Transcript Alerjik Aciller - Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

ALERJİK ACİLLER
Olgularla
Prof. Dr. Aytül Z. Sin
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Alerji ve İmmünoloji BD
Olgu-1
 26 yaşındaki arkeolog, erkek
 Arazide çalışırken ensesinde yanma ve batma
hissediyor.
 5-10 dk sonra el ve ayaklarda kaşınma ile fenalık hissi
oluyor. Arkadaşları hastanın yüzünde kızarıklık olmaya
başladığını söylüyorlar.
 Takiben hastada ses kısıklığı, dudakta şişme oluyor.
Hasta konuşmakta zorlanıyor boğazda şişme tarifliyor.
 Çarpıntı, gözlerde kararma ile hasta yere düşüyor.
 Hemen acil servise getiriliyor.
2
Olgu-1
 TA : 80/50 mmHg, Nb: 140/dk ritmik
 Gövdede yaygın kızarıklık, ürtiker plakları var. Ensede
“böcek sokması”nı düşündüren papüler lezyon.
 Dudaklar ve göz çevresinde anjioödem, uvulada
ödem saptandı.
 İlk müdahalenin ardından alınan öyküsünde, bilinen
bir alerjisi yok. Çocukken birkaç kez arı sokmuş,
sorun olmamış. Ancak 3 ay önce parmağından
soktuğunda tüm vücudunda kaşıntı, kızarıklık olmuş.
3
Olgu 1
TANI
VENOMA BAĞLI ANAFLAKSİ
Olgu-2
 32 yaşında kadın, hemşire
 Akşam 21 sıralarında evde kestane yerken boğazda,
genizde kaşıntı, boğazda şişlik hissi başlıyor. 10 dk
içinde avuç içleri ve ayak tabanlarında kaşıntı oluyor.
 Öksürük, hırıltı, gözlerde kaşıntı ve sulanma gelişmesi
üzerine ambulans çağrılıyor.
 Yolda şiddetli kramp tarzı karın ağrısı ve kusması
oluyor.
5
Olgu-2
 Acil serviste TA normal, Nb: 110/dk ritmik.
 Vücudunda yaygın kızarıklık, uvulada ödem,
konjonktivalar kızarık ve gözlerde sulanma var.
 Dispneik, yaygın ronküsler duyuluyor. O2 sat. normal.
 Kusmaya devam ediyor.
 Müdahale ile düzelen hasta ertesi gün alerji plk
başvuruyor.
 10 yıldan beri alerjik rinit ve astımı var. Testlerde hem
polenlere ve latekse duyarlılığı saptanıyor.
 Daha önce de kestane yediğinde boğazda kaşıntı,
şişlik hissi, öksürük olmuş.
6
Olgu 2
TANI
POLEN VE LATEKS ALERJİSİ
(ALERJİK RİNİT VE ASTIM)
LATEKS İLE ÇAPRAZ REAKSİYON
VEREN GIDANIN NEDEN
OLDUĞU ANAFLAKSİ
Olgu 3
 67 yaşındaki ev hanımı hasta oğlu tarafından “anaflaksi geçirdiği”
düşünülerek alerji plk’ne getiriliyor
 OLAY: Hasta saat 14.00 civarında diş ağrısı nedeni ile başvurduğu
“Diş Hastanesinde” sıra beklerken yüzde ve gövdede kızarıklık ile
fenalık hissi, baygınlık geçiriyor. Bilinç kaybı ile düşüyor, kafasını
yere çarpıyor. Tansiyon düşük bulunuyor. 112 ile hastaneye
kaldırılıyor. Tedavi ??
 Acil serviste akut kardiyak olay ?, hipoglisemi atak ?, nörolojik olay
?? açısından değerlendiriliyor. Serum veriliyor (ilaç ??). Kafa
travması açısından da 12saat izlenip taburcu ediliyor. Herhangi bir
yönlendirme yapılmıyor !!!
 Diş ağrısı için ertesi gün 500 mg aspirin alıyor ve sorun yaşamıyor.
Hastanın oğlu internette araştırıyor, annesinin
“anaflaksi” geçirmiş olduğunu düşünerek getiriyor.
8
Olgu 3




ACİL SERVİSTE ALINMAYAN ÖYKÜ
Hasta öğlen saat 12 civarında diş ağrısı nedeni ile bir
tablet diklofenak grubu NSAİİ içiyor. (“her zaman
içiyorum, sorun yapacağını düşünmüyorum”)
Saat 14.00’de diş hastanesinde sıra beklerken aniden
avuç içlerinde kaşıntı başlıyor tüm vücuduna yayılıyor.
Ardından kramp tarzında şiddetli karın ağrısı oluyor.
Birkaç dakika sonra nefes darlığı gelişiyor.
Baş dönmesi ve bilinç bulanıklığı oluyor. Oturduğu
yerden yere düşüyor. Kafasını çarpıyor. Tansiyonu
düşük saptanıyor. Ambulans ile hastaneye kaldırılıyor.
9
Olgu 3
TANI
İLAÇ (NSAİİ) ALIMI İLE
ANAFLAKSİ
(IgE aracılı)
Olgu 4
 45 yaşında kadın ev hanımı
 Sabah 06. civarında vücudunda kaşıntı, yaygın
ürtikeryal döküntüler, göz ve dudaklarda şişlik ve
nefes alma güçlüğü ile uyanıyor.
 Baş dönmesi veya bilinç değişikliği olmuyor.
 Eşi tarafından acil servise getiriyor.
11
Olgu 4
 Acil serviste TA 150 /80 mmHg, Nb: 95 /dk bulunuyor.
 Göz ve dudaklardaki AÖ dışında orofaringeal bakısı
normal. Vücudunda yaygın ürtiker plakları bulunuyor.
Hafifi dispnesi olan hastanın oskültasyonda ekspiryum
uzaması ve bilateral ronküsleri saptanıyor.
 Öyküsünde, yatmadan önce indometazin grubundan bir
NSAİİ aldığını söylüyor.
 Daha önce 3 kez solunum bulgusu ve baş dönmesi
olmadan ürtiker ve AÖ ile acil servise başvurmuş.
(naproksen, ibubrufen ve adını bilmediği ağrı kesici ile)
12
Olgu 4
TANI
İLAÇ (NSAİİ) ALIMI İLE
ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM
(IgE’den bağımsız)
Lateks
Alerjisi
İlaç
Alerjisi
Gıda Alerjisi
ANAFİLAKSİ
İnsekt
Alerjisi
Ürtiker/
Anjioödem
Tanım
 Her yaşta olabilir
 Ani başlangıçlı ve hızlı seyirlidir.
 Tüm sistemleri etkileyebilir.
 Şiddeti : hafif ve kendini sınırlayıcı olabildiği
gibi hızla ölüme yol açabilir.
15
ANAFİLAKSİ
TÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARINI
İLGİLENDİRİR
 Ciddi ve ölümcül anafilakside risk faktörleri
 Mekanizma nedir – tetikleyiciler nelerdir ?
 Semptomlar nedir – nasıl tanı konur ?
 Nasıl tedavi edilir – sonrası için ne yapılır ?
16
Risk
Faktörleri
17
Anafilakside Tanı
Akut olay öncesinde, olası bir etkenle karşılaşmış
olmak ve bunu takiben eden dakikalar veya saatler
sonrasında ortaya çıkan klinik tabloya dayanır.
“Anamnezin” çok iyi alınması
Mekanizmaların bilinmesi
Olası tetikleyici etkenlerin bilinmesi
Semptom ve bulguların çok iyi bilinmesi
18
Çoğu hastalık için hekimin düşünme, tahlil isteme,
sonuçlarını görme ve karar verme şansı bulunurken;
anafilaksi söz konusu ise bunlar önemini yitirir.
Anafilakside hızlı ve doğru müdahale hayat kurtarıcı
olurken; gecikmiş, hatalı ya da eksik müdahale hastanın
hayatını kaybetmesine neden olur.
Anaflaksinin hızla tanınması son derece önemlidir,
aksi durum hayati risk taşır.
Anafilaksi - Semptomlar
Semptomlar ;
Sebep olan etkenle karşılaştıktan sonra
ne kadar kısa süre gelişiyorsa o kadar
ciddidir.
Genellikle tetikleyici etkenle karşılaştıktan
sonra 5-30 dk içinde gelişir.
Ağız yolu ile alınan bir etken ise bu süre
2 saate kadar uzayabilir.
Anafilaksi - Semptomlar
IM/ IV uygulamalar anaflaksi açısından
yüksek risk taşır.
Saniyeler içinde klinik belirtiler ortaya
çıkabilir.
Anafilakside Semptomlar
Baş Dönmesi, Baygınlık hissi, Bilinç Kaybı
Yoğun anksiyete
Ölecekmiş hissi
Burun tıkanıklığı, akıntı,
hapşırma, burunda kaşıntı
Bayılma, Taşikardi,
Aritmi, Hipotansiyon,
Anjina, M.infarktüsü
Kaşıntı, Ürtiker,
Yaygın kızarıklık,
Anjioödem
Dil-dudak şişliği, anjioödem
(solunum güçlüğü yutma güçlüğü)
Larinks /farinks ödemi
(stridor, ses kısıklığı, boğazda
şişlik, kaşıntı, takılma hissi)
Alt solunum yolu obstrüksiyonu
(Öksürük, nefes darlığı,
wheezing, tıkanma hissi,
göğüste sıkışma)
Bulantı, kusma, karın ağrısı,
diyare, gaita inkontinansı
Uterus krampları, kanama,
idrar inkontinansı
El ve ayakta uyuşma,
karıncalanma, kaşıntı
Anafilakside Klinik
Semptomların rastlanma sıklığı (erişkinde)
 Cilt ve mukozaya ait %80-90
 Alt ve/veya üst solunum yolu % 40-75
 Kardiyovasküler sistem % 35-86
 Gastrointestinal sistem %30-45
 Santral sinir sistemi %10-15
J Allergy Clin Immunol 2008;121S402
23
Klinik tanı hızla
konulmalı…
Temel tedavi hızla
uygun şekilde
yapılmalı...
Tekrar oluşması
önlenmeli……
24
Anafilaksi Tanı Kriterleri
Aşağıda tanımlanan
3 klinik durumdan
herhangi birisinin varlığında
“anafilaksi” tanısı konur.
J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391
25
26
27
28
Neden Anafilaksi Olur ?
Mekanizmalar nedir ?
Anafilaksi “anahtar hücrelerin”
İmmünolojik ve non-immünolojik mekanizmalarla
aktivasyonları----degranülasyonları sonucu oluşur.
Mast hücre
Bazofil
Mast Hücre- Bazofil
Aktivasyon Mekanizmaları
 Tip 1 Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu (Ig E)
 İmmün kompleksler ve kompleman
 Anormal araşidonik asit metabolizması
 Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu
 Birden fazla mekanizmanın birlikteliği
30
ANAFİLAKSİ MEKANİZMALARI-1
IgE aracılı Tip 1 Aşırı Duyarlılık
 Tekrarlayan alerjen maruziyeti ile alerjen spesifik IgE
oluşması
 Alerjen spesifik IgE Ab’larının vücuttaki mast hücreleri ve
dolaşımdaki bazofillere bağlanması
 Alerjen ile tekrar karşılaşmada mast hücre ve bazofillerin
uyarılarak degranüle olmaları
İlaçlar (Antibiyotikler ve NSAİİ başta olmak üzere tüm ilaçlar,
heterolog serumlar, protamin, biyolojik ajanlar v.b)
Yabancı proteinler (lateks, arı venomu,)
Besinler (kabuklu deniz ürünleri, balık, çerezler, tohumlu
bitkiler, baklagiller, v.b )
31
IgE Aracılı Anafilaksi
ANAFİLAKSİ MEKANİZMALARI-2
IgE aracılığı olmadan mast hücreleri uyarılabilir
Anaflaktoid Reaksiyon
 Ig içeren agregatlar ile
kompleman aktivasyonu
ve mast hücre uyarısı,
 Direkt olarak mast
hücrelerin uyarılması,
(ilaçlar, egzersiz, soğuk,
gıda katkıları, idyopatik)
İlk karşılaşmada
33
34
ASA ve NSAİİ’lar,
alerjik veya pseudoalerjik
mekanizma ile akut alerjik
reaksiyonlara neden olurlar.
İlaca karşı oluşan IgE antikoru aracılığı ile
sorumlu hücrelerinin uyarılması ve akut
alerjik belirtilerin ortaya çıkması.
NSAİİ’ın farmakolojik etkileri ile artan
araşidonik asit metabolizması ürünleri mast
hücreleri uyararak akut alerjik belirtilerin
ortaya çıkmasına neden olur.
PLA2
Membran fosfolipidleri
Arakidonik Asit
ASA ve
NSAİİ’lar
PGG2
5-LO
COX-1
X
5-HPETE
LTA4
PGH2
LTC4
LTB4
Prostanoidler
TxA2 PGE2 PGF2a PGD2
Sisteinil lökotrienler
LTC4
LTD4
LTE4
Araşidonik asit metabolizması aracılı
mekanizma
Nükleus
FLAP
COX-1
COX-2
5-LO
(-)
(-)
PGH2
LTA4
LTB4
LTB4
LTC4
sentetaz
PGE2
(-)
LTC4
ECP
LTC4, LTD4, LTE4
Deri belirtisi
Histamin
Bronkospazm
Mukus bezler Mast hücre aktivasyonu
38
39
Anafilaksi Tanısında
Laboratuvar
“Anafilaksi kliniğiyle eş zamanlı,
tanının konulmasına yardımcı olacak
rutin bir laboratuvar yöntemi
bulunmamaktadır.”
40
LABORATUVAR
Mast hücre kaynaklı mediyatörlerin
ölçümü esasına dayanır
Histamin
 5-10 dakikada pik yapar, 30 – 60 dakika yüksek kalır.
Triptaz
 30-60 dakikada pik yapar, 2-6 saat devam eder.
 Post-mortem ölçüm 15 saat içinde yapılmalı
Anafilaksi kuşkusu varsa bakılmalıdır.
TRİPTAZ
 Reaksiyonun ilk 4-5 saati içerisinde düz tüp
veya EDTA/heparinli tüpe venöz kan örneği
alınabilir.
 Oda ısısında 48 saat
 2-8 C’de 7 güne kadar bekleyebilir
AYIRICI TANI
Vazovagal senkop
(bulantı, soğuk terleme, solukluk, bradikardi)
Hipoglisemi
Endokrin nedenler
(karsinoid sendrom, feokromasitoma, tiroid medüller karsinom)
Panik atak
Diğer şok nedenleri (hipovolemik, kardiyojenik v.d şok)
Herediter angioödem
Yabancı cisim aspirasyonu, larinks spazmı
Post menapoz
Sistemik mastositozis
Vazovagal Senkop
Solukluk
Normotansiyon
Terleme
Bulantı-kusma
Bilinçkaybı
Bradikardi
TEDAVİ
 Tedavi, anafilaksinin bulgularına ve şiddetine göre
belirlenir.
 Gerekli ilaçlar ve malzemeler her sağlık kurumunda
olmalıdır. Airway, entübasyon set, trakeostomi ?
 Derhal yapılması gerekenler : Hava yolu, solunum ve
dolaşımın kontrol edilmesi.




Vital bulgular, solunum ve bilinç durumu değerlendirilir.
Turnike (İV/İM ilaç uygulaması, arı sokması varsa)
Trandelenburg pozisyonu
Oksijen (6-8 L/dak)
46
-2
47
Anafilakside Tedavi
Epinefrin
 Periferal vazokonstrüksiyon
 Vasküler geçirgenlikte azalma
 Kalp üzerine pozitif inotropik ve kronotrop etki
 Bronkodilatasyon
 Efektör hücrelerden mediatör salınımında inhibisyon
Anafilakside ilk tercih!
EN ÖNEMLİ PRENSİP
Tanıyı erken koyup ve tedaviyi derhal uygulama
48
Epinefrin
IM yol >SC yol- daha hızlı pik plazma seviyesi
 Vastus lateralise
 Hasta değerlendirilirken eş zamanlı uygulanır
 Erişkin dozu 1: 1000 mg’den (1 mg/ml)
0.3-0.5 ml, çocuklarda 0.01 mg/kg
 Başlangıç dozu 10-15 dakika aralıklarla 2-3
defa uygulanabilir
49
Epinefrin
 Şiddetli ve dirençli hipotansiyon varsa İV uygulanabilir:
– 1:1000’den 0.1 mL adrenalin + 10 mL SF içinde
İV yavaş enjeksiyon (5-10 dakikada)
– 1 ml adrenalin/ 100-250 ml %5 dekstroz içinde
1-4 mikrogm/dak. İV yavaş infüzyon
– İV epinefrin sadece zor durumlar için saklanmalı,
hasta aritmi açısından monitorize edilmeli !!!!
 İV yol sağlanamazsa
– İM doz sublingual alanın 1/3 arka kısmına
– İV doz endotrakeal tüp içine uygulanabilir
50
Epinefrin Yan Etkiler
Yüksek doz epinefrin hızlı bir şekilde IV verildiğinde;
KVS ve serebrovasküler hastalığı olanlarda
 Aritmi
 Koroner arter spazmı
 Myokard infarktüsü
 Hipertansif atak
Serebral hemoraji
 Ölüm
51
Antihistaminikler
 Cilt semptomlarında etkili: ürtiker, kaşıntı
 Kardiyovasküler ve respiratuar semptomlarda
etkileri oldukça az;
– Bu gibi durumların tedavisinde tek başlarına
kullanılmamalıdır!
 H1 ve H2 antagonistlerin birlikte kullanılması, tek
başına H1 antagonistlerden daha etkili
– Difenhidramin 25-50mg (Benison ampul 20 mg)
veya Feniramin (Avil amp 45.5 mg) + Ranitidin IV
52
Kortikosteroidler
 Ciddi anafilaksisi olanlarda dozu
1-2 mg/kg, 6 saat ara ile tekrar.
 Daha hafif olgularda 30-60 mg
prednisone
 Etkileri 4-6 saat sonra ortaya çıkar:
persistan-bifazik anafilaksiyi
önleyebilir.
 Anafilaksi tedavisinde tek başına
kullanılmamalıdır.
- Prostaglandin salınımını,
- Vazoaktif kinin sentezini,
- Mast hücre /bazofillerden IgE
aracılı mediatör salınmasını
inhibe eder.
- Endojen ve ekzojen
katekolaminlerin
etkinliklerini artırır
53
Bronkodilatatörler
Epinefrine yanıt vermeyen dirençli
bronkospazmın varlığında, astım atağındaki
dozlarda b2agonist albuterol (salbutamol)
inhalasyonu kullanılır.
2.5 - 5 mg ventolin 1.5-2 ml SF içinde
6 saat ara ile tekrarlanabilir.
54
Hipotansiyon
 İntravasküler volüm düzeltilmeli
 Ringer laktat veya SF kan basıncına göre
– Erişkinlerde 5-10mL/kg ilk 5-10 dakika içinde
– Çocuklarda 30 mL/kg ilk 1 saatte
 Beta bloker alanlarda 5-7 litre sıvı gerekebilir.
– Bu durumda yoğun bakıma alınmalı
 Sıvı ve epinefrin yeterli değilse
– Dopamin 2-20 mg/kg/dk infüzyon (Giludop 400 mg+%5
dekstroz 500 cc içinde)
55
Beta bloker alan hastalar
‼
‼
‼
‼
Refrakter hipotansiyon
 Atropin 0.3-0.5 mg IV
Bradikardi
her 10 dakikada 1 mg
toplam 2 mg
Semptomlarda tekrarlama
(bradikardi için)
Bronkospazmda beta2agonistlere yanıtsızlık
 Glukagon (GlukaGen
olur
HypoKit 1 mg flakon)
1-5 mg IV bolus, 5-15
‼ Bu hastalarda kalbin
inotropik ve kronotropik
mg/dk infüzyon
özellikleri azalmıştır
56
Taburcu olurken
 Düzeldikten sonra hafif olgularda en az 4 saat;
ağır olgularda 24 saatlik gözlem
 Taburcu olurken eğitim ve öneriler,
 Anafilaksi yaşayan her olgu risk,
değerlendirilmesi, tanı ve ileri tedavi
yaklaşımları açısından alerji uzmanına
yönlendirilmeli!
57
Epinefrin Otoenjektörü (EpiPen)
Tek kullanımlıktır. Erişkinler için 0.3 mg
çocuklar için 0.15 mg epinefrin içerir.
58
TEŞEKKÜRLER