Transcript Primer Santral sinir sistemi lenfoması

Primer
Santral Sinir Sistemi
Lenfomaları
Dr. Fahri ŞAHİN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı
Primer SSS Lenfoması

Sistemik tutulum olmaksızın parankimal,
orbital, meningeal veya spinal tutulum
gösteren bir ekstranodal Non-Hodgkin
Lenfoma tipidir
Epidemiyoloji

Önceleri nadir

Son 30 yılda dramatik artış

Median başlangıç yaşı 55



(immünkompetan bireylerde görülen beyin tümörlerinin ~ % 1)
(yeni tanı konan beyin tümörlerinin %4-7’ si)
insidans yaşla artmaktadır
Tanı yöntemlerindeki gelişme
İmmün süpresif tedavi yöntemlerinin daha sık kullanılması
HIV de artış
(her 6.5sn de birini HIV ile enfekte olduğunu düşünürsek)


>4 yıl HIV ile enfekte hastalarda SSS
Lenfoması görülme olasılığı >% 10-20
İmmün süpressif olmayan kişilerde 5-6.
dekatta görülürken immün süpressif
kişilerde yaşamın 3-4. dekatında görülür



Çoğunluğu B hücreli lenfomalardır
T hücreli lenfomalar, tüm SSS
lenfomalarının % 2 sinden daha az
bölümünü oluşturur
Histoloji: İntermediata ve yüksek grade
Yerleşim yeri

Parankimal (>%90)




Leptomeningeal





Genellikle Soliter(%75) multifokal olabilir
Başlıca supratentorial bölgelerde (%75), ancak infratentorial de olabilir
Periventriküler yerleşim eğilimi vardır
Genellikle beyin tutulumu olmaksızın görülmez
Sadece oküler tutulum ~%10
Primer spinal tutulum (<%1 PSSSL)
%15-40 ında serebrumda multifokal lezyonlar ortaya
çıkabilir
%10-30 unda BOS sitolojik incelemede pozitif bulunur


Sekonder tutulumdan ayırt etmek için
sistemik tarama dikkatli bir şekilde
yapılmalıdır
Hastaların % 5 inden daha azında gizli
sistemik NHL tutulumu görülür
Klinik



Hastalar intrakranial kitlenin yerleşim
yerine bağlı semptomlar ile hekime
başvurur
Hastaların yaklaşık yarısında fokal
serebral defisit görülür
Frontal lobda lokalize tutuluma bağlı
kişilik değişikliği ve uyku bozuklukları
sıktır
Klinik




Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi) tüm
olguların >%50
Mental fonksiyonlarda değişim (hafıza kaybı, konfüzyon)
~%33
Baş ağrısı, kusma (IK basınç artışı) ~%33
Nöbet şeklinde başlangıç <%10 (serebral kortexten
çok daha alt seviyedeki beyin yapılarını tutar)

Bulanık görme
(oküler lenfoma)
Tanı

Radyoloji


BT genellikle lezyonu gösterir(~%90)
MR, BT nin göremediği lezyonları da
saptayabilir
BT



Genellikle soliter, derin
beyaz cevherde,
ventiküllere yakın nonhemorajik lezyon
Sıklıkla düzensiz sınırlıdır
ve çevrelerinde ödem
vardır
Çevresindeki ödem tipik
olarak metastatik beyin
tm veya gliomlardan
daha azdır
MR


T1 ağırlıklı MR kesitlerinde
tümör beyin dokusuna
izointens iken Gadolinium
verilmesini takiben yoğun
ve diffüz tutulum görülür
Leptomeningeal
tutulumlar da MR ile açığa
çıkabilir






Kontrastlı kranial MR
BOS un sitolojik incelemesi
Oftalmolojik muayane
Tüm spinal kanalın MR ile incelenmesi
Boyun, toraks ve abdominal BT / PET
Kemik iliği biopsisi (Rutin olmamakla birlikte B semp varsa
endike)

HIV
Doku tanısı

LP tek başına bazen tanı koydurucu
olabilir, ancak genelde biyopsi gerekir
(sterotaksik)

Cerrahi
nin yeri sadece tanısal amaçlıdır
Patoloji



Neoplastik lenfositlerin
yoğun, monoklonal
proliferasyonundan oluşan
vazosentrik alanlar
Çoğunluğu diffüz büyük B
hücreler veya
immünoblastik hücreler
Kappa, lambda h.z. veya
bcl-6, bcl-2 gibi moleküler
markırların klonalitesinin
gösterilmesi
Prognostik Faktörler





Yaş >60*,**
ECOG >1*,**
LDH yüksekliği*
BOS protein yüksekliği*
Derin lokalizasyon*
*Ferreri AJ et al.2003 (378 pts) **Abrey LE et al.2006 (338pts)
Tedavi

Tedavisiz: median sürvi 1.5 ay
Yalnız cerrahi: median sürvi <4 ay
Radyoterapi+steroid: median sürvi ~12 ay

(Tumors are highly radiosensitive, but responses brief, recurrence within months)

Kemoterapi +/- RT: median sürvi 30-41 ay


Tedavi


Yüksek doz mtx (>3g/m2) (en etkili)
CHOP protokolü: (C ve H,) SSS penetrasyonu
sınırlı olduğundan etkisi azdır
RT

Ekstranodal Evre IE NHL da RT



%90 lokal kontrol sağlar
Lokal nüks insidansını azaltır
Sürvi avantajı sağlar
RT

Ekstranodal Evre IE NHL da RT




%90 lokal kontrol sağlar
Lokal nüks insidansını azaltır
Sürvi avantajı sağlar
Pr. SSS lenfomasında



Yanıt iyi
Relaps sık
Sürvi oranı düşük
RTOG 93-10 (DeAngelis et al.)




98 patients, median age 56.5 yrs
Methotrexate 2.5 gm/m2, vincristine,
procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then
WBXRT (45 Gy), then high dose Ara-C
58% CR, 36% PR --> 94% overall RR
Median PFS 24.0 mos, OS 36.9 mos
EORTC Lymphoma Group
20962 (Poortmans et al.)




52 patients, median age 51 yrs
MTX 3 gm/m2, teniposide, carmustine,
solumedrol, IT MTX/Ara-C/HC, then
WBXRT (40 Gy)
Overall response rate: 81%
Median OS: 46 months
MSKCC (Abrey et al.):
JCO 2000, 18: 3144-3150





52 patients, median age 65 yrs
HD MTX 3.5 gm/m2, vincristine,
procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then
45 Gy WBXRT, then HD Ara-C
CR 56%, PR 33% to chemo (RR 90%)
Overall RR 94% by end of all therapy
Median OS: 60 mos
PCNSL Treatment Issues




Some controversy over role of XRT –
used as up-front therapy after chemo or
reserved until time of relapse
Most do recommend XRT after chemo
Older patients (>60) probably should
not get WBXRT with HD MTX
Salvage options include WBXRT,
chemotherapy, rituxan, temozolomide
Kraniospinal RT


Relaps hastalarda meningeal tutulum
tespit edilmesi
Otopsi serilerinde leptomeningeal
infirtrasyonun gösterilmesi nedeni ile
kraniospinal RT uygulanabilir