Transcript Kan gazı değerlerine göre ventilatör ayarlarının yapılması

Kan gazı değerlerine göre
ventilatör ayarlarının yapılması
-Olgu tartışmalarıDoç Dr Oğuz Dursun
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı
Başlangıç Ayarları
• 3 aylık erkek hasta
• Elektif cerrahi sonrası (İnguinal herni ) çocuk
yoğun bakıma entübe halde kabul ediliyor.
• Bilinen hastalık yok.
• Vital bulguları stabil.
Başlangıç Ayarları
Hangi mod
•
•
•
•
•
•
Volüm Hedefli
A/C
SIMV
SIMV+PS
SIMV+VS
PRVC
……
•
•
•
•
•
Basınç Hedefli
A/C
SIMV
SIMV+PS
SIMV+VS
PRVC
• BiLEVEL (BiPAP / DUOPAP)
• …….
Key messages
• Yenidoğandan 18 yaşına kadar kritik
hasta
enthe
uygun
• There
is noçocuklarda
evidence for
bestventilasyon
ventilation mode in
modunun
ne olduğunu
klinik
critically
ill children
beyondgösterecek
the newborn
period up
kanıt
yoktur.
to 18
years.
• The
different modes
have
not yet been
investigated
• Çocuklarda
farklı
ventilatör
modları
geniş
in (large)
of children.
hastagroups
gruplarında
karşılaştırılmamıştır.
Başlangıç Ayarları
Hangi mod
•
•
•
•
•
•
Volüm Hedefli
A/C
SIMV
SIMV+PS
SIMV+VS
PRVC
……
Basınç Hedefli
•
•
•
•
•
*
A/C
SIMV
SIMV+PS
SIMV+VS
PRVC
• BiLEVEL (BiPAP / DUOPAP)
• ……
Başlangıç Ayarları
3 ay (0-1 yaş)
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
IT (I/E) sn
PS(cmH2O)
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
3 yaş (1-10 yaş)
12 yaş (>10 yaş)
Başlangıç Ayarları
3 ay (0-1 yaş)
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
15-20
4-5
100 *
IT (I/E) sn
PS(cmH2O)
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,5-0,6
< PIP-(2-4)
25-30
0,5 L/dk
3 yaş (1-10 yaş)
12 yaş (>10 yaş)
Başlangıç Ayarları
3 ay (0-1 yaş)
3 yaş (1-10 yaş)
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
15-20
4-5
100 *
15-20
4-5
100 *
IT (I/E) sn
PS(cmH2O)
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,5-0,6
< PIP-(2-4)
25-30
0,5 L/dk
0,6-0,7
< PIP-(2-4)
20-25
1L/dk
12 yaş (>10 yaş)
Başlangıç Ayarları
3 ay (0-1 yaş)
3 yaş (1-10 yaş)
12 yaş (>10 yaş)
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
15-20
4-5
100 *
15-20
4-5
100 *
15-20
4-5
100 *
IT (I/E) sn
PS(cmH2O)
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,5-0,6
< PIP-(2-4)
25-30
0,5 L/dk
0,6-0,7
< PIP-(2-4)
20-25
1L/dk
0,8-1
< PIP-(2-4)
16-20
1-2 L/dk
Vte= 6-8 ml/dk
EtCO2: Normal sınırlarda
I/E ≥ 1’e 2
FiO2 azalt (Satürasyon >%94)
Grafikler
Akım – zaman eğrisi
Mekanik ventilasyon sırasında
çemberler
Mekanik ventilasyon sırasında
çemberler
Akım/hacim eğrisinde bronkodilatör
tedaviye cevap (Obstrüksiyon)
Akım/hacim eğrisinde hava hapsi (Oto-PEEP)
Ekspiryum hattında su varlığı
Hava kaçağı
İzlem
• Hastada 24. saatinde sepsis gelişiyor.
• Satürasyon düşüklüğü ve dolaşım
bozukluğu
• Uygun sepsis tedavisi başlanıyor.
PA AC grafisi
Kan gazı
•
•
•
•
•
pH: 7,32
PaO2: 55
PaCO2: 42
BE: -7
Satürasyon: 88
• FiO2: %80
Ne oldu?
• ARDS
– Akut başlangıçlı bilateral infiltrasyon
– PaO2 / FiO2 < 200
– Pulmoner hipertansiyon yok
Ventilatör ayarlarında neleri
değiştirelim ? (Hasta 4 kg)
Kan gazı
• pH: 7,32
• PaO2: 55
• PaCO2: 42
• BE: -7
• Sat: 88
Mod
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
A/C (basınç)
25
5
100
?
?
? (-)
IT (I/E) sn
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,6 (1/2)
30
0,5 L/dk
?
?
?
Vte
28 ml
Ventilatör ayarlarında neleri
değiştirelim ? (Hasta 4 kg)
Kan gazı
• pH: 7,32
• PaO2: 55
• PaCO2: 42
• BE: -7
• Sat: 88
Mod
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
A/C (basınç)
25
5
100
IT (I/E) sn
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,6 (1/2)
30
0,5 L/dk
Vte
28 ml
X
X
Ventilatör ayarlarında neleri
değiştirelim ? (Hasta 4 kg)
Kan gazı
• pH: 7,28
• PaO2: 60
• PaCO2: 54
• BE: -4
• Sat: 89
Mod
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
A/C (basınç)
30
8
80
IT (I/E) sn
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,7 (1/1,2)
35
0,5 L/dk
Vte
32 ml
Ventilatör ayarlarında neleri
değiştirelim ? (Hasta 4 kg)
Kan gazı
• pH: 7,28
• PaO2: 60
• PaCO2: 54
• BE: -4
• Sat: 89
Mod
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
A/C (basınç)
30
8
80
IT (I/E) sn
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
0,7 (1/1,2)
35
0,5 L/dk
Vte
32 ml
Permisif hiperkapni
X
**
ARDS network
Nejm -2000
Ventilatör dışı tedaviler
Uzman görüşleri
Intensive Care Med (2011) 37:1840–1848
Uzman görüşleri
Intensive Care Med (2011) 37:1840–1848
Ventilatör parametre değişiklikleri:
• Oksijenasyonu
düzeltmek için (PaO2)
–
–
–
–
Yeterli MV varlığında
PEEP artır (MAP)
İT artır (İ/E oranı !)
FiO2 artır
• Ventilasyonu düzeltmek
için (PaCO2)
–
–
–
–
Yeterli MV sağla
PIP artır
Solunum sayısı artır
Ekspiryuma yeterli
zaman tanı (IT kısalt)
HFOV ??
• Kullanıldığı hastalıklar:
–
–
–
–
Akut solunum yetmezliği / ARDS – ALI
Pulmoner ödem
Hava kaçağı sendromları ( pnömotoraks vb..)
Restriktif akciğer hastalıkları (özellikle ekstrapulmoner
nedenler, asit gibi)
– Yenidoğan persistan pulmoner hipertansiyonu,
mekonyum aspirasyon sendromu
– Neonatal RDS
– Konjenital diyafram hernisi
HFOV
• Oksijenasyon indeksi:
MAP X FiO2
PaO2
X 100 =
≤13 -15
HFOV
PIP (cmH2O)
PEEP(cmH2O)
FiO2 (%)
IT (I/E) sn
Solunum Sayısı
Triger (Akım )
Vte
30
8
80
0,7 (1/1,2)
35
0,5 L/dk
32 ml
Başlangıç ayarları:
• MAP: >5 cm H2O son MAP
• Δ P: Yeterli göğüs vibrasyonu
• İT: % 33
• Bias flow: 20 LPM (yeterli MAP)
• FiO2: 100
• Frekans:
– İnfant: 12-15 Hz
– Çocuk: 8-10 Hz
– Adult: 5-8 Hz
Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32
HFOV
Oksijenasyonu düzeltmek
için
– MAP artır (1-2 cm
H2O artışlar)
– Hedef FiO2 < %60
Ventilasyonu düzeltmek için:
– Endotrakeal tüp pozisyonunu
doğrula
– Δ P 3 cm H2O luk artışlar
– Δ P maksimumda ise frekansı
0,5 Hz’lik aralıklarla azalt.
– Endotrakeal tüp kuf basıncını
azalt
(Bias flow’u artırmak gerekebilir)
Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32
HFOV - Weaning
(Konvansiyonel ventilasyona geçiş)
• Oksijenasyon:
– FiO2 %40-60’ a kadar azalt
– Takiben MAP 1-2 cm H2O azalt
• Ventilasyon
– Δ P:’yi 3-5 cm H2O azalt
• MAP < 20, FiO2 <%40, hasta desatüre
olmadan aspire edilebiliyorsa
konvansiyonel ventilasyona geçilebilir.
Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32
Kovalama - Kriterler
Bayrakçı et al. Yoğun bakım Dergisi 2004;4:25-30
Kovalama -Yöntem
Spontan soluma testi