Transcript Document 7553657

Perioperatif Süreçte Anesteziyolog
Prof. Dr. Ahmet
COŞAR
Perioperatif Dönem
 Preoperatif
dönem
 İntraoperatif dönem
 Postoperatif dönem
preop
intraop
postop
ANESTEZİ PLANI
 Preoperatif Dönem
Preoperatif değerlendirme
Preanestezik vizit
Premedikasyon
 İntraoperatif Dönem
Monitorizasyon
Pozisyon
Sıvı yönetimi
Anestezinin tipi
 Postoperatif Dönem
Uyanma
Ağrı kontrolu ve Yoğun bakım
ANESTEZİ
POLİKLİNİĞİ
Anesteziyolog
Konsültan ve ilk gözlemci
 Perioperatif Care Medicine
 Fizyopatolog
 Perioperatif dönemde cerrahı “Geminin
kaptanı” olarak kabul eden doktrin artık
geçerli değildir


G. Edward MORGAN, Çeviri: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji,
Los Angeles, 2002
ASA standardı *



Hasta, anestezi öncesi bir anesteziyolog
tarafından değerlendirilmeli ve muayene
edilmelidir. Bu işlem doktor olmayan biri
tarafından yapılıyorsa, anesteziyolog elde edilen
bilgileri gözden geçirmeli, gerekiyorsa
tekrarlamalı ve ana hatlarıyla değerlendirme
formuna kaydetmelidir.
Tıbben gerekli olan preoperatif testler ve
konsültasyonlar tamamlanmalıdır.
Hasta ile görüşülerek bir anestezi planı
oluşturulmalı ve bu, hasta tarafından kabul
edilmiş olmalıdır.
* ASA by House of Delegates on October14,1987
Anestezi Polikliniği









Tıbbı hikaye
Fizik muayene
Laboratuar testleri
Konsültasyonlar
Anestezi tekniğinin kararlaştırılması
Alınan ilaçlar ve planlanması
Anestezinin riskleri
Hasta onamı
Dökümantasyon
Hasta Onamı

Hasta onay veremeyecek durumda ise
Güvenilir kişi
 Akrabaları
 Çocuklarda ise ebeveyn

Yazılı olmalıdır
 Hukuksal bir zorunluluktur

Onam Belgesi

Planlanan tedavinin niteliği

Riskler, komplikasyonlar ve yararlar

Alternatif yaklaşımlar

Spesifik proplemler ve istekler
Dökümantasyon
Medikolegal
 Sigorta

Kayıtların yeterli olması, gerektiğinde
hekimin kendini savunmasını sağlar
Yazılmayan şey yapılmamış kabul edilir
Kayıtlar sonradan asla değiştirilemez

Vaka Takdimi
35 Yaşında Erkek
 İnguinal herni ameliyatı
 Kardiyak arrest
 CPR
 Başarılı
 Kalıcı mental defekt
 Eski mesleğine dönememe

Anestezist, Cerrah ve Hastane
Aleyhine Dava

Görev

Hekim standart tetkikleri uygulamış mıdır?
Görevi İhmal
 Nedeni
 Hastanın uğradığı zarar

Niçin Preoperatif
Değerlendirme ?
Perioperatif morbiditeyi azaltmak
 Hasta optimal sağlık durumunda mı?
 Fiziksel ve mental durumu preop. İyileştirilebilir
mi?
 Hasta periop.süreci etkiliyecek bir patoloji yada
ilaç alımı var mı?
 Anestezi uygulamasında modifikasyon
gerektirecek durum var mı?

Ne zaman ?


İdeali 2 hafta önceden

Planlamayı engellememek

Gerekli tanı-tedavi için zaman sağlama
Preop.klinik bazında

Koordinasyon

Konsültasyon
Psikolojik Değerlendirme ve Hazırlık
Hastanın
ameliyatı konusundaki endişeleri

Evinden ve yakınlarından uzaklaşması

Günlük işlerinin kesintiye uğraması
 Ameliyat
sonrası dönemde beklenen ağrı
Medikal Öykü

Alışkanlıklar

Eksersiz toleransı

Günlük aktiviteleri

Kullandığı ilaçlar

Allerji
Perioperatif Kullanılan İlaçlar ile
Anesteziklerin Etkileşimi

Alkol bağımlılığı
Anestezik ilaçlara tolerans

Benzodiazepinler
Anestezik ilaçlara tolerans

Antihipertansifler
Bozulmuş SSS yanıtı

Aspirin
Kanamaya meyil

Beta blokerler
Bradikardi, Bronkospazm

Dijital
Kardiak aritmiler
Seçeneklerimiz
 İlaç
kesilebilir
 İlaç
devam ettirilebilir
 İlacın
formu değiştirilebilir
Elektif Cerrahi Öncesinde
Kesilmesi Önerilen İlaçlar
Trisiklik antidepresanlar
1 hafta önce
Levadopa
1 hafta önce
Lityum
1 hafta önce
MAO inhibitörleri
2 hafta önce
Antikolinesterazlar
6 hafta önce
Solunum
 KOAH
 Astım
 Sigara
 Tbc
 İmmunopatoloji
 Akut
solunum enfeksiyonu
 Steroid alımı
Akciğer Grafisi

Akut respiratuar infeksiyon

Olası metestazı olanlar

Son 12 ay içinde kalp-Akciğer patolojileri olmasına
karşın grafisi olmayanlar

Son 12 ay içinde Tbc’li bir ülkeden gelmesine karşın
karşın grafisi olmayanlar
Royal College Of Radiologists
Solunum Fonksiyon Testleri

KOAH’lılar

İnatçı öksürüğü olan tiryakiler

Göğüs deformitesi olanlar

Morbid obezler

>70 yaş

Toraks veya üstbatın cerrahisi
Havayolu Güvenliği

Kısa boyun, diş protezleri

Receding mandibula

Protruze maxiller kesici ön dişler

Kötü mandibuler mobilite

Mallampati klasifikasyonu
Preop. Resp. İyileştirmeler

Sigaranın kesilmesi

Fizyoterapi

Bronkodilatatörler

Ekspektoranlar

Sıvı alımı

Derin solunum ekzersizleri
Pulmoner Komplikasyonlar İçin
Risk Göstergeleri










Öksürük
Dispne
Pulmoner hastalık
Sigara
Obesite
Abdominal veya torasik cerrahi
Diafragma cerrahisi
FEV1 <2 L
Pco2 >=45 mm Hg
Po2 <=50 mm Hg
Kardiyovasküler Sistem

Kalp yetmezliği

Miyopati

İskemik kalp hastalığı

Kapak hastalıkları

Hipertansiyon

Aritmi
Endokrin

Diyabet tipi, End-organ tutulumu,

Otonomik nöropati, süresi, seyri, glisemik
denetim

Tiroid

Paratiroid

Adrenal yetmezlik
GIS

Postanestetik sarılık öyküsü

Ülser (gastroparezis)

GIS kanaması

Hiatal herni

Medikasyonlar
Diğer Sistemler

Kanama
anemi, lökemi, transfüzyon öyküsü

Renal
elektolit imbalansı, renal patoloji

Nörolojik
konvülsiyon, başağrısı, tremor

Kas-iskelet
artrit (TME), disk problemleri
Fizik Muayene

Kan basıncı

Periferik nabazanlar

Göz (solukluk, ikter, konjuktinitis)

Ağız (intübasyon, oral lezyonlar)

Bacaklar (ödem, nörolojik değerlendirme)

Boyun (mobilite) sırt (spinal-epidural)
Sistemik İnceleme

KVS: Kapaklar, İKH

Akciğerler: Anfizem, infeksiyon, deformite

Batın: Asit, skar, organomegali

Nörolojik: Deformite
Fonksiyonel Kapasite

MET: Oksijen tüketimi

1MET
Yeme /içme/ tuvalet/ yürüyebilme

4MET
jogging / merdiven çıkma
Laboratuar Testleri

Hasta için yararlı, efektif, optimalizasyon sağlayan
laboratuar incelemeleri; iyi bir öykü ve FM bazında
yapılan selektif değerlendirmelerdir.
(Alan F Ross, John H Tinker. Anaesthesia Ronald D Miller )

Öykü ve FM bulgularını tamamlayan laboratuar
incelemeleri yapılmalıdır.
Asemptomatik Hastalarda

O yaş grubu için o testle ilgili anormalliklerin
insidansı

Anormal test sonuçlarının periop sonuçlar
üzerindeki önemi

Testin maliyeti

Anormal bir test sonucu elde edildiğinde bunun
periop koşullar üzerinde ne derece anlamlı
olduğunun belirlenmesi

Medikolegal durumlar(kanuni yönü)
Laboratuar Testlerinin Değeri

Peroperatif morbidite riski taşıyan ancak
preoperatif tedavi ile minimize edilebilecek
klinik patolojiler

Öykü+FM incelemelerinin laboratuar desteğine
gerek göstermesi

Genel populasyonda yaygın olan patolojileri
saptayan incelemeler

Semptomatik olanların durum tespiti
Sık Yapılan Testler









Hb, Hct,Tam kan
Glisemi, BUN, Kreatinin
KCFT, Hepatit
PTT, PT, INR
EKG
Akciğer grafisi
İdrar tahlili
Gebelik
HIV

Bir çok hastane ve anestezi bölümü elektif
cerrahi öncesi hastalara hangi testlerin
uygulanacağına ait bir politikaya sahiptir

Preoperatif olarak hastanın yaşı, planlanan
operasyonun büyüklüğü hangi laboratuar
testlerin yapılacağında bize yol gösterici olur

İdeal olanı; fizik muayene ve özgeçmişte temel
pozitif bulguları olan olgulara laboratuar testi
istemektir
KVS Hastalığı Varlığında

EKG

Akc. grafisi

Hb

BUN, Kreatinin

Elektrolitler

Glisemi

INR

ABD’ de ameliyatlardan önce rutin olarak
aşağıdaki testlere bakılmaktadır ve
zorunludur
 Hct
Hb EKG İdrar analizi
 Toraks filmi
Serum elektrolit
 Koagülasyon

testleri
G. Edward MORGAN, Çeviri: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji,
Los Angeles, 2002
 Rutin AİDS
testi tartışmalıdır
Koagülasyon Testleri

Kanama Zamanı

Pıhtılaşma Zamanı

Protrombin Zamanı
Laboratuar Testleri
 Hb / Hct
 Lökosit
 PT/PTT
 Trombosit
 EKG
 Rutin Kan Biyokimyası
Kanama Olasılıklı Major Cerrahi
Anemi Varlığı
İnfeksiyon
İmmunosupressif ya da Steroid Tedavi
Koagulasyon Anormalliği Olanlar
Antikoagülan Tedavi Alanlar
Trombosit Bozukluğu Olanlar
Hemoraji veya Pürpüra
40 yaş ve Üzeri
60 yaş ve Üzeri
Sistemik Kronik Hastalıklar
Laboratuar Testleri
Yaş
Erkek
Kadın
< 40
Ø
40 - 50
EKG
Hb ± Hct
Hb ± Hct
EKG
Hb ± Hct
Gebelik testi ?
EKG Hb ± Hct
Gebelik testi ?
Hb ± Hct
EKG Gebelik testi?
50 - 64
Laboratuvar Testleri
Yaş
Erkek
Kadın
65-74
Hb ± Hct, EKG
Kreatinin / BUN
Glukoz
Hb ± Hct
EKG
Kreatinin / BUN
Glukoz
Akciğer grafisi ?
Hb ± Hc, EKG
Kreatinin / BUN
Glukoz
Hb + Hct
EKG
Kreatinin / BUN
Glukoz
Akciğer grafisi ?
> 74
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
 En
önemli konu olup, sadece anestezist
tarafından üstlenilmelidir
 Hayati
bir cerrahi endikasyon varsa sorun
hastanın anestezi alıp almayacağı değil, en iyi
şekilde nasıl anestetize edileceği olmalıdır
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
Amerikan Anesteziyolojistler Derneği
(American Society of Anesthesiologist- ASA)
 ASA I: Cerrahi patolojisi dışında bir hastalığı
olmayan kişi
 ASA II: Aktiviteyi sınırlamayan yandaş hastalığı
olan kişi
•
•
•
Anemi
Kronik bronşit
Diyabetes Mellitus
Hipertansiyon
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
 ASA III: Aktiviteyi
sınırlayan yandaş
hastalığı olan kişi
•
•
Geçirilmiş myokard infarktüsü
KOAH
Hayatı sürekli tehdit eden
yandaş hastalığı olan kişi
 ASA IV:
•
•
Konjestif kalp yetmezliği
Karaciğer yetmezliği
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
 ASA V: Ameliyat
olsa da olmasa da 24
saatten fazla yaşaması beklenmeyen,
son ümit olarak cerrahi girişim yapılan
kişi
•
Hepatorenal sendrom
 ASA VI:
Beyin ölümü gelişmiş hastalar
ASA Sınıflamasına göre Mortalite
Oranları
ASA Sınıfı
Mortalite Oranı
1
% 0.06-0.08
2
% 0.27-0.4
3
% 1.8-4.3
4
% 7.8-23
5
% 9.4-51
Anestezi Riski
(Canadian Anesthesiologist Society)

Anestezi sırasında mortalite
 1/
200 000
 1/ 400 000

Motorlu taşıtla kaza sonucu mortalite
 1/
10 000
Mortalite Oranları - GATA
1996 YILI
 1997 YILI
 1998 YILI
 1999 YILI
 2000 YILI
 2001 YILI
 2002 YILI

5/10.455
3/10.860
4/11.563
3/11.032
3/11.204
2/ 9511
2/ 6869
%00 4.78
%00 2.76
%00 3.45
%00 2.71
%00 2.64
%00 2.10
%00 2.91
Goldmann'ın Kardiak Risk İndeksi








Aritmi
7
0 - 5 puan
1. Grup
Gallop ritmi
11
6 - 12 puan
2. Grup
3 ncü ses
11
13- 25 puan
3. Grup
Yaş> 70
5
25- 35 puan
4. Grup
Son 6 ayda MI
10
Acil cerrahi
4
Aort darlığı
3
Düşük genel durum
3
Çok Değişkenli Risk İndeksi




Yaş > 70
Erkek
Anemi
Sigara hikayesi
 Yakın zamanda geçirilmiş travma hikayesi
Çok Değişkenli Risk İndeksi
 Şişmanlık
 Tekrarlanan cerrahi girişim
 Kardiak, renal, hepatik, respiratuar, endokrin
sorunlar
 Dekübitüs ülserler
 Tekrarlayan enfeksiyon
anestezi için risk faktörleridir
Kardiyoloji konsültasyonu
Geçirilmiş MI
 Unstabil anjina
 Kalp yetmezliği
 Aritmi
 Kapak hastalığı
 Cerrahi
 İncelemeler sonucu risk saptananlar
Stres testi/ ECHO / Konsültasyon

Rutin Protokolu

Öykü+FM+Cerrahinin yeri+anestezinin tipi

Bazal preoperatif profil
Hb+Glisemi+kreatinin+idrar

>40yaş +EKG
Dr. Nalini.M.R. M.D. Consultant Physician Bangalore
Asemptomatik ve Sağlıklı
Görünen Hastalarda

Hct veya Hb konsantrasyonu :




Serum Glukoz ve Kreatinini(veya BUN)
konsantrasyonu:


40 yaşın üzerindeki tüm hastalarda
Elektrokardiyogram:


Menstrüasyon gören bütün kadınlar
60 yaşın üzerindeki bütün hastalar
Belirgin kan kaybı olan ve kan tranfüzyonu gerektiren tüm
hastalar
40 yaşın üzerindeki tüm hastalarda
Göğüs radyografisi:

60 yaşın üzerindeki tüm hastalarda
MILLER
Biz ?










Hb
INR
Glisemi
Hepatit markerları
Gebelik testi (M)
KCFT
BUN
Kreatinin
EKG
Akciğer grafisi
Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili
Faktörler





Hastanın yaşı
Yandaş hastalıklar
Cerrahi girişimin yeri, tipi, süresi
Verilecek pozisyon
Özel cerrahi tipleri
Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde
Etkili Faktörler





Obstetrik anestezi
Anestezistin beceri, alışkanlık ve
tercihi
Cerrahın beceri ve tercihi
Hastanın isteği
Teknik ve personel olanakları
Anestezi tipinin seçimi

Sedo-analjezi (MAC)

Genel anestezi

Rejyonal anestezi
Genel Anestezi Endikasyonları
 Hastanın
yaşı
 Cerrahi girişimin kapsamı ve yeri
 Mental bozukluğu olanlar
 Bölgesel anestezi süresini aşan girişimler
 Lokal anestezik alerjisi olanlar
 Israrla genel anestezi isteyen hastalar
Rejyonal veya Lokal Anestezi




Bilincin devamlılığı uygunsa tercih edilir
Hastanın mutlaka bilgilendirilmesi gerekir
Hasta kabul etmelidir
Alt abdomen ve ekstremite cerrahisinde
tercih edilir
Monitorizasyon ve Takip Genel
Anestezideki Gibidir
Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması
 Anestezi
uygulamasında en önemli
komplikasyonlardan biri mide
içeriğinin akciğerlere aspirasyonudur
Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması
 Kesin
bir kural olmamakla birlikte;
 1 yaşa kadar çocuklarda süt de dahil katı
gıdalar 6 saat öncesinden
 1-4 yaş arası çocuklarda katı gıdalara en
az 8 saat öncesinden kısıtlanmalı
 Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker
içermeyen berrak sıvılar ise 2-3 saat
öncesine kadar verilebilir
Preanestezik Vizit
Preanestezik vizit, operasyona hazırlanan
olgunun anestezist tarafından
değerlendirilmesi ve hazırlıkların tekrar
gözden geçirilmesi işlemidir
Premedikasyon
Operasyona hazırlanan olgunun sakin
olmasını sağlamak, metabolizmasını
azaltmak, kullanılacak anestezik
maddelerin etkilerini potansiyalize etmek
amacıyla ilaç uygulanmasıdır
Premedikasyonun Amaçları
 Korku
ve heyecanın giderilmesi, hafif uyku hali
sağlanması
 Ağız içi, trakeo-bronşiyal sekresyonların
azaltılması
 Arzu edilmeyen parasempatik aktivitenin ve
reflekslerin ortadan kaldırılması
 Anestezi indüksiyonunun kolaylaştırılması
 Amnezi meydana getirilmesi
 Bulantı ve kusmanın en aza indirilmesi
Premedikasyonun Amaçları
 Anestezik
ilaçların daha az dozda
kullanılmaları ile yan etkilerinin
azaltılması ve tasarruf sağlanması
 Sakin bir uyanma
 Mide sıvı miktarının azaltılması pH’
sının yükseltilmesi
 Allerjik reaksiyonların önlenmesi
Periop Nütrisyonel Destek



Preoperatif destek
Ciddi malnütrisyonlu* hastalar
Preoperatif 3 günden fazla aç kalacaklar
Postoperatif destek
Ciddi malnütrisyonlu* hastalar
Postoperatif 5 günden fazla aç kalacaklar
Ciddi malnütrisyonlular için en az 15 günlük
destek
* Kilo kaybı, Albumin< 3.2 mg /dL , Lenfosit<3000
İntraoperatif Dönem
a.
b.
c.
d.
e.
Monitorizasyon
Pozisyon
Sıvı yönetimi
Özel teknikler
Anestezinin tipi
İntraoperatif Dönem
Tüm dünyada genel ya da rejyonel anestezi
alacak olgularda ASA standartlarında
monitorizasyon uygulanmaktadır
Bu standartlar
 Noninvaziv tansiyon arteriyel
 Pulseoksimetre
 EKG
 Vücut ısısı
 FiO2
İntraoperatif Dönem
Monitorizasyon
 Kapnografi
 İdrar takibi
 İntraarteriyel kanül
 CO
 CVP
 PAWP
β-bloker Kullanımı
•
•
Koroner arter hastası yada riskini
taşıyor ve kontrendikasyon yoksa *
KAH:50-60/dk. ulaşılacak şekilde
preoperatif dönemde başlanmalı **
American College of Physicians – 1997
** American College of Cardiology – 2002
*
β-bloker Randomize Çalışmaları

1988 Stone. Anesthesiology 1988;68:495-500




128 HTN hasta elektif cerrahi
Miyokardial iskemi: % 2 vs % 28
1996 Mangano
1999 Raby. Anesth Analg 1999; 88:477-482.
26 hasta preoperatif iskemili (Holter monitorizasyon)
Postoperatif iskemi: % 33 vs. % 73


1999 Poldermans
2000 Urban. Anesth Analg 2000;90:1257-1261.



120 hasta elektif total diz artroplasti
Postoperatif iskemi: % 6 vs. % 15
Postoperatif MI; % 2 vs. % 6
β-bloker Kontrendikasyonlar
Konjestif kalp yetmezliği
 Aort stenozu
 Düşük ejeksiyon fraksiyonu

Postoperatif Dönem
a. Uyanma
b. Ağrı kontrolü ve mobilizasyon
c. Yoğun bakım
a. Solunum desteği
b. Hemodinamik monitorizasyon
Derlenme Odasının İşlevi
 Hasta hemşire oranı 1/1 olacak şekilde hemşire
bakımı
 Cerrahi kanamanın takibi ve erken tanısı
 Devamlı veya sık aralarla vital bulguların takibi
(EKG, kan basıncı, nabız sayısı ve ritmi, idrar
çıkışı, oksijen satürasyonu)
 Ağrı tedavisi
 Gerekirse röntgen çekimi (akciğer veya
kateterler)
Postoperatif Komplikasyonlar
 Hipertansiyon
 Hipotansiyon
 Bulantı ve kusma
 Aspirasyon
 Kanama
 Delirium
Postoperatif Komplikasyonlar





Uzamış ayılma
Atelektazi
Hipoksemi
Oligüri
İdrar retansiyonu
Postoperatif Komplikasyonlar
Korneal abrasyon
Sinir hasarı
Dental hasar
Deri yanığı veya abrasyonları
Kısık ses
Sonuç



Preoperatif değerlendirme ile organ işlevlerinin
optimizasyonu.
İntraoperatif dönemde fizyolojik parametrelerin
monitörizasyonu ve optimal cerrahi koşulların
sağlanması
Postoperatif dönemde ise; yeterli postoperatif
analjezi ve döneme özgül sorunların yönetimi
Başarılı bir perioperatif sürecin temel unsurlarıdır.
There May Be Mınor Surgery But There
Are No Mınor Anesthetıcs
Deutschman, C.S. Anesthesiology 85:1, 1996
Teşekkürler
AMELİYAT EKİP İŞİDİR!!!