Transcript meckel divertikülü - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Slide 1
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
17 Nisan 2015 Cuma
Ar. Gör. Dr. Özge Yendur
Slide 2
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Olgu Sunumu
Dr. Özge YENDUR
17.04.2015
Slide 3
Olgu-1:
6 aylık erkek hasta
Şikayet:
Solukluk
Öykü:
Solukluk şikayetiyle dış merkeze başvuran hastanın dış
merkezde bakılan Hb:3 , Htc:9 olması üzerine ileri tetkik
ve tedavi amacıyla Çocuk Hematoloji Polikliniğimize
yönlendirilmiş.
Özgeçmiş:
Prenatal:özellik yok
Soygeçmiş:
1. çocuk
Akrabalık yok
Slide 4
Olgu-1:
Fizik Muayenede;
Vücut ağırlığı: 7 kg ( 75 persantil)
Boy: 67 cm ( 50 persantil)
Vücut Sıcaklığı: 36,7 ˚C
Kalp Tepe Atımı: 153 atım/dk
Kan Basıncı: 70/45 mmHg
Solunum Sayısı: 40/dk
Genel durumu orta, halsiz, soluk görünümdeydi
Sistem muayeneleri olağan izlendi.
Slide 5
Olgu-1:
• Hemogram:
•
•
•
•
•
•
•
Hb:3,9 g/dL
HTC: 13,8 %
MCV: 54,2 fL,
WBC: 9,78x103/μL
NEU: 3,35x103/μL
PLT: 373x 103 /μL
CRP: 0,05 mg/dL
• Periferik Yayma: özellik yok
• Direkt Coombs: negatif
• Haptoglobulin: normal
Slide 6
Olgu-1:
• Gaitada gizli kan : pozitif
• Hastaya acil eritrosit süspansiyonu verildi. Tetkikleri devam edilen
hastanın bezinde doktoru tarafından bezde yoğun kan görüldü.
• Çocuk Cerrahisine danışıldı.
• ADBG: özellik yok.
• USG batın: özellik yok.
• Batın BT: özellik yok.
Slide 7
Olgu-2:
9 aylık kız hasta
Şikayet
kanlı dışkılama
Öykü
9 aylık kız hasta, dış merkezde poliklinik kontrolünde kanlı kaka yapma şikayeti
belirtmiş. Annesi bir haftadır soluk olduğunu düşünerek demir şurubu başlamış. Son üç
gündür günde bir iki kez kanlı dışkılaması mevcut.
Kan sayımında Hb:5,7 Htc:17 saptanan hasta tarafımıza yönlendirildi.
Hastanın ilk seferde, uykudayken aniden huzursuzlukla ağlayarak uyandığı ve
sonrasında kanlı kaka yaptıktan sonra rahatlayarak tekrar uykuya daldığı öğrenildi.
Dışkının kanlı ve koyu renkte olduğu tarif edildi.
Kusma yok, huzursuzluk yok, ateş yok.
Emmesi devam ediyor.
Özgeçmiş
Özellik yok.
Soygeçmiş
Özellik yok.
Slide 8
Olgu-2:
Fizik Muayenede;
Genel durumu orta, halsiz, görünümdeydi.
Vücut ağırlığı: 7 kg ( 25-50 persantil)
Boy: 70 cm ( 50 persantil)
Vücut Sıcaklığı: 37 ˚C
Kalp Tepe Atımı: 148 atım/dk
Kan Basıncı: 80/50 mmHg
Solunum Sayısı: 45/dk
Karın muayenesinde belirgin hassasiyet ve distansiyon izlenmedi.
Batında ele gelen kitle ve organomegali saptanmadı.
Rektal tuşede özellik yoktu.
Diğer fizik muayene bulguları doğal olarak izlendi.
Slide 9
Hemogram:
Hb: 5,5 g/dL
HTC: 17,3 %
MCV: 86 fL,
WBC: 30,5x103/μL
NEU: 6,5x103/μL
PLT: 542x 103 /μL
CRP: <0,02 mg/dL
Sed: 2 mm/saat
Rutin biyokimya tetkikleri normaldi.
Koagulometrik parametreleri normaldi.
Slide 10
Ayakta direkt batın grafisinde belirgin patoloji gözlenmedi.
Batın ultrasonografik incelemede belirgin patoloji izlenmedi.
Nazogastrik sonda takılan hastada aktif kanama izlenmedi.
Eritrosit süspansiyonu 15 cc/kg dan yavaş infüzyon halinde intravenöz
başlandı.
Slide 11
TANINIZ???
Slide 12
Alt Gis Kanama Nedeni;
MECKEL DİVERTİKÜLÜ
Slide 13
• Olgu-1:
• Olgu-2:
Adı Soyadı
:XXXXXXXX
Tetkik tarihi
:06.01.2015
Nükleer Tıp No:
: 44
Dosya No
:xxxxxxx
MECKEL DİVERTİKÜLÜ SİNTİGRAFİSİ:
6 aylık hastada meckel divertikülü araştırılmaktadır.
Hastaya 3 mCi 99mTc perteknetat intirevenöz bolus tarzında enjekte edilerek,
abdominal bölgeden 1'er saniyelik toplam 1 dakika boyunca dinamik kanlanma
görüntüleri ve ardından aynı bölgeden 30 dakika boyunca dinamik takip görüntüleri
alındı.
Görüntüler incelendiğinde; verilen radyofarmasötiğin normal fizyolojik birikim
yerlerinde tutulum gösterdiği saptandı. Dinamik takip görüntülerinin 2. dakikasından
itibaren mide ile eş zamanlı, orta hattın hafif sağında ~8 cm'lik segmentte artmış
aktivite tutulumu gösteren lezyon dikkati çekmiştir.
Sintigrafik olarak mide ile eş zamanlı orta hattın hafif sağında izlenen artmış aktivite
tutulumu meckel divertikülü varlığını düşündürmektedir.
Adı Soyadı
XXXXXX
Tetkik tarihi
:10.04.2015
Nükleer Tıp No
:954
Dosya No
:xxxxxx
MECKEL DİVERTİKÜLÜ SİNTİGRAFİSİ:
9 aylık hastada meckel divertikülü araştırılmaktadır.
Hastaya 1 mCi 99mTc perteknetat intirevenöz bolus tarzında enjekte edilerek,
abdominal bölgeden 1'er saniyelik toplam 1 dakika boyunca dinamik kanlanma
görüntüleri ve ardından aynı bölgeden 30 dakika boyunca dinamik takip
görüntüleri alındı.
Görüntüler incelendiğinde; verilen radyofarmasötiğin normal fizyolojik birikim
yerlerinde tutulum gösterdiği saptandı. Dinamik takip görüntülerinin yaklaşık 10.
dakikasından itibaren batın sağ alt kadranda hafif fokal artmış radyofarmasötik
tutulumu izlendi. Dinamik çalışmanın devamı ve 30. dakika takip görüntülerinde
aktivite yoğunluğunda hafif artış gözlendi.
Sintigrafik olarak batın sağ alt kadranda izlenen hafif fokal artmış aktivite tutulumu
klinik ön tanıda belirtilen meckel divertikülü varlığını desteklemektedir.
SONUÇ:
Mide ile eş zamanlı, orta hattın hafif sağında artmış aktivite tutulumu, meckel
divertikülü düşündüren sintigrafik bulgular.
SONUÇ:
Batın sağ alt kadranda dinamik görüntülerin yaklaşık 10. dakikasından başlayan,
giderek hafif artış gösteren hafif fokal artmış aktivite tutulumu klinik ön tanıda
belirtilen meckel divertikülü destekleyen sintigrafik bulgular.
Slide 14
Alt Gis Kanama:
Hematokezya:
kırmızı,parlak
Tipik olarak kolon ve anüs kaynaklı
Nadiren üst GİS-hızlı transit/masif
Melena:
Siyah, sindirilmiş
Proximal ince barsaktan
Gizli Kanama:
Laboratuar: guaiac slayt testi--% 6lık hidrojen peroksit
Slide 15
Alt GİS Kanama Nedenleri:
Slide 16
Meckel Divertikülü
Meckel divertikülü, gastrointestinal sistemin en sık
konjenital anomalisidir. Toplumda sıklığı %4 lere varan oranda
bildirilmiştir.
Literatürde ilk defa 1598 yılında Hildanus tarafından
tanımlanmış ancak nomenklatürdeki yerini 1812’de kesin
tarifini ve embriyolojik gelişimini açıklayan Meckel sayesinde
almıştır.
Slide 17
Meckel Divertikülü
Meckel divertikülü, vitellin kanalın göbek tarafının kapanarak
oblitere olmasına karşın 5.7. haftalarda omfalomezenterik
kanalın kapanmayıp açık kalmasıyla oluşur.
Tüm barsak katlarını içeren
gerçek bir divertiküldür.
Meckel divertikülü bulunan kişiler yaşamları boyunca ancak
%3-6 arasında semptomatik olmaktadır. Semptomatiklerin
yaklaşık yarısı 10 yaş altındadır.
Slide 18
Meckel Divertikülü
Genellikle rektal kanama ile acil servise başvurularda
mortalite oranı sanılanın aksine düşük*
Acil servisteki ilk karşılayan hekimin tanısı ile uyum %80*
*Meckel's diverticulum: a ten-year experience. AU, Arnold JF, Pellicane JV, SO , Am Surg. 1997 Apr;63(4):354-5.
Slide 19
Belirti ve Bulgular:
Çocuklarda daha çok kanama, erişkinlerde daha çok tıkanıklık
ile semptom verir.
En sık karın ağrısı ve gastrointestinal kanama ile prezente
olsa da çocuklarda ağrısız gastrointestinal kanama ve
tekrarlayan intussusepsiyonlarda akla getirilmelidir.
Anemi ve lökositoz dışında belirgin laboratuar anormallik
saptanmayabilir.
Meckel divertikülünde kanama akut veya kronik ve az az veya
masif olarak çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir.
Slide 20
Tanı
ADBG, batın USG, batın BT kesin tanı koydurucu değildir.
1. ‘Meckel’s scan’-Meckel Değerlendirmesi (99m-Teknesyum
Perteknetat-gastrik mukoza –kanama) *çocuklarda %97ye varan
duyarlılık
2. Mesenterik Arteriografi
3. Double-balon Enteroskopi**
4. Kapsül Endoskopi
*Meckel's scan in children: a review of 183 cases referred to two paediatric surgery specialist centres over 18 years. AUSinha CK, Pallewatte A, Easty M, De
Coppi P, Pierro A, Misra D, Biassoni L SOPediatr Surg Int. 2013 May;29(5):511-7. Epub 2013 Feb 16.
**TIDouble-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel's diverticulum: comparison with operative findings and capsule endoscopy. AUHe Q, Zhang YL, Xiao
B, Jiang B, Bai Y, Zhi FC SOSurgery. 2013 Apr;153(4):549-54. Epub 2013 Jan 7.
Slide 21
Tedavi
Çocuklarda semptomatik olsun olmasın
cerrahi rezeksiyon önerilir*.
*‘Grade 2C recommendation’ 2013 World Journal of Emergency Surgery - guideline
Slide 22
Komplikasyonlar
• Meckel divertikülü içindeki kitle intususepsiyon için öncü
nokta olabilir.
•
Meckel's diverticulum in children: a 20-year review.AUSt-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard HSO J Pediatr Surg. 1991;26(11):1289.
Slide 23
Unutmadan;
10 yaş altı ağrısız alt gis kanamalarında ve şikayetlerini ifade
edemeyecek küçük çocuklarda halsizlik ve solukluk farkedilerek
yapılan başvurularda ağrısız alt gis kanaması ile prezente
olabilecek Meckel divertikülü akla getirilmelidir.
Öncelikli kan kaybına bağlı yaşamsal riskler göz önünde
bulundurularak acil tanı ve tedavi geciktirilmeden uygulanmalıdır.
Hemodinamisi stabilleştirildikten sonra hastaya cerrahi
prosedür uygulanması uygundur.
Slide 24
Teşekkürler…
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
17 Nisan 2015 Cuma
Ar. Gör. Dr. Özge Yendur
Slide 2
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Olgu Sunumu
Dr. Özge YENDUR
17.04.2015
Slide 3
Olgu-1:
6 aylık erkek hasta
Şikayet:
Solukluk
Öykü:
Solukluk şikayetiyle dış merkeze başvuran hastanın dış
merkezde bakılan Hb:3 , Htc:9 olması üzerine ileri tetkik
ve tedavi amacıyla Çocuk Hematoloji Polikliniğimize
yönlendirilmiş.
Özgeçmiş:
Prenatal:özellik yok
Soygeçmiş:
1. çocuk
Akrabalık yok
Slide 4
Olgu-1:
Fizik Muayenede;
Vücut ağırlığı: 7 kg ( 75 persantil)
Boy: 67 cm ( 50 persantil)
Vücut Sıcaklığı: 36,7 ˚C
Kalp Tepe Atımı: 153 atım/dk
Kan Basıncı: 70/45 mmHg
Solunum Sayısı: 40/dk
Genel durumu orta, halsiz, soluk görünümdeydi
Sistem muayeneleri olağan izlendi.
Slide 5
Olgu-1:
• Hemogram:
•
•
•
•
•
•
•
Hb:3,9 g/dL
HTC: 13,8 %
MCV: 54,2 fL,
WBC: 9,78x103/μL
NEU: 3,35x103/μL
PLT: 373x 103 /μL
CRP: 0,05 mg/dL
• Periferik Yayma: özellik yok
• Direkt Coombs: negatif
• Haptoglobulin: normal
Slide 6
Olgu-1:
• Gaitada gizli kan : pozitif
• Hastaya acil eritrosit süspansiyonu verildi. Tetkikleri devam edilen
hastanın bezinde doktoru tarafından bezde yoğun kan görüldü.
• Çocuk Cerrahisine danışıldı.
• ADBG: özellik yok.
• USG batın: özellik yok.
• Batın BT: özellik yok.
Slide 7
Olgu-2:
9 aylık kız hasta
Şikayet
kanlı dışkılama
Öykü
9 aylık kız hasta, dış merkezde poliklinik kontrolünde kanlı kaka yapma şikayeti
belirtmiş. Annesi bir haftadır soluk olduğunu düşünerek demir şurubu başlamış. Son üç
gündür günde bir iki kez kanlı dışkılaması mevcut.
Kan sayımında Hb:5,7 Htc:17 saptanan hasta tarafımıza yönlendirildi.
Hastanın ilk seferde, uykudayken aniden huzursuzlukla ağlayarak uyandığı ve
sonrasında kanlı kaka yaptıktan sonra rahatlayarak tekrar uykuya daldığı öğrenildi.
Dışkının kanlı ve koyu renkte olduğu tarif edildi.
Kusma yok, huzursuzluk yok, ateş yok.
Emmesi devam ediyor.
Özgeçmiş
Özellik yok.
Soygeçmiş
Özellik yok.
Slide 8
Olgu-2:
Fizik Muayenede;
Genel durumu orta, halsiz, görünümdeydi.
Vücut ağırlığı: 7 kg ( 25-50 persantil)
Boy: 70 cm ( 50 persantil)
Vücut Sıcaklığı: 37 ˚C
Kalp Tepe Atımı: 148 atım/dk
Kan Basıncı: 80/50 mmHg
Solunum Sayısı: 45/dk
Karın muayenesinde belirgin hassasiyet ve distansiyon izlenmedi.
Batında ele gelen kitle ve organomegali saptanmadı.
Rektal tuşede özellik yoktu.
Diğer fizik muayene bulguları doğal olarak izlendi.
Slide 9
Hemogram:
Hb: 5,5 g/dL
HTC: 17,3 %
MCV: 86 fL,
WBC: 30,5x103/μL
NEU: 6,5x103/μL
PLT: 542x 103 /μL
CRP: <0,02 mg/dL
Sed: 2 mm/saat
Rutin biyokimya tetkikleri normaldi.
Koagulometrik parametreleri normaldi.
Slide 10
Ayakta direkt batın grafisinde belirgin patoloji gözlenmedi.
Batın ultrasonografik incelemede belirgin patoloji izlenmedi.
Nazogastrik sonda takılan hastada aktif kanama izlenmedi.
Eritrosit süspansiyonu 15 cc/kg dan yavaş infüzyon halinde intravenöz
başlandı.
Slide 11
TANINIZ???
Slide 12
Alt Gis Kanama Nedeni;
MECKEL DİVERTİKÜLÜ
Slide 13
• Olgu-1:
• Olgu-2:
Adı Soyadı
:XXXXXXXX
Tetkik tarihi
:06.01.2015
Nükleer Tıp No:
: 44
Dosya No
:xxxxxxx
MECKEL DİVERTİKÜLÜ SİNTİGRAFİSİ:
6 aylık hastada meckel divertikülü araştırılmaktadır.
Hastaya 3 mCi 99mTc perteknetat intirevenöz bolus tarzında enjekte edilerek,
abdominal bölgeden 1'er saniyelik toplam 1 dakika boyunca dinamik kanlanma
görüntüleri ve ardından aynı bölgeden 30 dakika boyunca dinamik takip görüntüleri
alındı.
Görüntüler incelendiğinde; verilen radyofarmasötiğin normal fizyolojik birikim
yerlerinde tutulum gösterdiği saptandı. Dinamik takip görüntülerinin 2. dakikasından
itibaren mide ile eş zamanlı, orta hattın hafif sağında ~8 cm'lik segmentte artmış
aktivite tutulumu gösteren lezyon dikkati çekmiştir.
Sintigrafik olarak mide ile eş zamanlı orta hattın hafif sağında izlenen artmış aktivite
tutulumu meckel divertikülü varlığını düşündürmektedir.
Adı Soyadı
XXXXXX
Tetkik tarihi
:10.04.2015
Nükleer Tıp No
:954
Dosya No
:xxxxxx
MECKEL DİVERTİKÜLÜ SİNTİGRAFİSİ:
9 aylık hastada meckel divertikülü araştırılmaktadır.
Hastaya 1 mCi 99mTc perteknetat intirevenöz bolus tarzında enjekte edilerek,
abdominal bölgeden 1'er saniyelik toplam 1 dakika boyunca dinamik kanlanma
görüntüleri ve ardından aynı bölgeden 30 dakika boyunca dinamik takip
görüntüleri alındı.
Görüntüler incelendiğinde; verilen radyofarmasötiğin normal fizyolojik birikim
yerlerinde tutulum gösterdiği saptandı. Dinamik takip görüntülerinin yaklaşık 10.
dakikasından itibaren batın sağ alt kadranda hafif fokal artmış radyofarmasötik
tutulumu izlendi. Dinamik çalışmanın devamı ve 30. dakika takip görüntülerinde
aktivite yoğunluğunda hafif artış gözlendi.
Sintigrafik olarak batın sağ alt kadranda izlenen hafif fokal artmış aktivite tutulumu
klinik ön tanıda belirtilen meckel divertikülü varlığını desteklemektedir.
SONUÇ:
Mide ile eş zamanlı, orta hattın hafif sağında artmış aktivite tutulumu, meckel
divertikülü düşündüren sintigrafik bulgular.
SONUÇ:
Batın sağ alt kadranda dinamik görüntülerin yaklaşık 10. dakikasından başlayan,
giderek hafif artış gösteren hafif fokal artmış aktivite tutulumu klinik ön tanıda
belirtilen meckel divertikülü destekleyen sintigrafik bulgular.
Slide 14
Alt Gis Kanama:
Hematokezya:
kırmızı,parlak
Tipik olarak kolon ve anüs kaynaklı
Nadiren üst GİS-hızlı transit/masif
Melena:
Siyah, sindirilmiş
Proximal ince barsaktan
Gizli Kanama:
Laboratuar: guaiac slayt testi--% 6lık hidrojen peroksit
Slide 15
Alt GİS Kanama Nedenleri:
Slide 16
Meckel Divertikülü
Meckel divertikülü, gastrointestinal sistemin en sık
konjenital anomalisidir. Toplumda sıklığı %4 lere varan oranda
bildirilmiştir.
Literatürde ilk defa 1598 yılında Hildanus tarafından
tanımlanmış ancak nomenklatürdeki yerini 1812’de kesin
tarifini ve embriyolojik gelişimini açıklayan Meckel sayesinde
almıştır.
Slide 17
Meckel Divertikülü
Meckel divertikülü, vitellin kanalın göbek tarafının kapanarak
oblitere olmasına karşın 5.7. haftalarda omfalomezenterik
kanalın kapanmayıp açık kalmasıyla oluşur.
Tüm barsak katlarını içeren
gerçek bir divertiküldür.
Meckel divertikülü bulunan kişiler yaşamları boyunca ancak
%3-6 arasında semptomatik olmaktadır. Semptomatiklerin
yaklaşık yarısı 10 yaş altındadır.
Slide 18
Meckel Divertikülü
Genellikle rektal kanama ile acil servise başvurularda
mortalite oranı sanılanın aksine düşük*
Acil servisteki ilk karşılayan hekimin tanısı ile uyum %80*
*Meckel's diverticulum: a ten-year experience. AU, Arnold JF, Pellicane JV, SO , Am Surg. 1997 Apr;63(4):354-5.
Slide 19
Belirti ve Bulgular:
Çocuklarda daha çok kanama, erişkinlerde daha çok tıkanıklık
ile semptom verir.
En sık karın ağrısı ve gastrointestinal kanama ile prezente
olsa da çocuklarda ağrısız gastrointestinal kanama ve
tekrarlayan intussusepsiyonlarda akla getirilmelidir.
Anemi ve lökositoz dışında belirgin laboratuar anormallik
saptanmayabilir.
Meckel divertikülünde kanama akut veya kronik ve az az veya
masif olarak çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilmektedir.
Slide 20
Tanı
ADBG, batın USG, batın BT kesin tanı koydurucu değildir.
1. ‘Meckel’s scan’-Meckel Değerlendirmesi (99m-Teknesyum
Perteknetat-gastrik mukoza –kanama) *çocuklarda %97ye varan
duyarlılık
2. Mesenterik Arteriografi
3. Double-balon Enteroskopi**
4. Kapsül Endoskopi
*Meckel's scan in children: a review of 183 cases referred to two paediatric surgery specialist centres over 18 years. AUSinha CK, Pallewatte A, Easty M, De
Coppi P, Pierro A, Misra D, Biassoni L SOPediatr Surg Int. 2013 May;29(5):511-7. Epub 2013 Feb 16.
**TIDouble-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckel's diverticulum: comparison with operative findings and capsule endoscopy. AUHe Q, Zhang YL, Xiao
B, Jiang B, Bai Y, Zhi FC SOSurgery. 2013 Apr;153(4):549-54. Epub 2013 Jan 7.
Slide 21
Tedavi
Çocuklarda semptomatik olsun olmasın
cerrahi rezeksiyon önerilir*.
*‘Grade 2C recommendation’ 2013 World Journal of Emergency Surgery - guideline
Slide 22
Komplikasyonlar
• Meckel divertikülü içindeki kitle intususepsiyon için öncü
nokta olabilir.
•
Meckel's diverticulum in children: a 20-year review.AUSt-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard HSO J Pediatr Surg. 1991;26(11):1289.
Slide 23
Unutmadan;
10 yaş altı ağrısız alt gis kanamalarında ve şikayetlerini ifade
edemeyecek küçük çocuklarda halsizlik ve solukluk farkedilerek
yapılan başvurularda ağrısız alt gis kanaması ile prezente
olabilecek Meckel divertikülü akla getirilmelidir.
Öncelikli kan kaybına bağlı yaşamsal riskler göz önünde
bulundurularak acil tanı ve tedavi geciktirilmeden uygulanmalıdır.
Hemodinamisi stabilleştirildikten sonra hastaya cerrahi
prosedür uygulanması uygundur.
Slide 24
Teşekkürler…