Transcript Hibrid ventilasyon

Dr. TUĞBA GÜRSOY
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları
EAH
Barotravma
 Volutravma
 Atelektotravma

RDS

İdeal hacimli ventilasyon





Geçiş dolaşımı
Sert AC
Elverişsiz göğüs
kafesi yapısı
Yetersiz kas gücü ve
dayanıklılığı
Gelişmemiş
solunum kontrolü






Takipne
Kısa zaman sabiti
Küçük trakea
Yüksek ETT direci
Kafsız ETT
Akım sensörü yeri


Erişkinde hacim döngülü ventilasyon
Yenidoğanda ETT etrafından kaçak




Hacim limitli
Hacim kontrollü
Hacim hedefli
Hacim garantili
Özel YD
ventilatör
ihtiyacı
Volutravma, barotravma değil
 Uygunsuz hiperventilasyon sıktır
 Hipokarbi beyin ve AC açısından
sakıncalıdır

Hacim ventilasyon
Basınç ventilasyon
Kontrol
Akım hızı
Basınç
Sonlandırma
Hacim
Zaman/akım
Sınırlılık
Basınç yükselmesi pasif
Hacim kompliyansa bağlı

Hacim ventilasyon
Değişken pulmoner kompliansa rağmen sabit tidal volume
uygulanması
 Tidal hacim arttıkça verilen dakika hacimde doğrusal artış
 Aşırı PIP barotravma riskini artırabilir
 AC kompliansı iyileştikçe “autoweaning”


Hibrid
TCPL (zaman döngülü basınç limitli)
 PIP limitli → barotravma
↓
ventilasyon
 Ayarlanan PIP değeri tüm inspirasyon süresi boyunca verildiği
için AC’de hava dağılımı daha iyi olur
 İnspirasyon başında yüksek akım vererek solunum iş yükünü
azaltır
 Değişken TV → komplians düzeldikçe volutravma riski ↑




Primer olarak basınç limitli ventilasyonlardır
AC’e ulaşan tidal hacim devamlı ölçülür
İstenen düzeyin altında ise PIP veya İT istenen TH’e
ulaşabilmek üzere ayarlanır
Hibrid ventilasyona örnekler




VG
PRVC
VAPS
TTV
Kontrol edilen
Ayarlanan
Ölçülen
Servo (PRVC)
Sete verilen TH
PIP
THi
VIP Bird (VAPS)
Hastaya verilen min TH
İT (↑)
THi
Bear Cub 750 (VL)
Hastaya verilen max TH
İT (↓)
THi
Avea (VAPS + VL)
Hastaya/sete verilen
min/max TH
İT (↓↑)
THi
Babylog 8000+ VG
Hastaya verilen TH
İT/akım
THe
SLE 5000 (TTV)
Hastaya verilen TH
PIP
THe






TH 4-6 mL/kg (BPD 6-8 olabilir)
İT 0.25-0.4
SS: 30-40/dakika
PEEP: 4-6 cmH2O
Max PIP: 25-30 cmH2O (TH’yı verebildiğin PIP
değerinin 5 fazlası)
Hedef kan gazı
pH: 7.25-7.4
 Pco2: 45-60
 Po2: 50-80

İzin verilen max PIP
Ventilatörün
belirlediği PIP
TH= garanti edilen TH
VGV
P
Pinsp
PEEP
V
TH= 17ml
THset = 10ml
TH= 13ml
TH= 11ml
TH= 10ml



PIP: önceki soluk
sırasında sağlanan
hacme göre ayarlanır
Önceki solukta atılan gaz
hacmi ölçülür ve istenen
tidal hacimle karşılaştırır.
Ölçülen hacim
istenenden



Az  PIP artır
Fazla  PIP düşür
A/C, SIMV ya da PSV ile
birlikte kullanılır
Tüm alveoller eşit açılmadıkça
hacim ventilasyonun faydaları
gözlenemez
“Açık akciğer stratejisi”

İstenen TH, 12-15 cm H2O PIP basıncının altında
sağlanabiliyorsa,

FiO2 < 0.35 ise,

Solunum çabası yeterliyse



Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV)
- akım kesici (HFIV)
Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV)
Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon (HFOV)
1.
Daha düşük proksimal hava yolu basıncı
uygulanması
2.
Çok küçük tidal hacimlerle oksijenizasyon ve
ventilasyonun sağlanması
3.
Yüksek MAP kullanıldığında bile normal AC yapısının
korunması


“Nontidal”
ventilasyon
TV<DS ve çok
yüksek hız
kullanılarak
Volutravma
 Atelektotravmayı
engellemektir







Pulmoner hava kaçağı
Pulmoner hipoplazi
Diyafram hernisi
Trakeoözefajeal veya bronkoplevral fistül ??
RDS
PPH
HFOV- CO2 atılımı
MAP
Ossilatör amplitüdü
Ossilatör volümü
pCO2
AV=(TH)2 X f
Frekans

Frekans



MAP


Konvansiyoneldekinin %20 fazlası
Amplitüd (∆P)


Küçük bebeklerde 10 Hz
Büyük bebeklerde 6-8 Hz
Göğüs vibrasyonuna göre
I:E oranı
 PaCO2
yüksek ise;
 Göğüs duvarı yeterli titreşiyor mu?
 Tüp yerinde mi ve uygun çapta mı?
 Sekresyonu var mı?
 Amplitüd artır
 Frekans azalt
 PaO2
düşükse
 AC havalanması nasıl
 Aşırı havalanma
 Önce MAP sonra frekans düşür
 Yeterli havalanma yok
 MAP artır
 FiO2 artır
**Özellikle hipotansiyon aşırı havalanmanın bir göstergesi olabilir




Paralizasyon kullanılmıyor
Aksine bebeğin solumasına izin
verilmeli
Midazolamla sedasyon – fentanil
Temiz havayolu en önemli sedasyon
metodudur


MAP 8 -10 cmH2O
FiO2 < 0.35
Direk HFO’dan
 KV’e geçilerek

Akımda azalma






Akım döngülü
Hedeflenen TH ayarlanır
En yüksek basınç ayarlanır
İlk solunum hacim kontrol solunumudur (test
solunumu)
Diğer solunumlar değişken akımlıdır
Basınç kontrol gibi basınç ve akım paternleri
oluşturur, ancak hedeflenen TH hesaba katarak bir
sonraki solunumda PIP değerini ayarlar

Weaning döneminde çok yararlı değil

TV proksimal havayolundan değil
makineden ölçüldüğü için hatalı olabilir

Sağlanan basınç son soluktaki TV’e bağlıdır,
eğer bebek yeterli inspiratuvar çabayı
aralıklı yapabiliyorsa çok değişken tidal
volümler sağlanacaktır




TCPL solunumu sabit akım
TH 4-6 ml/kg
PIP bu hacmi sağlayan PIP değerin %20 fazlası
Avantajları




Volutravma riski ↓
Bebek solunum çabası arttığında PIP ↓
Stabil TH uygulaması
PIP “auto-weaning” → barotravma↓
 Ventilatör
PIP basıncını belirlenen basınç limiti
üzerine çıkaramaz
 Son
8 solunumun ekspiryum tidal volümü dikkate
alındığından, sabit TH vermekle birlikte bu her zaman
istenen TH olmayabilir
 ET
tüp kaçağı % 40 üzerinde ise başarılı olunamaz
 Parametreler
gelişebilir
dikkatli bir şekilde seçilmezse hipokapni





Değişken akım hacim ventilasyonu (PSV VC karışımı)
Her solunum değişken akımlı basınç destek
solunumu olarak başlar.
İnspiratuar akım en az ayarlanan düzeye indiğinde
verilmiş olan TH ölçülür
İstenilen TH’e ulaşılmış veya geçilmişse soluk tipik
akım döngülü basınç destek solunum olarak
sonlanır
TH’e ulaşılmadıysa, soluk İT uzatılarak (limit
konabilir) hacim döngülü solunuma dönüştürülür
VIP
Bird Gold infant/pediatrik ventilatörde mevcuttur
Tek
bir soluk tipinde volüm ve basınç ventilasyonun en
iyi özelliklerini kombine eder
A/C,
SIMV ve PSV moduna eklenebilir
Yenidoğanlarda
VAPS deneyimi sınırlıdır
VAPS
Volüm yetersizliğinde
PIP arttırımı
Volüm yetersizliğinde
IT uzatımı
11. Kosta altı
MAP %20 azalt
10-11. kosta
MAP %10 azalt
8-9,5 kosta arası
Değişikllik yok
7-8. kosta arası
MAP %10 artır
7. Kostanın altı
MAP %20 artır





PaCO2<30 ↓ΔP %20
PaCO2 30-39 ↓ΔP %10
PaCO2 40-55 değişiklik yapma
PaCO2 56-65 ↑ΔP %10
PaCO2>65 ↑ΔP %20

Etyoloji







Ventilatör hızı, süresi ve stratejisi
Humidifikasyon
FiO2 düzeyi
Altta yatan hastalığın ciddiyeti
Epitel geçirgenliğinde farklılık
Enfeksiyon
Bulgular
Akut hiperkapni
 Asidoz
 Göğüs duvarı hareketinde hızla azalma


Tedavi

Aspirasyon (bazen bronkoskopi kullanılarak)
reentübasyonla birlikte hayat kurtarıcı olabilir.



Sağ kalbe AC basısı
Pulmoner vasküler direnç üzerine AC hacminin
etkisi
Kan basıncına CO2’in etkisi
Aşırı AC havalanması
Sağ atriuma bası
Sağ atrium dolumunda azalma
Sağ ventrikül dolumunda azalma
Sağ ventrikül strok hacminde azalma
R ve L CO’da azalma