002; 58:9-10 Toplam Ülke Sayısı 80 İki değerlendirme arasındaki süre : Belirlenmiş : 42 Ülke ( % 53 ) Belirlenmemiş : 38 Ülke ( % 47 ) Belirlenmiş olanlarda süre 6 Saat : 42 Ülke ( % 53 ) : 13 Ülke ( % 31 ) 20 ülke ( % 48 ) 6 (24) Saat : 7 Ülke ( % 17 ) 12 Saat 24 Saat : : 7 Ülke ( % 17 ) 8 Ülke ( % 19 ) 2-3 saat Opsiyonel : : 6 Ülke ( % 14 ) 1 Ülke ( % 2 ) 29

Dünyadaki uygulamalar

Neurology 2002; 58:9-10 Toplam Ülke Sayısı 80 Destekleyici test : 55 Ülke ( % 69 ) Opsiyonel Zorunlu Bilgi yok : : 46 Ülke ( % 58 ) : 28 Ülke ( % 35 ) 6 Ülke ( % 7 ) 30

Dünyadaki uygulamalar

Neurology 2002; 58:9-10 Toplam Ülke Sayısı 80 Apne testi zorunluluğu : 41 Ülke ( % 52 ) Apne testinde ( 41 Ülkede ) 8 dakika bekleme 10 dakika bekleme : : 21 Ülke ( % 51 ) : 20 Ülke ( % 49 ) Modifiye Apne Testi : 20 Ülke 31

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

ABD’de 2000 Yılı Yapılan Transplantasyon Sayıları

Böbrek ...............................................

Karaciğer ........................................... Pankreas ...........................................

Böbrek-pankreas ...............................

Kalp ...................................................

Kalp Akciğer ......................................

Akciğer ..............................................

Barsak ...............................................

TOPLAM…………………………….

13.372

4.954

435 911 2.198

48 956 79

22.953

32

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

Donör dağılımı ( 2000 Yılı )

Kadavra .......................

5.984

Canlı .............................

TOPLAM……………...

5.700

11.684

33

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

Organ transplantasyonu bekleyenler ( 2001 yılı )

Böbrek ...............................................

Karaciğer ........................................... 50.651

18.701

Pankreas ...........................................

Böbrek-pankreas ...............................

1.484

2.459

Kalp ...................................................

Kalp Akciğer ......................................

Akciğer ..............................................

Barsak ...............................................

4.150

208 3.821

179

TOPLAM…………………………….

79.343

34

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

Transplantasyon için bekleyenlerin sayısından daha hızlı artmaktadır.

ölüm sayıları, transplantasyon yapılanların toplam 2000 yılında transplantasyon beklerken ölenlerin sayısı 6000 Kişi 35

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

Kadavra organ donör sayısında istenilen rakama ulaşılamama nedeni?

Donör yakınının ikna edilememesi Beyin beyin ölümü sebeplerinde değişiklikler ve ölümü tanısında zorluk 36

Organ bağışı

Rippe’s İntestive Care Medicine 1999; 2184-99 Potansiyel kadavra donör ailelerinin organ bağışı için verdikleri izin % 0 - 75 Coğrafi Etnik Kültürel Dinsel 1986 Ürdün ve 1988 Mekke’de Pan-islamik Hukuk Divanı ; Beyin Ölümü kriterleri kabul edilmiştir.

Uluslararası ortalama % 57 Türkiye’de ?

37

Organ bağışı

Nephrol News Issues 5:16, 1993 ABD’de 1993 yılında yapılan bir anket ; Organ bağışlamayı düşünüyor.

% 69 Aile bireylerinden birinin organ bağışını destekliyor % 93 Beyin ölümünü ANLAYAMIYOR!!!

Organ donörü olarak kullanılan kişinin ailesine para yardımının neden yapılmadığını soruyor.

% 37 % 42 38

Beyin ölümü sebeplerindeki değişiklikler

ABD’de beyin ölümü nedenleri Kardiovasküler olaylar Motorlu araç kazaları Ateşli silah yaralanmaları Kafa travmaları Asfiksi Motorlu araç kazaları % 34 % 24 CVO % 29 % 40 Trafik kurallarındaki değişiklikler ve halkın eğitimi AİDS Yoğun bakım hizmetlerinde ilerleme 39

Organ bağışı

Organ bağışında başarı için ; Donörün erken farkedilmesi Beyin ölüm tanısı için hızlı ve kesin işlemler Donörün ailesi ile iyi koordinasyon Beyin ölümü tanısı almış donör adayına uygun yoğun bakım desteği 40

Donör adayına uygun yoğun bakım desteği

Enfeksiyonla mücadele Organ perfüzyonu ve doku O2 dağılımını optimalize etmek SAB 100-120 mmHg CVP 8-10 mmHg pH: 7.37-7.45

Hb:10-12 gr/dl O2 satürasyonu > %95 Vazopressör (-) PO2 80-110 mmHg Htc: %30-35 KVS destek Hipovolemi Aritmi Uygun inotrop Solunum ve asit-baz dengesi İKB tedavisi Renal fonksiyonun korunması En az 1 2 ml/kg/st idrar çıkımı Endokrin destek Hiperglisemi Hipotermiyle mücadele DI Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler 41