P - WordPress.com
Download
Report
Transcript P - WordPress.com
MEKANİK
VENTİLASYONASİSTANLARIN
MERAK ETTİKLERİ
Dr. Işıl KÖSE
HATIRLANACAKLAR:
MEKANİK VENTİLASYONDA TEMEL AYARLAR
Ventilasyon
•
•
•
•
•
•
V
Vt-Vtarget (APV)
P
Psupport
Pcontrol
Frekans
I:E
%Ti
Pik Flow
Pause
Oksijenasyon
• PEEP
• FiO2
Senkroni
•
•
•
•
Trigger
ETS (spont.)
Pramp
TiMax
HATIRLANACAKLAR:
KONTROL DEĞİŞKENİ
HACİM (V-CMV, V-SIMV)
BASINÇ (P-CMV, P-SIMV, PS, DUO-PAP,
BIPAP, APRV)
DUAL (APV, PRVC, AUTO-FLOW)
SORULAR
Peak Flow (Pik Akım), İnspiratuar Tetikleme,
İnspiratuar Pause, Expiratory Sensitivity
Trigger nedir, neye göre ayarlanır?
V-SIMV, P-SIMV, V-A/C, P-A/C farkı,
birbirlerine üstünlüğü nedir?
APRV nedir, ne zaman kullanılır?
Dalga ve eğriler nasıl yorumlanır?
SORULAR
Ters orantılı ventilasyon hangi durumlarda
nasıl uygulayalım
Restriktif AC hastalıklarında MV yaklaşımımız
nasıl olmalı
Hipotansif hastada MV
Geriyatrik hasta da MV ve weaning nasıl
yapalım
OSAS hastalarında weanıng
SORULAR
Klinik duruma göre hangi modu secmeliyiz ? bu
durumlara göre MV ayarlarımız başlangıçta
nasıl olmalı?
Yüksek basınc değerleriyle takip edilen yada
yeterli Vt olusturulamayan
durumlarda, hastalarda hangi modu daha
başarılı kullanabiliriz. MV ayarlarımız nasıl
olmalı?
Trigger - Ramp ayarları
SORULAR
Kompliyans, rezistans hesaplama
Hasta kliniğine göre mod seçimi: ARDS, AC
ödemi, KOAH, toraks tüpü olanlarda,...
MVda hangi hastada hangi sedasyon seçeneği
Yelken göğüslü hastada mod ayarları nasıl
olmalı?
PİK AKIM (PEAK FLOW) NEDİR, NEYE
GÖRE AYARLANIR?
PEAK FLOW (PİK AKIM)
Hastaya verilen gaz akımının hızı (L/dk)
ÖRNEK:
F=60 L/dk, Vt=500 ml ise 0,5 sn’de
istenen Vt’ye ulaşılır
•
F=30 L/dk, Vt=500 ml ise 1 sn’de
istenen Vt’ye ulaşılır
•
PEAK FLOW (PİK AKIM)
VC zorunlu soluklara uygulanır.
ÖRNEK:
• Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml
için 0,5 sn gerekli
• Tplato=2-0,5=1,5 sn
BAŞLANGIÇ AYARLARI: 40-60 L/dk
KOAH’da Fpik’I artırmak, ARDS’de azaltmak
Dikkat: I:E, f
İNSPİRATUAR TETİKLEME VE
İNSPİRATUAR PAUSE NEDİR, NASIL
AYARLANIR?
İNSPİRATUAR TETİKLEME (TRIGGER)
F-tetik:
P-tetik
BAŞLANGIÇ AYARLARI:
• F=2 L/dk
• P=-1/-3 cmH2O
Hastanın durumuna göre karar (SSS olgusu,
KOAH)
Dikkat: Oto tetikleme, kas yorgunluğu
F-tetik P-tetikden daha duyarlı (daha hızlı cevap)
İNSPİRATUAR PAUSE
Inspiratory hold=Inflation hold
Belirlenen sürede ekspiratuar valfi kapalı tutarak gazın
akciğerde kalmasını sağlar
Hipoksemide gaz değişimini düzeltmeye yardımcıdır
Fpik, f, I:E ayarlarından etkilenir
ÖRNEK:
• Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için
0,5 sn gerekli
• Tplato=2-0,5=1,5 sn
İNSPİRATUAR PAUSE
İNSPİRATUAR PAUSE
ÖRNEK:
• Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için
0,5 sn gerekli
• Tplato=2-0,5=1,5 sn
ÖRNEK 2:
• Vt=500 ml, f=20/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:20=3 sn (soluk süresi) (I=1 sn, E=2 sn) 500 ml için
0,5 sn gerekli
• Tplato=1-0,5=0,5 sn
ETS (Expiratory Trigger Sensitivity)
NEDİR, NASIL AYARLANIR?
ETS (EXPIRATORY TRIGGER SENSITIVITY)
Ekspiratuar tetik duyarlılığı
Ventilatörün inspirasyondan ekspirasyona geçtiği
pik inspiratuar akım yüzdesi
Örnek: 60 L/dk akım için ETS %25 ise akım 15
L/dk’ya düşünce ekspiryum başlar
% arttıkça ekspiryum daha erken başlar.
Ekspiryum uzar.
KOAH’da en az % 50 önerilir.
Spontan solunuma uygulanır
ETS
V-SIMV / P-SIMV / V-A/C / P-A/C FARKI
NEDIR?
SIMV
Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da
soluk hastaya verilirken hastanın desteksiz
spontan solunumuna izin verilir.
Zorunlu soluklar VC veya PC
Spontan soluklar hastanın belirlediği kadarır.
Ayarlanan frekans ve Vt/P’da soluk, dakika
hacmini belirler.
+PS ile spontan soluklar desteklenebilir.
SIMV (VC)
SIMV (VC) ± PS
P-SIMV (PC-IMV)
V-A/C / P-A/C
V-A/C: Volüm asist kontrol
Volümü kontrol eder.
Vt, f, tetik duyarlılığı, pik akım ayarlanır.
P-A/C: Basınç asist kontrol
Basıncı kontrol eder
P, f, tetik duyarlılığı, inspiratuar eğim/rampa
(slope/ramp) ayarlanır
APRV NEDiR,
NE ZAMAN KULLANILIR?
APRV
Airway Pressure Release Ventilation /
Havayolu Salınım Ventilasyonu
Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda
alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak
CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok
azaltılmasıdır).
IRV yerine kullanılabilir. Daha fazla hasta uyumu
CPAP düzeyi alışık olduğumuzdan daha yüksek
bir değerdir
Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir.
APRV
Markalara göre farklılık
Spontan soluklar desteklenebilir
DuoPAP, APRV,
BIPAP, APRV
Hepsinde IRV mantığı ? (ters I:E oranı)
APRV-BIPAP FARKI (GALİLEO-DRAGER)
DUOPAP / APRV (GALILEO)
DUOPAP / APRV (GALILEO)
BI-PHASIC MODES: DUOPAP & APRV
Pasif hasta (yalnızca kontrol soluğu)
T-high
T-low
P-high
P
P-low
Aktif hasta (yüksek basınç desteği)
t
Spont. breath
is supported at
P-low level.
P-support
Spont. breath
is supported at
P-high level.
t
Aktif hasta (düşük basınç desteği)
Spont. breath
is supported at
P-low level.
P-support
Spont. breath is
NOT supported
at P-high level.
t
Time triggering /
cycling
patient
triggering
Flow (ETS)
cycling
Patient’s
inhalation activity
BIPAP / APRV (DRAGER)
•
Birbirine benzer.
•
BIPAP’da hasta her iki basınç düzeyinde de
soluyabilir ve düşük basınç düzeyindeki
spontan soluklar desteklenir.
•
APRV’de spontan soluklar desteklenmez.
APRV ENDİKASYONU
T-high > T-low stratejisi ile refrakter
hipoksemide
Farklı klinik durumlarda kullanılabilir.
Özellikle ALI/ARDS hastalarında, massif
atelektazisi olan hastalarda kullanılır.
APRV BAŞLANGIÇ AYARLARI
P-High 30
P-Low 0
T-High 5 seconds
T-Low 0.6 seconds
FiO2 100%
HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR
(APRV)
AMAÇ: PaCO2<60 mmHg, pH>7,20
1.
Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt
2.
P-High 2 artır
3.
T-Low 0.05 saniye artır
4.
2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0.9 saniye olana dek
tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek)
5.
T-High 4’e düşür.
6.
FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
yap.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü
HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR
(APRV)
AMAÇ: PaO2>70 mmHg, SpO2>%92
1.
P-High 2 artır
2.
PaCO2 <50 mmHg ise T-Low 0.05 saniye azalt
3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mmHg T-Low 0.4 saniye olana
dek tekrarla (istenen PaO2 ve SpO2 elde edilene dek)
4.
P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek)
5. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.
HİPOKAPNİDE YENİDEN
AYAR (APRV)
AMAÇ: PaCO2 >30 pH <7.5
1.
PaO2 > 100 ise P-High 2 azalt
2.
T-Low 0.05 azalt
3.
1 ve 2. basamakları P-High 20 ve T-Low 4 saniye olana dek
tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek)
4.
FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.
APRV WEANING
1. İlk olarak FiO2 azalt (hedef yeterli FiO2’de <%50)
2. Phigh<20 cmH2O olana dek 2şer azalt
3. Düşük basınca geçiş hızı 5/dk olana dek T high’ı artır.
4. CPAP’a geç
5. Kompanse etmek için hastalar kendi spontan hızlarını artırmalılar.
Dalga ve eğriler nasıl yorumlanır?
mavilotus0
http://mavilotusdotorg.wordpress.com/yogun-bakim/
Ters orantılı ventilasyon hangi
durumlarda nasıl uygulayalım?
IRV
Bir mod değil, pek çok modda uygulanabilen
bir strateji
Tins, Ramp, ETS, pik akımı değiştirerek farklı
yöntemlerle uygulanabilir.
Normalde 1:2 olan I:E oranını tersine çevirmek
(2:1, 3:1, 4:1)
Gaz değişimin gerçekleştiği süreyi uzatır
IRV YAN ETKİ / KOMPLİKASYON
Hipotansiyon
Oto-PEEP
Barotravma
Hiperkapni
Kötü hasta uyumu (sedasyon ve NMB
gereksiniminin artması)
APRV; IRV’ye iyi alternatif
Restriktif AC hastalıklarında
MV yaklaşımımız nasıl olmalı?
RESTRİKTİF AC HASTALIĞINDA MV
AMAÇ: Akciğer hasarını artırmadan oksijenizasyonu düzeltmek.
ALI/ARDS’de MV sağ kalımı artırsa da özellikle pulmoner fibrozis
gibi diğer restriktif durumlarda yararı sınırlıdır.
Yüksek basınç değerlerinden kaçınmak gereklidir
Akciğer koruyucu stratejiler uygulanmalıdır.
PEEP uygulaması ile atelektazilerin önüne geçilmelidir.
Plevral effüzyon gibi durumlara bağlıysa en kısa sürede
düzeltilmelidir.
HIPOTANSİF HASTADA MV NASIL
OLMALI
HIPOTANSİF HASTADA MV
Ortalama havayolu basıncı ve PEEP’e dikkat
Hipovolemik hastada sıvı
Kardiyak yetmezlikte inotrop
Sepsis’de vazopressör+sıvı
Altta yatan neden düzelene dek Pplato<30 cmH2O, PEEP<5
cmH2O olsun.
Anemi varsa düzelt
PC modlar daha iyi
Aşırı sedasyona dikkat
Geriyatrik hastada MV ve weaning
nasıl yapalım?
GERIYATRIK HASTADA MV
Literatür taraması: bir protokol için yetersiz yayın
Altta yatan hastalık (SVH, KOAH…): Ekstübasyon
güçlüğü
MV kararı?
IMV-NIMV?
Erken ekstübasyon
Erken trakeostomi, eve gönderme
Genel MV kuralları
OSAS hastalarında Weaning
OSAS HASTALARINDA WEANING
Obez hasta
Kronik CO2 yüksekliği
PaCO2’den çok pH’a odaklan
Hızlı ekstübasyon (daha cesur ol), sedasyon
yok/az
NIMV ile devam
Erken mobilizasyon
Yüksek PEEP (atelektaziden korun)
IBW
Klinik Duruma Göre Hangi Modu
Secmeliyiz ?
Bu Durumlara Göre MV Ayarlarımız
Başlangıçta Nasıl Olmalı.
KLINIK DURUMA GÖRE HANGI MOD
Primer Amaç: CO2 eliminasyonu? - Hipoksemi düzeltilmesi?
Modun çok önemi yok
Permisif Hiperkani
KOAH: düşük SpO2 düzeylerine izin ver.
Modun çok önemi yok
Dakika ventilasyonu, f, I:E oranı: CO2 eliminasyonu
FiO2, PEEP: oksijenizasyon
Her durum için barotravma, volütravmaya dikkat (yüksek Pplato,
yüksek Vt)
Yüksek FiO2’den kaçın (<%60)
Yüksek basınç değerleriyle takip edilen
yada yeterli Vt olusturulamayan
durumlarda, hastalarda hangi modu daha
başarılı kullanabiliriz?
MV ayarlarımız nasıl olmalı?
YÜKSEK P, YETERSİZ VT
Dual modlar, ASV
Rezistans artışı: Bronkodilatatörler, ! HME
filtre, sekresyonların temizlenmesi
Kompliyans azalması: Yüksek PEEP, düşük
otalama hava yolu basınçları
Altta yatan nedenlerin düzeltilmesi
Trıger -Ramp ayarları
TRIGGER SENSITIVITY
Başlangıç:
F-Tetik: 2 L/dk
P-Tetik: -1-3cmH2O
! Oto tetik, kas yorgunluğu
RAMP
Rise time
İstenen Vt’ye ulaşma süresi
T insp ile ilişkili
Tinsp’den uzun olursa yeterli Vt oluşmaz
Tinsp’den kısa olursa Plato süresini belirler
RAMP
KOMPLİYANS REZİSTANS
HESAPLAMA
REZİSTANS - KOMPLİYANS
REZİSTANS-KOMPLİYANS
DEĞİŞİKLİKLERİ
KOMPLİYANSDA
AZALMA
HAVAYOLU REZİSTANSINDA
ARTIŞ
MVda hangi hastada hangi sedasyon
Seçeneği?
SEDASYON
Analjezi gerekiyorsa opioidler, yoksa propofol
ilk sırada
Deksmedetomidin giderek yaygınlaşıyor.
Hastanın uyanık olması, spontan solunumunun
baskılanmaması ve mobilizasyonu önemli
Sedasyon skorlarının günlük kullanımı
Minerva Anestesiologica 2012 March;78(3):36980
Yelken Göğüslü Hastada Mekanik
Ventilasyon
YELKEN GÖĞÜS
Yelken göğüste MV endikasyonları:
1. Şok
2. İlişkili başka travma
3. Ciddi kafa travması
4. Önceki pulmoner hastalık
5. 8 veya daha çok kot kırığı
6. >65 yaş
mavilotus0
http://mavilotusdotorg.wordpress.com/yogun-bakim/