Transcript Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi
İstanbul Cerrahi Derneği Buluşma Toplantıları - 2 7 Kasım 2012
Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi
Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
• • • •
Tanım
–
Evreleme Preoperatif değerlendirme Cerrahi girişimler
–
Meme koruyucu cerrahi
–
Mastektomi Aksillaya yaklaşım
–
Sentinel lenf bezi biyopsisi
2
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Tanım Palpe edilebilir veya edilemeyen kitle Kitle 5 cm’den büyük olmayacak Fikse lenf nodları olmayacak Uzak metastaz olmayacak
3
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Evreleme Evre 0 Evre IA Evre IB Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Tis T1 T0 T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T3 T3 N0 N0 N1mi N1mi N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed., 2010 4
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
•
Anamnez, öykü, fizik muayene
•
Hemogram
•
KCFT, ALP
•
Bilateral tanısal mamografi (USG gerekirse)
•
ER, PR, HER-2
•
Patoloji değerlendirilmesi
•
Genetik konsültasyon
–
Herediter meme kanseri yüksekse
2.05.2020
5
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
•
Kemik sintigrafisi
–
Kemik ağrıları ve yüksek ALP değerleri varsa
•
Toraks BT
–
Akciğer bulguları varsa
•
Karın BT veya MR
– – –
Yüksek KCFT ve ALP değerleri varsa Karın bulguları varsa Karın ve pelvis muayenesinde normal dışı bulgular varsa
•
PET / PET-BT evrelemede önerilmiyor
2.05.2020
6
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
Manyetik rezonans gerekli mi?
2.05.2020
Randomize kontrollü bir çalışma yok Kanıt düzeyi yüksek bir öneri yok Rutin kullanım önerilmiyor Yanlış pozitiflik oranı yüksek Rutin görüntüleme yöntemlerine ek bir getirisi yok
Esserman L, J Clin Oncol, 2005 Houssami N, J Clin Oncol, 2008 Solin LJ, J Clin Oncol, 2008 NCCN Guidelines, 2012 7
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
MR gerekli mi?
Mammografik dens meme Toraks duvarının değerlendirilmesi İnvazif lobüler kanser
NCCN, 2012 Skandarajah, Asia-Pas J Clin Oncol, 2012 8
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Meme koruyucu cerrahi (+RT) Mastektomi Mastektomi + rekonstrüksiyon
9
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Çıkarımlar Lokal yineleme Hastalıksız sağkalım Genel sağkalım Kozmetik sonuç
10
Erken Evre Meme Kanseri
•
Evre I veya II meme kanserinde radyoterapi almak şartıyla MKC yapılabilir
•
MKC ve mastektomi arasındaki tercih sırasında
–
Lezyonun yeri ve boyutu
–
Mamografi bulguları
–
Memenin büyüklüğü
–
Hastanın kişisel tercihi
2.05.2020
11
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
MKC + RT / Mastektomi Sarrazin D, 1989 DBCCG, 1992 EORTC 10801, 1992 Jacobson JA, 1995 Veronesi U, 1995 EORTC 10801, 2000 Fisher B, 2002 Veronesi U, 2002 EBCTCG, Lancet, 2011
12
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Meme koruyucu cerrahi yapılamayacak hasta grupları nelerdir?
Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Radyoterapi alınamayacak durumlar Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Hastanın net seçimi
13
Erken Evre Meme Kanseri
Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Malign görünümde yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Temiz cerrahi sınır sağlanamayacağı düşünülen tümör
2.05.2020
14
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Radyoterapi alınamayacak durumlar Daha önce RT alınmış olması Gebelik Altyapı veya ulaşılabilirliğin olmaması Konnektif doku hastalığı
15
Erken Evre Meme Kanseri
Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Meme hacmine göre tümör boyutunun büyük olması Santral yerleşimli tümörler
2.05.2020
16
Erken Evre Meme Kanseri
Lokal yineleme Uygun hasta seçimi Tecrübe Estetik
2.05.2020
17
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır negatif Kozmetik sonuç mükemmel
2.05.2020
Lokal tedaviyi sağlayacak en uygun yöntem seçilmeli
18
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Tartışmalı durumlar Tümör tipi MKC için engel olabilir mi?
Reseptör durumu önemli mi?
Yaş önemli mi?
Aile öyküsü ve genetik mutasyon önemli mi?
Cerrahi sınır ne olmalı?
Yaygın intraduktal komponent varlığının etkisi?
19
Erken Evre Meme Kanseri
Tümör tipi önemli mi?
•
879 hasta, Evre I-II
•
İnvazif duktal
•
İnvazif lobüler
•
İnvazif duktal + lobüler
•
Medüller
•
Kolloid
•
Tübüler
Sağkalım ve lokal yineleme oranları arasında fark yok Moran MS, Breast J, 2009 Weiss MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992 Salvadori B, Br J Surg, 1997 20 2.05.2020
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Reseptör durumu önemli mi?
•
753 hasta, T1 ve T2 tümör, 3 grup incelenmiş
– –
ER (+) ve PR (+) ER (-) ve PR (-) ve cerb-B2 (+)
–
Triple (-) Lokal yineleme açısından fark yok
Freedman GM, Cancer, 2009 21
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
•
558 hasta, ≥ 50 yaş, Evre I ve II
–
385 hasta 50-64 yaş
–
173 hasta ≥ 65 yaş
2.05.2020
Genel sağkalım Hastalıksız sağkalım Lokal yineleme
Fark yok Yaş belirleyici değil
22 Solin LJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
•
Genç hastalarda ( < 50 yaş) MKC sonrası
–
Lokal yineleme riski daha fazla
•
Yaygın intraduktal komponent prevalansı yüksek
•
Nükleer grad yüksek
•
Agresif biyolojik davranış
•
ER ve PR negatifliği daha fazla
–
Lokal yineleme riskinde anlamlı bir değişiklik yok
2.05.2020
Bijker N, J Clin Oncol, 2001 Fisher B, Lancet, 1999 Jhingran A, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002 Fisher B, J Clin Oncol, 1998 23
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
Genç yaş MKC için kontrendikasyon değildir Cerrahi sınıra dikkat edilmeli Tümör özellikleri iyi incelenmeli Hastalar sürece dahil edilmeli
Horst KC, Clin Breast Cancer, 2005 White JR, J Am Coll Radiol, 2008 Schwartz GF, J Am Coll Surg, 2006 24
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
RT almayabilecek bir grup var mı?
•
CALGB çalışması ( Cancer and Leukemia Group B)
•
9343 hasta, >70 yaş, Evre I Küçük tümör ER (+) Nod (-) RT yerine Endokrin tedavi
25 Hughes KS, N Engl J Med, 2004
Erken Evre Meme Kanseri
Aile öyküsü veya genetik mutasyon durumunda MKC yapılır mı?
2.05.2020
•
Aile öyküsü olması MKC için engel değil
•
BRCA taşıyıcılarında
– –
Geç dönemde lokal yineleme fazla Lokal yineleme ? İkinci primer ?
– – –
Diğer memede de risk artışı var MKC yapılabilir Tamoksifen ve profilaktik ooferektomi önerilebilir
Vlastos G, Ann Surg Oncol, 2002 Pierce LJ, J Clin Oncol, 2006 26
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
•
NSABP-B06
– –
Pozitif cerrahi sınır
mürekkepli kenarda tümör (+) Negatif cerrahi sınır
mürekkepli kenarda tümör (-)
•
EORTC
–
1 cm
•
Milan-1 çalışması
–
2-3 cm
•
Pozitif sınır re-eksize edilmeli
–
Ortalama %50 rezidüel tümör
2.05.2020
Schmidt-Ulrich RK, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993 27
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
2.05.2020
•
351 meme cerrahı arasında anket çalışması
–
DKİS ve invazif kanserde minimum kabul edilebilir sınır nedir?
Her türlü negatif sınır 1 mm 2 mm 5 mm 10 mm İnvazif kanser
%15 %21
%50
%11 %3
DKİS
%12 %22
%52
%10 %4 Blair SL, J Am Coll Surg, 2009 28
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
•
Metaanaliz, 1965-2010, 21 çalışma
–
Cerrahi sınırın lokal yineleme riskine etkisi var mı?
•
1 mm, 2 mm, 5 mm
–
Lokal kontrolü sağlamak için ideal bir negatif sınır uzaklığı var mıdır?
Houssami N, Eur J Cancer, 2010 2.05.2020
29
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
•
Pozitif sınırda lokal yineleme yüksek
•
5 mm lik sınırda lokal yineleme daha düşük
– –
İstatistiki fark çok düşük Adjuvan tedavi verilecekse ihmal edilebilir
•
Psikolojik ve sosyal yarar düşünüldüğünde 5 mm konusunda ısrarcı olmanın ek bir getirisi yok
Houssami N, Eur J Cancer, 2010 2.05.2020
30
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Yaygın intraduktal komponent varlığı
İnvazif kanser alanının %25’inden fazlasında intraduktal kanser varlığıdır
Negatif sınırlar sağlanabilirse MKC güvenle yapılabilir
Smitt MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003 31
Erken Evre Meme Kanseri
Meme Koruyucu Cerrahi
2.05.2020
Hasta bilgilendirilmeli !
MKC sonrası RT alması gerektiği RT’nin yan etkileri Reeksizyon ihtimali olduğu Lokal yineleme durumunda mastektomi ihtimali
32
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi
Ne zaman tercih edelim?
Kesin
Hastanın isteği Gebelik RT almış olmak Yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Reeksizyonlar sonrası sınır pozitifliği Nüks olgularda
Göreceli
Konnektif doku hastalığı Fokal pozitif cerrahi sınır Genetik yatkınlık Meme-tümör uyumsuzluğu RT alma imkanı olmaması Ekonomik nedenler Sosyal nedenler 2.05.2020
33
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT verelim mi?
Evre 3 > 5 cm tümör ≥ 4 LN (+) Evre 1 -2 RT verilmeli Tartışmalı
34
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT
•
Lokal yinemele riski tümör ve hasta özelliklerine de bağlı olabilir
•
Lokal yineleme riski
– – – –
Premenopozal durum Östrojen reseptör (-) Lenfovasküler invazyon Patolojik Grade 3
–
T ve N durumu
2.05.2020
Anlamlı risk faktörleri Lokal yineleme riski ile ilişkili bulunmamış
Jags R, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Trovo M, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 35
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT
•
T1-T2 tümör
•
N1 (1-3 lenf nodu pozitifliği)
•
318 hasta, 10 yıl takip
–
Lenfovasküler invazyon varlığı
–
Pozitif lenf nodu oranı ≥ 25
•
pozitif lenf nodu sayısı / toplam lenf nodu sayısı RT nüks ve hastalıksız sağkalımı düşürüyor
Huang, CJ, Jpn J Clin Oncol, 2012 2.05.2020
36
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT
•
Medical Research Council SUPREMO
–
Selective Use of Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy
2.05.2020
37
Erken Evre Meme Kanseri
Aksilla Cerrahisi Aksiller diseksiyon Sentinel lenf nodu biyopsisi
2.05.2020
38
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Aksiller diseksiyon Önemli yan etkileri (komplikasyonlar) olan bir girişim Kol ödemi Hissizlik Kol hareket kısıtlılığı Uzamış seroma Cerrahi alan enfeksiyonu
39
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi Belirlenme oranı %92 98
40
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
2.05.2020
•
NSABP-B32
– –
Randomize kontrollü faz 3 çalışma 80 merkez (ABD + Kanada)
–
5611 hasta, nod (-), operabl meme kanseri
–
1999-2004
– –
SLN + AD (Grup 1) Sadece SLN (+)
AD (Grup 2)
–
Takip süresi ortalama 8 yıl
Krag DN, Lancet Oncol, 2010 41
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
•
NSABP-B32
–
Genel sağkalım
–
Hastalıksız sağkalım
–
Lokal kontrol
–
Morbidite
2.05.2020
Her iki grup arasında fark yok SLND daha üstün
Krag DN, Lancet Oncol, 2010 42
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
ACOSOG Z-0011 çalışması
Erken evre meme kanseri olgularında, 1-2 SLN (+)’liğinde MKC ve RT uygulanacak ise aksiller diseksiyon yapılmayabilinir
Giuliano AE, JAMA, 2011 43
2.05.2020
Erken Evre Meme Kanseri
44
‘‘Meme kanseri ile mücadelenin son satırları halen yazılmayı bekliyor’’
Alıntıdır
2.05.2020