T riajda Dökümantasyon

Prof. Dr. Mehmet GÜL NEÜ Meram Tıp İstanbul Ümraniye EAH Acil Tıp Kliniği

“triaj”…

 Fransızca sıralamak, ayırmak

 S avaşlarda yaralanan askerlerden cepheye geriye dönebilecek olanlarla, dönemeyeceklerin ayrımı için kullanılmıştır.



Triaj sistemleri

ilk olarak 1960'ların sonları ve 1970'lerin başlarında geliştirilmiş  Ülkemizde ise gelişme sürecini henüz tamamlamamıştır.

Acil servisler

 K üçük tıbbi problemler-yaralanmalar-yaşamı tehdit eden durumlar ( çok geniş yelpaze)  Beklenmedik zaman dilimi

Triaj

 H ızlı ve güvenli değerlendirme için triyaj gerekli  Triyaj dinamik ve sürekli bir süreç  Triyaj ile acil servislerdeki aşırı yüklenme önlenir, morbidite ve mortalite azalır, kaynakların etkin kullanımı sağlanır

Acil servislerdeki triyajın amacı,

 b aşvuru anında hastaların hemen değerlendirilmesi  yakınmalarına ve başvuru şekillerine göre aciliyetin önceliğinin belirlenmesi ,  sınıflandırılması ,  hastaların güvenliğini ve acil serviste daha hızlı bir şekilde değerlendirilebilmelerinin sağlanmasıdır

Triaj Sınıflamaları

 En yaygın kullanılanlar; Manchester Triyaj Sistemi (The Manchester Triage System-MTS), Avusturalasya Triyaj Sistemi (Australasian Triage Scale-ATS), KanadaTriyaj ve Aciliyet Sistemi (The Canadian Triage and Acuity Scale-CTAS) ve Aciliyet Ciddiyet İndeksi (The Emergency Severity Index-ESI) olarak sayılabilir.

TRİAJ SİSTEMİ BİLEŞENLERİ

 Triyaj sisteminin etkinliği, farklı disiplinlerden profesyonel ekip üyelerinin varlığı ve hastanın değerlendirildiği, tedavi ve bakım girişimlerinin başlatıldığı yeterli bir alan ile olasıdır.  Triyaj sisteminin diğer bileşenleri kayıtsistemi , iletişim sistemi ve güvenliktir.

Triaj Alanı

 Triaj ekipleri önceden eğitilmeli  İlk kayıt, güvenlik ve triyaj uygulaması için yeterli alan ayrılmalı  H astaların şikayetlerinin tam anlaşılabilmesi ve hasta mahremiyeti i çin gerekli ortamı sağlamalı  H astanın yaşam bulgularının değerlendirilebileceği bir monitör, kayıt defteri, hasta değerlendirme formları bulunmalı

Hasta triaj alanına gelince ilk soru

 A dı soyadı olmalı  Hastaya ismiyle hitap etmek hataların önlenmesi ve profesyonel bir iletişim için önemli !  Sırayla yaş, cinsiyet ve geldiği yer yazılır.

 Hastanın başvurduğu tarih, triaja alınma ve acil servise kabul saati mutlaka kaydedilmeli

Şikayet

 Hastanın o an ne şikayeti olduğu, ne zaman başladığı, - daha önce benzer şikayeti olup olmadığı, - olduysa sonuçları sorulmalı  Şikayetini arttıran ve hafifleten faktörler sorulmalı  Şikayetinin gerekli ayrıntıları öğrenilerek yaşam bulgularına etkisi de değerlendirilir.

Kullandığı ilaçlar

 O anki durumu ile kullandığı ilaçların bir ilgisi olup olmadığı gözden geçirilmeli  Allerji varsa kaydedip, ciddi bir alerjisi varsa acil ekibi uyarılmalı

Vital bulgular

 Tansiyonu ölçülüp sonucu değerlendirilir.

 Hastanın nabzı kontrol edilir.

 Hastanın yaşına ve o anki durumuna göre değerlendirme yapılır.

 Solunumun sayı sı, ritmi, derinliği gibi özellikleri dikkatle değerlendirilir.

 Hastanın beden sıcaklığı değerlendirilir.

 Saturasyonu ölçülür, hastanın diğer bulguları ve hastalık öyküsü ile yorumlanır

Hastanın genel durumu

 Oryantasyon ve kooperasyonu değerlendirilip kaydedilir.

 Hastaların bilinç durumu değerlendirilmelidir.

 Ağrıyı değerlendirirken, ağrı değerlendirme skalası kullanılabilir, ağrının başlangıç saati, yayılımı, şekli, yeri ve niteliği gibi özellikleri de sorgulanmalıdır.

Özgeçmiş - Soy geçmiş

 Var olan komorbit hastalıkları öğrenilir.

 A lkol, sigara, uyuşturucu madde ve ilaç bağımlılıkları sorgulanır.

 Hastaların acil servise ne ile geldikleri ve geldiği yer kaydedilir.

Travma

 Travma hastalarında travmanın şekli belirtilir.

 Trafik kazası mı, darp mı, düşme mi, yanık mı, iş kazası mı, ev kazası mı olduğu mutlaka belirtilir.

Adli

 Hastanın durumuna göre dosyanın adli açılması,  Hastane polisinin durumdan haberdar olması sağlanır.

 Hasta bekleme salonundan acil servisi terkettiyse; tespit edilen saatle birlikte kaydedilir.

 H asta değerlendirme formu belli bir süre boyunca saklanmalı

Triaj

    Triaj sorumlusu elde ettiği verilerle tamamıyla hastayı değerlendirir.

Hastanın bakım önceliği olup olmadığına kategorisine ve hangi alana alacağına karar verir. Hastanın resmi sekreterlik girişini açtırır.

Hastadan sorumlu uzman Dr, hastadan sorumlu asistan, intörn doktoru belirlenip kaydedilir.

Triaj

  Triajı yapan kişinin ismi yazılır.

Hastanın koluna, üzerinde hastanenin adı, hastanın adı soyadı, - dosya numarası ve hastanın doğum tarihi bulunan bileklik takılarak personel eşliğinde belirlenen acil servis alanına (monitör, gözlem) alınır.

Triaj

 Triaj skoruna göre bazı durumlarda değerlendirmesi yapıldıktan sonra hasta, durumu ve acil servis işleyişi konusunda bilgilendirilerek bekleme salonuna alınır.

 Uygun alanda yer açılana kadar bekletilir.  Bekleme salonuna alınan hasta durumuna göre tekrar triaj alanına alınarak değerlendirilir

(retriaj).

 Acil servise başvuran tüm hastaların triyaj işlemleri en kısa sürede tamamlanmalı

Dokümantasyon

 A macın iletilmesini ve hizmetin tutarlılığını sağlar.

 Hizmet kalitesinin iyileştirilmesi,  Uygun eğitimin sağlanması,  Tekrarlanabilirlik ve izlenebilirlik,  Objektif delilin sağlanması,  E tkinliğin ve kalite yönetim sisteminin sürekli uygunluğunun değerlendirilmesi açısından katkı sağlar.

Triyaj Dökümantasyonunda istenenler

 Personel ile iletişim daha fazla bilgi ve net öneri sağlar.  Tıbbi kayıtlar sağlık çalışanları için bir iletişim metodudur ve olayların eş zamanlı kaydıdır.  Bu kayıtlar, doğru, net ve öz olmalıdır.  Ayrıca kayıtların kolay ulaşılabilir ve anlaşılabilir olması beklenir.

Triyaj Dökümantasyonunda istenenler

 Triajı yapan hemşire ve hasta veya diğer önemli kişiler arasındaki ilişkinin dökümentasyonu pratik için diğer bir sorumluluk alanıdır. 

Australasian College for Emergency Medicine

(ACEM) rehberlerinde, herhangi bir triaj zaman dilimindeki, minimum bilginin kayıt edilmesi konusunda nettir.

İstenen dökümantasyon standartları:

        Triaj değerlendirilmesi tarih ve zamanı Triaj hemşiresinin adı Esas şikayet /başvuru nedeni Sınırlı ilgili öykü İlgili değerlendirme bulguları İlk triaj kategorisi Zaman ve nedeni ile beraber retriaj kategorisi Tanısal ilk bakı veya triajda başlanan tedavi

İstenen dökümantasyon standartları:

 Hastanın durumundaki herhangi bir değişim net olarak dokümente edilmeli  Bu dökümantasyon re-triajın zamanını, nedenini ve re-triajın yapılmasından kimin sorumlu olduğunu içermeli  Triaj hemşiresi, bu dökümentasyonu çabuklaştırmak için hastanenin yönetim sistemlerinden haberdar olmalı

Benzer olarak,

 Hastanede hastanın bakımı pratisyen hekimler gibi diğer sağlık hizmeti verenlere transfer ediliyorsa her verilen tedavi ve izlenen yol doğru ve kısa bir şekilde dokümente edilmeli  Bazı hastalar, tıbbi değerlendirme olmadan acil servisi terk etmeyi tercih ederler.  Eğer böyle bir hasta triaj hemşiresine beklemeyeceğini bildirirse, triaj hemşiresi hastaya verilen öneri ve olası istenmeyen etkiler yanında bu kararı da dokümente etmelidir.

Dokümantasyon standartları

Triaj değerlendirmesinin dokümantasyonu en az aşağıdaki gerekli detayları içermelidir:  Triaj değerlendirilmesi tarih ve zamanı   Triaj hemşiresinin adı Esas şikayet /başvuru nedeni    Sınırlı ilgili öykü İlgili değerlendirme bulguları İlk triaj kategorisi   Zaman ve nedeni ile beraber re-triaj kategorisi Tanısal ilk bakı veya triajda başlanan tedavi

TEŞEKKÜR EDERİM