ALERJİK ACİLLER Olgularla

Prof. Dr. Aytül Z. Sin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji ve İmmünoloji BD

Rinit ve Konjunktivit Anafilaksi Lateks Alerjisi İlaç Alerjisi ALERJİNİN NEDEN OLDUĞU HASTALIKLAR Astım İnsekt Alerjisi Ürtiker/ Anjioödem Gıda Alerjisi

2

Lateks Alerjisi İlaç Alerjisi ANAFİLAKSİ Gıda Alerjisi İnsekt Alerjisi Ürtiker/ Anjioödem

Tanım

 Her yaşta olabilir  Ani başlangıçlı ve hızlı seyirlidir.

 Tüm sistemleri etkileyebilir.

 Şiddeti : hafif ve kendini sınırlayıcı olabildiği gibi hızla ölüme yol açabilir.

4

ANAFİLAKSİ

TÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARINI İLGİLENDİRİR  Ciddi ve ölümcül anafilakside risk faktörleri  Mekanizma nedir – tetikleyiciler nelerdir ?  Semptomlar nedir – nasıl tanı konur ?

 Nasıl tedavi edilir – sonrası için ne yapılır ?

5

Anafilakside Risk Faktörleri

   Hassas Gruplar : – Bebek ve çocuklar – Gebeler – Yaşlılar Eşlik eden hastalıkların varlığı : – Kontrol altında olmayan astım – Kalp-damar sistemi hastalıkları – Bazal triptaz düzeyi yüksek olan mast hücre hastalıkları Eş zamanlı kullanılan ilaçlar : – Beta bloker kullanımı – ACE kullanımı 6

Anafilakside Tanı

Akut olay sırasında / öncesinde, olası bir etkenle karşılaşma öyküsüne ve bunu takiben eden dakikalar veya saatler sonra ortaya çıkan klinik tabloya dayanır.

“Anamnezin” çok iyi alınması

Mekanizmaların bilinmesi Olası tetikleyici etkenlerin bilinmesi

Semptom ve bulguların çok iyi bilinmesi

7

Çoğu hastalık için hekimin düşünme, tahlil isteme, sonuçlarını görme ve karar verme şansı bulunurken; anafilaksi söz konusu ise bunlar önemini yitirir.

Anafilakside hızlı ve doğru müdahale hayat kurtarıcı olurken; gecikmiş, hatalı ya da eksik müdahale hastanın hayatını kaybetmesine neden olur. Anaflaksinin hızla tanınması son derece önemlidir, aksi durum hayati risk taşır.

Anafilaksi - Semptomlar

Semptomlar ; Neden olan etkenle karşılaştıktan ne kadar kısa süre sonra gelişiyorsa o kadar ciddidir . Genellikle tetikleyici etkenle karşılaştıktan sonra 5-30 dk içinde 2 saate gelişir. Ağız yolu ile alınan bir etken ise bu süre kadar uzayabilir.

Olgu-1

      26 yaşındaki arkeolog, erkek Arazide çalışırken ensesinde yanma ve batma hissediyor. 5-10 dk sonra el ve ayaklarda kaşınma ile fenalık hissi oluyor. Arkadaşları hastanın yüzünde kızarıklık olmaya başladığını söylüyorlar. Takiben hastada ses kısıklığı, dudakta şişme oluyor. Hasta konuşmakta zorlanıyor boğazda şişme tarifliyor. Çarpıntı, gözlerde kararma ile hasta yere düşüyor.

Hemen acil servise getiriliyor. 10

Olgu-1

    TA : 80/50 mmHg, Nb: 140/dk ritmik Gövdede yaygın kızarıklık, ürtiker plakları var. Ensede “böcek sokması”nı düşündüren papüler lezyon.

Dudaklar ve göz çevresinde anjioödem, uvulada ödem saptandı.

İlk müdahalenin ardından alınan öyküsünde, bilinen bir alerjisi yok. Çocukken birkaç kez arı sokmuş, sorun olmamış. Ancak 3 ay önce parmağından soktuğunda tüm vücudunda kaşıntı, kızarıklık olmuş.

11

Olgu 1 TANI VENOMA BAĞLI ANAFLAKSİ

Olgu-2

  32 yaşında kadın, hemşire  Akşam 21. sıralarında evde kestane yerken boğazda, genizde kaşıntı, boğazda şişlik hissi başlıyor. 10 dk içinde avuç içleri ve ayak tabanlarında kaşıntı oluyor. Öksürük, hırıltı, gözlerde kaşıntı ve sulanma gelişmesi üzerine ambulans çağrılıyor.

 Yolda şiddetli kramp tarzı karın ağrısı ve kusması oluyor.

13

Olgu-2

       Acil serviste TA normal, Nb: 110/dk ritmik.

Vücudunda yaygın kızarıklık, uvulada ödem, konjunktivalar kızarık ve gözlerde sulanma var. Dispneik, yaygın ronküsler duyuluyor. O2 sat. normal.

Kusmaya devam ediyor.

Müdahale ile düzelen hasta ertesi gün alerji plk başvuruyor. 10 yıldan beri alerjik rinit ve astımı var. Testlerde hem polenlere ve latekse duyarlılığı saptanıyor.

Daha önce de kestane yediğinde boğazda kaşıntı, şişlik hissi, öksürük olmuş.

14

Olgu 2 TANI POLEN VE LATEKS ALERJİSİ (ALERJİK RİNİT VE ASTIM ) LATEKS İLE ÇAPRAZ REAKSİYON VEREN GIDANIN NEDEN OLDUĞU ANAFLAKSİ

Olgu 3

    45 yaşında kadın ev hanımı Sabah 06 civarında kaşıntı, yaygın ürtiker plakları, göz ve dudaklarda şişlik ve nefes alma güçlüğü ile uyanıyor.

Yataktan kalkarken baş dönmesi ve sendelemesi oluyor.

Eşi tansiyonunu ölçüyor 95 / 60 mm Hg buluyor ve hemen acil servise getiriyor.

16

Olgu 3

    Acil serviste TA 110 /70 mmHg, Nb: 95 /dk bulunuyor.

Göz ve dudaklardaki Aö dışında orofaringeal bakısı normal. Vücudunda yaygın ürtiker plakları bulunuyor. Dispnesi olan hastanın oskültasyonda ekspiryum uzaması ve bilateral ronküsleri saptanıyor. Müdahale sonrası alınan öyküsünde, yatmadan önce diklofenak grubundan bir NSAİİ aldığını söylüyor.

Daha önce 3 kez solunum bulgusu ve baş dönmesi olmadan benzer klinik tablo ile acil servise başvurmuş. (naproksen, ibubrufen ve adını bilmediği ağrı kesici ile) 17

Olgu 3 TANI İLAÇ (NSAİİ) ALIMI İLE ANAFLAKSİ

Anafilakside Semptomlar

Halsizlik, Baş Dönmesi, Baygınlık hissi, Bilinç Kaybı Yoğun anksiyete Ölecekmiş hissi Dil-dudak şişliği, anjioödem (solunum güçlüğü yutma güçlüğü) Burun tıkanıklığı, akıntı, hapşırma, burunda kaşıntı Bayılma, Taşikardi, Aritmi, Hipotansiyon, Anjina, M.infarktüsü Kaşıntı, Ürtiker, Yaygın kızarıklık, Anjioödem Larinks /farinks ödemi (stridor, ses kısıklığı, boğazda şişlik, kaşıntı, takılma hissi) Alt solunum yolu obstrüksiyonu (Öksürük, nefes darlığı, wheezing, tıkanma hissi, göğüste sıkışma) Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, gaita inkontinansı Uterus krampları, kanama, idrar inkontinansı El ve ayakta uyuşma, karıncalanma, kaşıntı

Anafilakside Klinik

Semptomların rastlanma sıklığı (erişkinde) 

Cilt ve mukozaya ait %80-90



Alt ve/veya üst solunum yolu % 40-75



Kardiyovasküler sistem % 35-86



Gastrointestinal sistem %30-45



Santral sinir sistemi %10-15

J Allergy Clin Immunol 2008;121S402

20

Klinik tanı hızla konulmalı… Temel tedavi hızla uygun şekilde yapılmalı...

Tekrar oluşması önlenmeli……

21

Anafilaksi Tanı Kriterleri

Aşağıda tanımlanan 3 klinik durumdan herhangi birisinin varlığında “anafilaksi” tanısı konur.

J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391

22

23

24

25

Neden Anafilaksi Olur ?

Mekanizmalar nedir ?

Anafilaksi “anahtar hücrelerin”

İmmünolojik ve non-immünolojik mekanizmalarla aktivasyonları----degranülasyonları sonucu oluşur.

Mast hücre Bazofil

Mast Hücre- Bazofil Aktivasyon Mekanizmaları

 Tip 1 Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu (Ig E)  İmmün kompleksler ve kompleman  Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu  Anormal araşidonik asit metabolizması  Birden fazla mekanizmanın birlikteliği 27

ANAFİLAKSİ MEKANİZMALARI -1

IgE aracılı Tip 1 Aşırı Duyarlılık  Alerjen maruziyeti  Alerjen spesifik IgE oluşması  Alerjen spesifik IgE Ab’larının tüm vücuttaki mast hücreleri ve dolaşımdaki bazofillere bağlanması  Alerjen ile tekrar karşılaşmada mast hücre ve bazofillerin degranüle olmaları İlaçlar (antibiyotikler ve analjezikler başta olmak üzere tüm ilaçlar, heterolog serumlar, protamin, biyolojik ajanlar v.b) Yabancı proteinler (lateks, arı venomu,) Besinler (kabuklu deniz ürünleri, balık, çerezler, tohumlu bitkiler, baklagiller, v.b ) 28

IgE Aracılı Anafilaksi

ANAFİLAKSİ MEKANİZMALARI -2

IgE aracılı olmadan mast hücrelerinin uyarılması Anaflaktoid Reaksiyon   Ig içeren agregatlar ve kompleman aktivasyonu ile mast hücre uyarısı, Direkt olarak mast hücrelerin uyarılması, (ilaçlar, egzersiz, soğuk, gıda katkıları, idyopatik) 30

ASA ve NSAİİ’lar, alerjik ve pseudoalerjik reaksiyonlara da neden olurlar.

İlaca karşı oluşan IgE antikoru alerjik belirtilerden sorumlu hücreleri uyarır.

Artan aa metabolizması ürünleri ile alerjik belirtilerden sorumlu hücreler uyarılır.

PLA2 Membran fosfolipidleri

ASA ve NSAİİ’lar

PGG 2 PGH 2 Prostanoidler TxA2 PGE2 PGF2a PGD2 COX-1 X LTC4 5-LO Arakidonik Asit 5-HPETE LTA4 Sisteinil lökotrienler LTC4 LTD4 LTE4 LTB4

Araşidonik asit metabolizması aracılı mekanizma FLAP 5-LO Nükleus COX-1 COX-2 (-) PGH 2 LTB 4 LTA 4 LTC4 sentetaz LTC 4 PGE 2 (-) (-) LTB 4 LTC 4 , LTD 4 , LTE 4 Histamin Deri belirtisi Bronkospazm Mukus bezler Mast hücre aktivasyonu ECP

34

35

36

Anafilaksi Tanısında Laboratuvar

“Anafilaksi kliniğiyle eş zamanlı, tanının konulmasına yardımcı olacak rutin bir laboratuvar yöntemi bulunmamaktadır.” 37

LABORATUVAR Mast hücre kaynaklı mediyatörlerin ölçümü esasına dayanır Histamin  5-10 dakikada pik yapar, 30 – 60 dakika yüksek kalır.

Triptaz  30-60 dakikada pik yapar, 5-24 saat devam eder.

 Post-mortem ölçüm 15 saat içinde yapılmalı Anafilaksi kuşkusu varsa bakılmalıdır.

Anafilaksi Tanısında Laboratuvar Testler Plazma histamin 24-saatlik idrarda histamin metabolitleri Serum triptaz 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

39

TRİPTAZ

   Reaksiyonun ilk 4-5 saati içerisinde düz tüp veya EDTA/heparinli tüpe venöz kan örneği alınabilir. Oda ısısında 48 saat 2-8  C’de 7 güne kadar bekleyebilir

AYIRICI TANI

Vazovagal senkop (bulantı, soğuk terleme, solukluk,

bradikardi

) Hipoglisemi Endokrin nedenler (karsinoid sendrom, feokromasitoma, tiroid medüller karsinom) Panik atak Diğer şok nedenleri (hipovolemik, kardiyojenik v.d şok) Herediter angioödem Yabancı cisim aspirasyonu, larinks spazmı Post menapoz Sistemik mastositozis

Vazovagal Senkop

Solukluk

Hipotansiyon-Normotansiyon Terleme Bulantı-kusma Bilinçkaybı

Bradikardi

TEDAVİ

 Tedavi, anafilaksinin bulgularına ve şiddetine göre belirlenir.

 Gerekli ilaçlar ve malzemeler her sağlık kurumunda olmalıdır. Airway, entübasyon set, trakeostomi ?  Derhal yapılması gerekenler : Hava yolu, solunum ve dolaşımın kontrol edilmesi.

 Vital bulgular, solunum ve bilinç durumu değerlendirilir.

  Turnike (İV/İM ilaç uygulaması, arı sokması varsa) Trandelenburg pozisyonu  Oksijen (6-8 L/dak)

44

-2 45

Anafilakside Tedavi

Epinefrin

 Periferal vazokonstrüksiyon  Vasküler geçirgenlikte azalma  Kalp üzerine pozitif inotropik ve kronotrop etki  Bronkodilatasyon  Efektör hücrelerden mediatör salınımında inhibisyon

Anafilakside ilk tercih!

EN ÖNEMLİ PRENSİP Tanıyı erken koyup ve tedaviyi derhal uygulama 46

Epinefrin

 IM yol >SC yol- daha hızlı pik plazma seviyesi  Vastus lateralise  Hasta değerlendirilirken eş zamanlı uygulanır  Erişkin dozu 1: 1000 m g’den 0.3-0.5 ml  Çocuklarda 0.01 mg/kg  Başlangıç dozu 10-15 dakika aralıklarla 2-3 defa uygulanabilir 47

Epinefrin

  Şiddetli ve dirençli hipotansiyon varsa İV uygulanabilir: – 1:1000’den 0.1 mL adrenalin + 10 mL SF içinde İV yavaş enjeksiyon (5-10 dakikada) – 1 ml adrenalin/ 250 ml %5 dekstroz – 1-4 mikrogm/dak. İVyavaş infüzyon İV epinefrin sadece zor durumlar için saklanmalı, hasta aritmi açısından monitorize edilmeli !!!!

İV yol sağlanamazsa – İM doz sublingual alanın 1/3 arka kısmına – İV doz endotrakeal tüp içine uygulanabilir 48

Epinefrin Yan Etkiler

Yüksek doz epinefrin hızlı bir şekilde IV verildiğinde; KVS ve serebrovasküler hastalığı olanlarda 

Aritmi



Koroner arter spazmı



Myokard infarktüsü



Hipertansif atak



Serebral hemoraji



Ölüm

49

Antihistaminikler

   Cilt semptomlarında etkili: ürtiker, kaşıntı Kardiyovasküler ve respiratuar semptomlarda etkileri oldukça az; – Bu gibi durumların tedavisinde tek başlarına kullanılmamalıdır!

H1 ve H2 antagonistlerin birlikte kullanılması, tek başına H1 antagonistlerden daha etkili – Difenhidramin 25-50mg (Benison ampul 20 mg) veya Feniramin (Avil amp 45.5 mg)

+

Ranitidin IV 50

Kortikosteroidler

 Ciddi anafilaksisi olanlarda dozu 1-2 mg/kg, 6 saat ara ile tekrar.   Daha hafif olgularda 30-60 mg prednisone  Etkileri 4-6 saat sonra ortaya çıkar: persistan-bifazik anafilaksiyi önleyebilir.

Anafilaksi tedavisinde tek başına kullanılmamalıdır.

- Prostaglandin salınımını, - Vazoaktif kinin sentezini, - Mast hücre /bazofillerden IgE aracılı mediatör salınmasını inhibe eder. - Endojen ve ekzojen katekolaminlerin etkinliklerini artırır 51

Bronkodilatatörler

Epinefrine yanıt vermeyen dirençli bronkospazmın varlığında, astım atağındaki dozlarda b 2agonist albuterol (salbutamol) inhalasyonu kullanılır. 2.5 - 5 mg ventolin 1.5-2 ml SF içinde 6 saat ara ile tekrarlanabilir. 52

Hipotansiyon

    İntravasküler volüm düzeltilmeli Ringer laktat veya SF kan basıncına göre – Erişkinlerde 5-10mL/kg ilk 5 dakikada – Çocuklarda 30 mL/kg ilk 1 saatte Beta bloker alanlarda 5-7 litre sıvı gerekebilir.

– Bu durumda yoğun bakıma alınmalı Sıvı ve epinefrin yeterli değilse – Dopamin 2-20 mg/kg/dk infüzyon (Giludop 400 mg+%5 dekstroz 500 cc içinde) 53

Beta bloker alan hastalar

‼ ‼ ‼ ‼ ‼ Refrakter hipotansiyon Bradikardi Semptomlarda tekrarlama Bronkospazmda beta2 agonistlere yanıtsızlık olur Bu hastalarda kalbin inotropik ve kronotropik özellikleri azalmıştır  

Atropin 0.3-0.5 mg IV her 10 dakikada 1 mg toplam 2 mg (bradikardi için) Glukagon (GlukaGen HypoKit 1 mg flakon) 1-5 mg IV bolus, 5-15

m

g/dk infüzyon

54

Taburcu olurken

 Düzeldikten sonra hafif olgularda en az 4; ağır olgularda 24 saatlik gözlem  Taburcu olurken eğitim, öneriler,

epinefrin otoenj ektörü…

 Anafilaksi yaşayan her olgu risk, değerlendirilmesi ve ileri tedavi yaklaşımları açısından alerji uzmanına yönlendirilmeli!

55

Epinefrin Otoenjektörü (EpiPen) Tek kullanımlıktır. Erişkinler için 0.3 mg çocuklar için 0.15 mg epinefrin içerir. 56

Anafilaksinin Klinik Seyri

   Semptomlar – Saniyeler-1 saat içinde ortaya çıkar (5-30dk) – Antijen oral alındıysa genelde ilk 2 saatte gelişir – – Ne kadar çabuk başlarsa o kadar şiddetlidir Uygun tedaviyle 4 saatte düzelir Bifazik (olguların %4-20’si) – Benzer özellikler (veya daha ağır semptomlar) klinik düzeldikten sonra 8 saat içinde (1-28 saat) tekrarlar – Genelde başlangıç epinefrin tedavisi gecikenlerde görülüyor Uzamış, gecikmiş – 32 saate kadar – Kortikosteroidlerle önlenemeyebilir 57

Özetle

 Anafilaksi mast hücresi veya bazofillerden (IgE aracılı veya değil) inflamatuar mediatörlerin ani olarak salınması ile meydana gelir.

 Semptomlar tetikleyici faktörle karşılaşmadan sonra genellikle dakikalar içinde gelişir.

 En sık gıda, ilaç, lateks ve arı venomuyla ortaya çıkar.

 İlk tedavi seçeneği epinefrindir  Hastanın eğitimi ve anafilaksinin önlenmesi için alerji uzmanına yönlendirilmelidir 58

TEŞEKKÜRLER