Transcript Mekanik ventilasyon

YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN
MEKANİK VENTİLASYON
Dr. Işıl KÖSE
Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu
Mekanik Ventilasyon
IRON LUNG

Polio salgını

1953

California
IRON LUNG
DEMİR AKCİĞER
IRON LUNG
NPV (Negatif Basınçlı Ventilasyon)



Göğüs duvarının dışına subatmosferik basınç
uygular
(-) basınç ile göğüs duvarının ekspansiyonu
sağlanır (inspiryum)
(-) basınç ortadan kalkınca ekspiryum
gerçekleşir
ÇİFT FAZLI ZIRH VENTİLASYON
(Biphasic cuirass ventilation)BCV)
• Demir Akciğerin modern şekli
• Çok yaygın değil
• Bazı kas hastalıklarında evde kullanım için
geliştirilmiştir.
• (-) basınç kavramı ?
BCV
BCV
PPV (POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON)
PPV ÇALIŞMA PRENSİBİ
• Inspirasyon tetiklemesi (F, P, t)
• Belirlenen düzeyde hava (+) basınçla hava
yollarına ve alveollere iletilir
• Inspirasyonun sonlanması (F, V, P, t)
• (+) basınçlı hava kesilir
• Ekspiryum pasiftir. (t)
MV TEMEL ENDİKASYONLARI
•
•
•
•
VENTİLASYONDA BOZUKLUK
OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK
HAVAYOLUNU KORUYAMAYAN HASTA
SEDASYON VE KAS GEVŞEMESİ GEREKEN
DURUMLAR
KLİNİSYEN SORUMLULUĞU
• Mekanik ventilasyon kararı
• Mekanik ventilatör uygun ayarları
• Ayarların klinik gidişe göre sürekli yeniden
düzenlenmesi, monitorizasyon
• Analjezi, sedasyon, beslenme
• Komplikasyonların önlenmesi
• Ventilatörden ayırma
• HASTANIN iYiLEŞMESi
MV KARARI
•
•
•
•
Klinik ve labaratuar
Deneyim, öngörü, erken karar
Noninvaziv ?
İnvaziv ? (entübasyon…)
KLİNİK
•
•
•
•
•
•
Apne
Stridor
Mental durumda belirgin bozulma
Yelken göğüs
Sekresyonları atmada yetersizlik
Mandibula, larinks, trachea yaralanmaları
LAB (Refrakter Hipoksemi)
• PaO2/FiO2 < 200 (N. >350)
• P(A-a)O2 (%100 O2) >350 (N. 25-65)
• PaO2 < 55 mmHg / SpO2 <%90
(O2 uygulamasına rağmen)
LAB (Solunum Yetmezliği/ Rezervde
Azalma)
•
•
•
•
•
RR > 35/dk veya <5/dk
PaCO2 >55-60 mmHg, pH<7.20
Tidal volum < 5ml/kg
Vital kapasite < 10 ml/kg
Dakika ventilasyonu < 10 L/dk
MV FİZYOLOJİK AMAÇLARI
• Pulmoner gaz değişimini desteklemek
• Solunum işini azaltmak
MV KLİNİK AMAÇLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
Solunum sıkıntısını azaltmak
Hipoksemiyi düzeltmek
Hiperkapniyi (solunumsal asidozu) düzeltmek
Atelektaziyi önlemek/gidermek
Solunum kas yorgunluğunu gidermek
Oksijen tüketimini azaltmak
Kafa içi basıncı azaltmak
Göğüs duvar stabilizasyonu sağlamak
UYGULAMADA BİLİNMESİ
GEREKENLER
•
•
•
•
•
•
•
Solunum fizyolojisi, mekanikleri
Mekanik ventilatör çalışma prensipleri
Solunum yetmezliği patofizyolojisi
Eşlik eden hastalıkların tedavisi
Komplikasyonlar
Sedasyon, analjezi, beslenme protokolleri
MV’den ayırma
OKSİJENİZASYON İLE İLGİLİ
KAVRAMLAR
•
•
•
•
FiO2 / PAO2
PaO2
PEEP
t ins (inspirasyon süresi)
VENTİLASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR
•
•
•
•
•
VE (dakika ventilasyonu) ml/dk
VA (alveolar ventilasyon) ml/dk
VE=RR X TV (solunum sayısı x tidal volüm)
VE=VA + VD (ölü boşluk ventilasyonu)
VD/VT=0.30
POZİTİF BASINÇLI MEKANİK
VENTİLATÖRLER
• Modern ventilatörler pek çok farklı mod
seçeneği sunar
İDEAL MOD
• Spontan solunum ile uyumlu
• Düşük hava yolu basıncı
• Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı
yanıt
• Minimal solunum işi
• En düşük basınçta yeterli tidal volüm
oluşturmalı
SOLUNUM MODLARI
• Sürekli spontan solunum
• Aralıklı zorunlu solunum
• Sürekli zorunlu solunum
SÜREKLİ SPONTAN SOLUNUM (CSV)
• MV zorunlu solunum uygulamaz
• Spontan solunumlar desteklenir ya da
desteklenmez
ARALIKLI ZORUNLU SOLUNUM (IMV)
• Spontan solunuma izin verilir
• Zorunlu soluklar hasta eforu ile senkronize
• Hastanın solunum sayısı ayarlanandan az ise
eksik kalan solunumlar makine kontrollü
tamamlanır.
• VE istenen düzeye ulaşmazsa spontan
solunumlar belli bir V veya P’a dek desteklenir
SÜREKLİ ZORUNLU SOLUNUM (CMV)
• Her solunum çabası ayarlanan düzeyde
desteklenir.
SOLUNUM MODLARI
• Volüm kontrolü
• Basınç kontrolü
• Her ikisinin kontrolü
VOLÜM KONTROLÜ (VC)
•
•
•
•
Her solukta belli bir volüm
Basınç değişken
Volüm garantisinin avantajları
Değişken basınç dezavantajları
BASINÇ KONTROLÜ (PC)
•
•
•
•
Basıncı kontrol eder
Volüm değişken
Basınç kontrolü avantajları
Değişken volüm dezavantajları
DUAL KONTROL
• Gelişmiş ventilatörlerde
• Garanti volüm avantajları
• Basınç kontrolü avantajları
SOLUNUM MODLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
VC-CMV
VC-IMV
PC-CMV
PC-IMV
PC-CSV
DC-CMV
DC-IMV
DC-CSV
MV BAŞLANGIÇ AYARLARI
•
•
•
•
•
•
•
FiO2
PEEP
Tidal Volüm
Frekans
PS
I:E
Tetik Duyarlılığı
FiO2
• FiO2 mümkün olan en kısa sürede PaO2
>60mmHg, SaO2>%93 şartını sağlaması
durumunda %60’ın altına düşürülmelidir.
• O2 ilişkili akciğer hasarı !!
PEEP
•
•
•
•
5 ile başlanır.
Oksijenizasyon düzelene dek
FiO2 < % 50- 60 olana dek artırılır.
10 cmH2O’dan büyük değerler dikkatle
uygulanmalı
• CO azalması. Barotravma. ICP artışı
YÜKSEK PEEP DÜŞÜK FİO2 PROTOKOLÜ
(ARDSnet)
FiO2
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.4
0.4
0.5
0.5
0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 1.0
PEEP
5
8
10
12
14
14
16
16
18
20
22
22
22
24
DÜŞÜK PEEP YÜKSEK FİO2 PROTOKOLÜ
(ARDSnet)
FiO2 0.3
0.4
0.4
0.5
0.5
0.6
0.7
0.7
0.7
0.8
0.9
0.9
0.9
1.0
PEEP 5
5
8
8
10
10
10
12
14
14
14
16
18
18-24
TİDAL VOLUM
•
•
•
•
Vt hesaplaması IBW ile
IBW Kadın: 45.5 + 0.9 (boy cm– 152)
IBW Erkek: 50 kg + 0.9 (boy cm– 152)
ARDS’de < 6 ml/kg düşük mortalite ile ilişkili
TİDAL VOLUM (ARDSnet)
•
•
•
•
•
•
8 ml/kg ile başla
Istenen PaCO2 düzeyine göre ayarla
2 saatte bir 1 ml/kg azalt 6 ml/kg olana dek
VE=RR X TV !!!
Nadiren >10 ml/kg gerekir.
Yüksek Pplat ve yüksek Vt “Ventilatör İlişkili
Akciğer Hasarı”
Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet)
• Pplat ≤ 30 cm H2O
• Pplat (inspiratory pause), en azından 4 saatte
bir ya da her PEEP ve Vt değişikliğinde kontrol
et.
• Pplat >30 cmH2O: Vt’yi en az 4 ml/kg olacak
şekilde 1er ml/kg azalt
Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet)
• Pplat < 25 cm H2O ve Vt< 6 ml/kg ise Vt’yi 1er
ml/kg artır
• Pplat < 30 ve ventilatörle çakışma veya
uyumsuzluk varsa: Pplat < 30 kalacak şekilde
Vt 1 ml/kg artışlarla 7-8 ml/kg’a artırılabilir.
Vt Ayarında pH Hedefi
• 7.30-7.45
• pH < 7.30
 pH 7.15-7.30: pH > 7.30 ya da PaCO2 < 25 olana
dek SS artır. (Maximum SS= 35)
 pH < 7.15: SS 35’e çık.

pH < 7.15 kalırsa Vt her seferinde 1 ml/kg
olacak şekilde pH > 7.15 olana dek artırılır. (Pplat
30 değeri aşılabilir).
• NaHCO3 ?
• pH > 7.45: SS azalt
BASINÇ DESTEĞİ (PS)
• 20 cm H2O ile başla ve tidal volum 5-6 ml/kg
olacak şekilde ayarla.
• Yüksek PS ile başlamak kapanmış akciğer
ünitelerinin açılmasına yardım eder.
BASINÇ DESTEĞİ (PS)
• Kompliyansa bak.
 Kompliyans azalıyorsa (Vt azalıyorsa) : PS artır.
Kompliyans artıyorsa (Vt > 6 cmH2O) : PS
azalt.
• Basınç dalga formuna bak.
Optimal ayarlar için inspiratuar akımı düzenle.
I:E
• 1:2
• KOAH, Astım: 1:3-1:5

Oran değişirken dikkat! Yetersiz Vt
• Refrakter Hipoksemi: >1:2

! CO2 artışı, hava hapsi

Zor tolere edilir
TETİK DUYARLILIĞI
• F veya P tetik
• F daha hızlı yanıt verir
• Duyarlılık ne kadar yüksekse hasta uyumu o
kadar iyi

! oto tetikleme
• F tetikleme: 2 L/dk
• P tetikleme: -1_-3 cmH2O
AKIM TİPİ
KARE
ÇIKAN
İNEN
SINUS
PİK AKIM HIZI
•
•
•
•
Ventilatörün sağladığı max akım hızı
60-80 L/dk veya daha fazla
Düşük akım hızı: dispne, düşük Vt
Yüksek akım hızları: Ppik artar. Oksijenizasyon
bozulabilir.
• KOAH: 80-100 L/dk (tinsp kısalır). CO2 düşer.
Asidoz düzelir.
OKSİJENİZASYON DÜZELTİLMESİ
• FiO2
• PEEP
• I:E
O2 ZARARLARI
• Trakeobronşit (üst solunum yollarında
enflamasyon)
• Absorbsiyon atelektazisi
• Hiperkarbi
• Diffüz alveolar hasar
FiO2’Yİ AZALTMAK İÇİN STRATEJİLER
• PEEP’i 10 cm H2O’ya yükselt
• PC modlarda pik inspiratuar basıncı artır.
• Yüksek inflasyon basınçlarına dikkat (<35
cmH2O).
• !!!!!! Barotravma
İLERİ STRATEJİLER
•
•
•
•
Ciddi hipoksemide
PEEP 20 cmH2O’ya dek artırılabilir.
Birlikte düşük Vt uygulanır (6-8 ml/kg)
Hipovolemik ve inotrop alan hastalarda TA
düşer.
İLERİ STRATEJİLER
•
•
•
•
•
•
•
I:E oranını tersine çevirmek
Normalde 1:2
1:1 1:2
Hasta konforu kötü
Derin sedasyon gerekir
CO2 artabilir.
!! Solunumsal asidoz / KİB artış
İLERİ STRATEJİLER
•
•
•
•
Yüzüstü pozisyon
V/Q uyumsuzluğunu düzeltebilir
Monitorizasyon!!!
Resüsitasyon!!!!
OKSİJENİZASYON HEDEFİ
•
•
•
•
•
PaO2 > 60 mmHg, SpO2 > 90
Optimal PaO2 hastadan hastaya değişir.
İskemik kalp hastalığı daha yüksek
Kr hipoksemi (KOAH) daha düşük
ARDS PaO2 55-80 mmHg ve SpO2 88-95 kabul
edilebilir (yüksek plato basınçlarından
korunabilmek için)
VENTİLASYONUN DÜZELTİLMESİ
• RR
• Vt ?
• I:E
OPTİMAL CO2
•
•
•
•
KOAH
pH
KİBAS
Kompanzasyon (metabolik asidoz)
MOD SEÇİMİ
• Klinisyenin seçimi ve alışkanlıklara bağlıdır.
DESTEK DÜZEYİ
• Solunum işinin ne kadarının ventilatör
tarafından karşılandığını gösterir.
• Gereğinden az destek:
Solunum kas yorgunluğu, solunum işi artması,
gaz değişiminin düzelmemesi, weaningde
uzama
• Gereğinden fazla destek:
Solunum kas atrofisi, solunumsal alkaloz ve
buna ait komplikasyonlar, weaningde uzama
DESTEK DÜZEYİ
• CMV (Sürekli Zorunlu Solunum) modları en
fazla desteği sağlar
• IMV (Aralıklı Zorunlu Solunum) modları orta
derecede destek sağlar
• CSV (Sürekli Spontan Solunum) modları en az
destek sağlar.
SORUNLAR/ASENKRONİ
• Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

Dispne

WOB artışı

MV süresinde uzama
• Tanı

Hastanın izlenmesi

Dalga formlarının değerlendirilmesi
ASENKRONİ/ TETİKLEME ASENKRONİSİ
• Hasta eforu yeterli Vt oluşturamaz
• En sık görülen hasta-ventilatör uyumsuzluğu
nedenidir.
TETİKLEME ASENKRONİSİ
• PEEPi (yetersiz ekspiryum süresi)
• Solunum dürtüsü azalması (sedasyon / PS
yüksek düzeyleri)
• Tetikleme türü ve hassasiyeti (F tetik yüksek
hassasiyet seç/ ! Oto tetik)
• Ek direnç (ETT, HME, devrede su birikimi)
• Hava kaçağı
TETİKLEME ASENKRONİSİ
ASENKRONİ/ ÇİFT TETİKLEME
• Bu olduğunda MV hızlı ardışık iki solunum
yaptırır.
• Tetikleme duyarlılığının yüksek olması
yüzünden olabilir (düşük düzey)
• Tins kısa olduğu için olabilir (hasta gereksinimi
karşılanamaz)
ÇIFT TETIKLEME
OTO TETİKLEME
• Tetik duyarlılığının çok yüksek (düzey düşük)
ayarlanması ile olabilir.
• Kalp osilasyonları bile mekanik soluğu
tetikleyebilir.
WEANİNG
• Hastada MV desteğini azaltarak MV’den
ayırma sürecidir.
WEANİNG
• Altta yatan hastalık iyileşiyor
• Solunum fonksiyonları
RR<35/dk
FiO2<0.5, SaO2>%90, PEEP<10 cmH2O
Vt> 5ml/kg / VC>10 ml/kg / VE<10 L/dk
• Enfeksiyon/ateş yok
• Optimal sıvı-elektrolit, hemodinamik stabilite
WEANİNG
• Rezidüel NMB etkisi olmamalı
• Sedasyon ! (uyanık, koopere)
Weaning yöntemler
• SBT
• PS
• IMV
Günde 1 kez SBT PSV den daha iyi (düzey 2B)
Günde 1 kez SBT IMV den daha iyi (düzey 1A)
Tüp çapı < 7mm ise düşük düzey PS daha iyi
SBT
•
•
•
•
T-parçası
<8 mmHg PS
<5 cmH2O CPAP
ATC (otomatik tüp kompansasyonu
SBT
• 30 dk SBT; karar vermek için yeterli
• İlk deneme başarısız ise ikinci deneme 120 dk
olsun
• SBT başarılı ise ekstübasyon düşün
• SBT başarısız ise MV’a dön
PS-IMV
• SBT tolere etmeyen hastalar için PS
düzeylerinin giderek düşürülmesi uygun (2-4
cmH2O/gün)
• Tek başına IMV önerilmiyor (düzey 1B)
WEANING
• Başarısız olursa nedenini sorgula, düzelt
• Her gün sedasyon veriliyorsa kesilmesi ve
hastanın weaning için değerlendirilmesi
öneriliyor.
• Günde birkaç kez yapılan SBT değil günde
birkez SBT öneriliyor (düzey 2B)
MV PULMONER ETKİLERİ
• Barotravma
• VALI (ventilatörün neden olduğu akciğer
hasarı)
• Oto-PEEP
• Heterojen Ventilasyon
• Fizyolojik Ölüboşluk / Şant
• Solunum kas atrofisi
• Mukosilyer aktivitede azalma
HEMODİNAMİK ETKİLER
• Venöz dönüş azalır
• RV output azalır
• LV output azalır
GİS
• >48 sa. MV stres ülser kanaması
• Splanknik kan akımı azalır, KCFT artabilir
(özellikle yüksek PEEP)
• Eroziv özofajit, hipomotilite, diare….
RENAL
• ABY?
• Multifaktoriyel
• Mediatör salınımı, RBF azalma, sempatik
tonusde artış
DİĞER
• ICP artar (venöz geri dönüş)
• Muskuler atrofi
• Enflamasyon (mediatör salınımı) trakeadan
kana bakteri translokasyonu (yüksek Vt)
• Tromboemboli riski
• Insülin rezistansı
• Eklem kontraktilitesi
• Bası yarası
TEŞEKKÜRLER