Transcript P - WordPress.com

MEKANİK
VENTİLASYONASİSTANLARIN
MERAK ETTİKLERİ
Dr. Işıl KÖSE
HATIRLANACAKLAR:
MEKANİK VENTİLASYONDA TEMEL AYARLAR
Ventilasyon

•

•
•


•
•
•
V
Vt-Vtarget (APV)
P
Psupport
Pcontrol
Frekans
I:E
%Ti
Pik Flow
Pause
Oksijenasyon
• PEEP
• FiO2
Senkroni
•
•
•
•
Trigger
ETS (spont.)
Pramp
TiMax
HATIRLANACAKLAR:
KONTROL DEĞİŞKENİ
HACİM (V-CMV, V-SIMV)
BASINÇ (P-CMV, P-SIMV, PS, DUO-PAP,
BIPAP, APRV)
DUAL (APV, PRVC, AUTO-FLOW)
SORULAR
Peak Flow (Pik Akım), İnspiratuar Tetikleme,
İnspiratuar Pause, Expiratory Sensitivity
Trigger nedir, neye göre ayarlanır?
V-SIMV, P-SIMV, V-A/C, P-A/C farkı,
birbirlerine üstünlüğü nedir?
APRV nedir, ne zaman kullanılır?
Dalga ve eğriler nasıl yorumlanır?
SORULAR
Ters orantılı ventilasyon hangi durumlarda
nasıl uygulayalım
Restriktif AC hastalıklarında MV yaklaşımımız
nasıl olmalı
Hipotansif hastada MV
Geriyatrik hasta da MV ve weaning nasıl
yapalım
OSAS hastalarında weanıng
SORULAR
Klinik duruma göre hangi modu secmeliyiz ? bu
durumlara göre MV ayarlarımız başlangıçta
nasıl olmalı?
Yüksek basınc değerleriyle takip edilen yada
yeterli Vt olusturulamayan
durumlarda, hastalarda hangi modu daha
başarılı kullanabiliriz. MV ayarlarımız nasıl
olmalı?
Trigger - Ramp ayarları
SORULAR
Kompliyans, rezistans hesaplama
Hasta kliniğine göre mod seçimi: ARDS, AC
ödemi, KOAH, toraks tüpü olanlarda,...
MVda hangi hastada hangi sedasyon seçeneği
Yelken göğüslü hastada mod ayarları nasıl
olmalı?
PİK AKIM (PEAK FLOW) NEDİR, NEYE
GÖRE AYARLANIR?
PEAK FLOW (PİK AKIM)
Hastaya verilen gaz akımının hızı (L/dk)
ÖRNEK:
F=60 L/dk, Vt=500 ml ise 0,5 sn’de
istenen Vt’ye ulaşılır
•
F=30 L/dk, Vt=500 ml ise 1 sn’de
istenen Vt’ye ulaşılır
•
PEAK FLOW (PİK AKIM)
 VC zorunlu soluklara uygulanır.
 ÖRNEK:
• Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml
için 0,5 sn gerekli
• Tplato=2-0,5=1,5 sn
 BAŞLANGIÇ AYARLARI: 40-60 L/dk
 KOAH’da Fpik’I artırmak, ARDS’de azaltmak
 Dikkat: I:E, f
İNSPİRATUAR TETİKLEME VE
İNSPİRATUAR PAUSE NEDİR, NASIL
AYARLANIR?
İNSPİRATUAR TETİKLEME (TRIGGER)
 F-tetik:
 P-tetik
 BAŞLANGIÇ AYARLARI:
• F=2 L/dk
• P=-1/-3 cmH2O
 Hastanın durumuna göre karar (SSS olgusu,
KOAH)
 Dikkat: Oto tetikleme, kas yorgunluğu
 F-tetik P-tetikden daha duyarlı (daha hızlı cevap)
İNSPİRATUAR PAUSE
 Inspiratory hold=Inflation hold
 Belirlenen sürede ekspiratuar valfi kapalı tutarak gazın
akciğerde kalmasını sağlar
 Hipoksemide gaz değişimini düzeltmeye yardımcıdır
 Fpik, f, I:E ayarlarından etkilenir
 ÖRNEK:
• Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için
0,5 sn gerekli
• Tplato=2-0,5=1,5 sn
İNSPİRATUAR PAUSE
İNSPİRATUAR PAUSE
 ÖRNEK:
• Vt=500 ml, f=10/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:10=6 sn (soluk süresi) (I=2 sn, E=4 sn) 500 ml için
0,5 sn gerekli
• Tplato=2-0,5=1,5 sn
 ÖRNEK 2:
• Vt=500 ml, f=20/dk, I:E=1:2 ve Fpik=60L/dk
• 60:20=3 sn (soluk süresi) (I=1 sn, E=2 sn) 500 ml için
0,5 sn gerekli
• Tplato=1-0,5=0,5 sn
ETS (Expiratory Trigger Sensitivity)
NEDİR, NASIL AYARLANIR?
ETS (EXPIRATORY TRIGGER SENSITIVITY)
 Ekspiratuar tetik duyarlılığı
 Ventilatörün inspirasyondan ekspirasyona geçtiği
pik inspiratuar akım yüzdesi
 Örnek: 60 L/dk akım için ETS %25 ise akım 15
L/dk’ya düşünce ekspiryum başlar
 % arttıkça ekspiryum daha erken başlar.
Ekspiryum uzar.
 KOAH’da en az % 50 önerilir.
 Spontan solunuma uygulanır
ETS
V-SIMV / P-SIMV / V-A/C / P-A/C FARKI
NEDIR?
SIMV
Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da
soluk hastaya verilirken hastanın desteksiz
spontan solunumuna izin verilir.
Zorunlu soluklar VC veya PC
Spontan soluklar hastanın belirlediği kadarır.
Ayarlanan frekans ve Vt/P’da soluk, dakika
hacmini belirler.
+PS ile spontan soluklar desteklenebilir.
SIMV (VC)
SIMV (VC) ± PS
P-SIMV (PC-IMV)
V-A/C / P-A/C
V-A/C: Volüm asist kontrol
Volümü kontrol eder.
Vt, f, tetik duyarlılığı, pik akım ayarlanır.
P-A/C: Basınç asist kontrol
Basıncı kontrol eder
P, f, tetik duyarlılığı, inspiratuar eğim/rampa
(slope/ramp) ayarlanır
APRV NEDiR,
NE ZAMAN KULLANILIR?
APRV
 Airway Pressure Release Ventilation /
Havayolu Salınım Ventilasyonu
 Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda
alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak
CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok
azaltılmasıdır).
 IRV yerine kullanılabilir. Daha fazla hasta uyumu
 CPAP düzeyi alışık olduğumuzdan daha yüksek
bir değerdir
 Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir.
APRV
Markalara göre farklılık
Spontan soluklar desteklenebilir
DuoPAP, APRV,
BIPAP, APRV
Hepsinde IRV mantığı ? (ters I:E oranı)
APRV-BIPAP FARKI (GALİLEO-DRAGER)
DUOPAP / APRV (GALILEO)
DUOPAP / APRV (GALILEO)
BI-PHASIC MODES: DUOPAP & APRV
Pasif hasta (yalnızca kontrol soluğu)
T-high
T-low
P-high
P
P-low
Aktif hasta (yüksek basınç desteği)
t
Spont. breath
is supported at
P-low level.
P-support
Spont. breath
is supported at
P-high level.
t
Aktif hasta (düşük basınç desteği)
Spont. breath
is supported at
P-low level.
P-support
Spont. breath is
NOT supported
at P-high level.
t
Time triggering /
cycling
patient
triggering
Flow (ETS)
cycling
Patient’s
inhalation activity
BIPAP / APRV (DRAGER)
•
Birbirine benzer.
•
BIPAP’da hasta her iki basınç düzeyinde de
soluyabilir ve düşük basınç düzeyindeki
spontan soluklar desteklenir.
•
APRV’de spontan soluklar desteklenmez.
APRV ENDİKASYONU
T-high > T-low stratejisi ile refrakter
hipoksemide
Farklı klinik durumlarda kullanılabilir.
Özellikle ALI/ARDS hastalarında, massif
atelektazisi olan hastalarda kullanılır.
APRV BAŞLANGIÇ AYARLARI

P-High 30

P-Low 0

T-High 5 seconds

T-Low 0.6 seconds

FiO2 100%
HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR
(APRV)
AMAÇ: PaCO2<60 mmHg, pH>7,20
1.
Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt
2.
P-High 2 artır
3.
T-Low 0.05 saniye artır
4.
2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0.9 saniye olana dek
tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek)
5.
T-High 4’e düşür.
6.
FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
yap.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü
HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR
(APRV)
AMAÇ: PaO2>70 mmHg, SpO2>%92
1.
P-High 2 artır
2.
PaCO2 <50 mmHg ise T-Low 0.05 saniye azalt
3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mmHg T-Low 0.4 saniye olana
dek tekrarla (istenen PaO2 ve SpO2 elde edilene dek)
4.
P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek)
5. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.
HİPOKAPNİDE YENİDEN
AYAR (APRV)
AMAÇ: PaCO2 >30 pH <7.5
1.
PaO2 > 100 ise P-High 2 azalt
2.
T-Low 0.05 azalt
3.
1 ve 2. basamakları P-High 20 ve T-Low 4 saniye olana dek
tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek)
4.
FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.
APRV WEANING
 1. İlk olarak FiO2 azalt (hedef yeterli FiO2’de <%50)
 2. Phigh<20 cmH2O olana dek 2şer azalt
 3. Düşük basınca geçiş hızı 5/dk olana dek T high’ı artır.
 4. CPAP’a geç
 5. Kompanse etmek için hastalar kendi spontan hızlarını artırmalılar.
Dalga ve eğriler nasıl yorumlanır?
mavilotus0
http://mavilotusdotorg.wordpress.com/yogun-bakim/
Ters orantılı ventilasyon hangi
durumlarda nasıl uygulayalım?
IRV
Bir mod değil, pek çok modda uygulanabilen
bir strateji
Tins, Ramp, ETS, pik akımı değiştirerek farklı
yöntemlerle uygulanabilir.
Normalde 1:2 olan I:E oranını tersine çevirmek
(2:1, 3:1, 4:1)
Gaz değişimin gerçekleştiği süreyi uzatır
IRV YAN ETKİ / KOMPLİKASYON
Hipotansiyon
Oto-PEEP
Barotravma
Hiperkapni
Kötü hasta uyumu (sedasyon ve NMB
gereksiniminin artması)
APRV; IRV’ye iyi alternatif
Restriktif AC hastalıklarında
MV yaklaşımımız nasıl olmalı?
RESTRİKTİF AC HASTALIĞINDA MV
 AMAÇ: Akciğer hasarını artırmadan oksijenizasyonu düzeltmek.
 ALI/ARDS’de MV sağ kalımı artırsa da özellikle pulmoner fibrozis
gibi diğer restriktif durumlarda yararı sınırlıdır.
 Yüksek basınç değerlerinden kaçınmak gereklidir
 Akciğer koruyucu stratejiler uygulanmalıdır.
 PEEP uygulaması ile atelektazilerin önüne geçilmelidir.
 Plevral effüzyon gibi durumlara bağlıysa en kısa sürede
düzeltilmelidir.
HIPOTANSİF HASTADA MV NASIL
OLMALI
HIPOTANSİF HASTADA MV
 Ortalama havayolu basıncı ve PEEP’e dikkat
 Hipovolemik hastada sıvı
 Kardiyak yetmezlikte inotrop
 Sepsis’de vazopressör+sıvı
 Altta yatan neden düzelene dek Pplato<30 cmH2O, PEEP<5
cmH2O olsun.
 Anemi varsa düzelt
 PC modlar daha iyi
 Aşırı sedasyona dikkat
Geriyatrik hastada MV ve weaning
nasıl yapalım?
GERIYATRIK HASTADA MV
 Literatür taraması: bir protokol için yetersiz yayın
 Altta yatan hastalık (SVH, KOAH…): Ekstübasyon
güçlüğü
 MV kararı?
 IMV-NIMV?
 Erken ekstübasyon
 Erken trakeostomi, eve gönderme
 Genel MV kuralları
OSAS hastalarında Weaning
OSAS HASTALARINDA WEANING
 Obez hasta
 Kronik CO2 yüksekliği
 PaCO2’den çok pH’a odaklan
 Hızlı ekstübasyon (daha cesur ol), sedasyon
yok/az
 NIMV ile devam
 Erken mobilizasyon
 Yüksek PEEP (atelektaziden korun)
 IBW
Klinik Duruma Göre Hangi Modu
Secmeliyiz ?
Bu Durumlara Göre MV Ayarlarımız
Başlangıçta Nasıl Olmalı.
KLINIK DURUMA GÖRE HANGI MOD
 Primer Amaç: CO2 eliminasyonu? - Hipoksemi düzeltilmesi?
 Modun çok önemi yok
 Permisif Hiperkani
 KOAH: düşük SpO2 düzeylerine izin ver.
 Modun çok önemi yok
 Dakika ventilasyonu, f, I:E oranı: CO2 eliminasyonu
 FiO2, PEEP: oksijenizasyon
 Her durum için barotravma, volütravmaya dikkat (yüksek Pplato,
yüksek Vt)
 Yüksek FiO2’den kaçın (<%60)
Yüksek basınç değerleriyle takip edilen
yada yeterli Vt olusturulamayan
durumlarda, hastalarda hangi modu daha
başarılı kullanabiliriz?
MV ayarlarımız nasıl olmalı?
YÜKSEK P, YETERSİZ VT
Dual modlar, ASV
Rezistans artışı: Bronkodilatatörler, ! HME
filtre, sekresyonların temizlenmesi
Kompliyans azalması: Yüksek PEEP, düşük
otalama hava yolu basınçları
Altta yatan nedenlerin düzeltilmesi
Trıger -Ramp ayarları
TRIGGER SENSITIVITY
Başlangıç:
F-Tetik: 2 L/dk
P-Tetik: -1-3cmH2O
! Oto tetik, kas yorgunluğu
RAMP
Rise time
İstenen Vt’ye ulaşma süresi
T insp ile ilişkili
Tinsp’den uzun olursa yeterli Vt oluşmaz
Tinsp’den kısa olursa Plato süresini belirler
RAMP
KOMPLİYANS REZİSTANS
HESAPLAMA
REZİSTANS - KOMPLİYANS
REZİSTANS-KOMPLİYANS
DEĞİŞİKLİKLERİ
KOMPLİYANSDA
AZALMA
HAVAYOLU REZİSTANSINDA
ARTIŞ
MVda hangi hastada hangi sedasyon
Seçeneği?
SEDASYON
 Analjezi gerekiyorsa opioidler, yoksa propofol
ilk sırada
 Deksmedetomidin giderek yaygınlaşıyor.
 Hastanın uyanık olması, spontan solunumunun
baskılanmaması ve mobilizasyonu önemli
 Sedasyon skorlarının günlük kullanımı
 Minerva Anestesiologica 2012 March;78(3):36980
Yelken Göğüslü Hastada Mekanik
Ventilasyon
YELKEN GÖĞÜS
Yelken göğüste MV endikasyonları:
1. Şok
2. İlişkili başka travma
3. Ciddi kafa travması
4. Önceki pulmoner hastalık
5. 8 veya daha çok kot kırığı
6. >65 yaş
mavilotus0
http://mavilotusdotorg.wordpress.com/yogun-bakim/