Transcript Olgu sunumu

Olgu sunumu
Ali MERT
CTF Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji AD
Olgu:Yeni ITP tanılı 25 Y/E hasta son 4
haftadır günde 60 mg prednizolon almakta
I-Öyküsünden son 1 haftadır;
1-Ateş
2-Balgamsız öksürük
3-Baş ağrısı
4-Bulantı-kusma
II-Fizik muayenede;
1-Ense sertliği
2-Ateş: 39 C
3-Sağ akc alt alanında raller
Akc grafisi ve toraks BT
Rutin laboratuvar bulguları
• Htc % 40, lökosit 20.000 (%90 PNL, %5 L;1000), Plt 230.000
• ESH 80 mm/s, CRP x40
• BOS: Renk bulanık, 5000 lökosit (%90 PNL), glukoz 15 mg/dl
(kanda 100), protein 250 mg/dl
Gram / EZN / çini mürekkebi(-)
Enfeksiyon hastalıkları; Epidemiyolojik olarak
Toplum kökenli
Hastane kökenli (nozokomiyal)
İmmündüşkün hasta Hastamız
Yapay cisimli hasta ve
Splenektomili hasta
Enfeksiyonları olmak üzere 5 alt gruba ayrılır
İmmündüşkün hasta enfeksiyonları
 HIV enfeksiyonlu hasta
 Febril nötropenik hasta
 Kök hücre transplantlı hasta
 Solit organ transplantlı hasta (böbrek, kc gibi)
 Kortikosteroid alan hasta Hastamız
 KS dışı immünsüpresif tedavi alan hasta
 İmmündüşkünlük oluşturan hastalığı olan hasta
Soru 1
Enfeksiyonlara eğilimi arttıran
en az KS dozu ve en kısa süre?
1- Pred >10 mg/gün, >21 gün
2- Pred >20 mg/gün, >2 ay
3- Pred >30 mg/gün, > 3 ay
Klein NC et al. Infect Dis Clin North Ame 2001; 15: 423-32.
Cunha BA. Critical Care Clin 1998; 14: 263-82.
KS’ler enfeksiyonlara eğilimi arttırılar
I-Bakteriler
1- Pnömokok
2- Legionella
3- M. tuberculosis
4- Nocardia asteroides
II-Mantarlar
1- Aspergillus, Candida,
2- C. neoformans
3- P. jiroveci (carinii)
III-Virüsler CMV
IV-Parazitler
1- T. gondi
2- Strongyloides stercoralis
Kortikosteroid alan hastanın
enfeksiyonlarında olası etkenler
İmmünnormal hastanın olası etkenleri
+
Steroid kullanımının eklediği fırsatçıl veya
reaktive olan olası etkenler
Soru 2
Hastamızın menenjit sendromu
süresine göre ?
1- Akut
2- Subakut
3- Kronik
Soru 3
Hastamızın BOS bulguları hangisine uyar?
1- Pürülan menenjit
2- Viral menenjit
3- TB menenjit
4- Mantar (C. neoformans) menenjiti
Soru 4
Hastamızda sadece öykü, FM ve rutin
lab göre; En olası ön tanı ?
123456-
Pnömokok pnömonisi ve menenjiti
Lejyoner hastalığı
Aspirasyon pnömonisi ve TB menenjit
TB pnömonisi ve menenjiti
C. neoformans pnömonisi ve menenjiti
Nocardia pnömonisi ve menenjiti
Soru 5
Ampirik AB başlarmıydınız ?
1-Başlardım
2-Başlamazdım
Soru 6
Hangi AB’leri başlardınız ?
1- Seftriakson + klaritromisin
2- Levofloksasin
3- PIP/TZ + anti-TB tedavi
4- Anti-TB tedavi
5- TMP/SMZ + meropenem + anti-TB tedavi
6- TMP/SMZ + amikasin + seftriakson
Hastamızda BOS’un aerop kültürü
(Koloni ve Gram/modifiye EZN boyama)
Klinik izlem
• Dissemine nokardiyoz (akc + menenjit) tanısı
konuldu ve meropenem +TMP/SMZ
• Klinik durumu gittikçe kötüleşen hasta,
kliniğinin 21 .günü, hastaneye yatışının 14.
günü eks oldu (7 gün servis + 7 gün YBÜ)
Nokardiyoz
•
•
•
•
•
•
•
Epidemiyoloji
Risk faktörleri
Etiyoloji
Klinik formları
Tanı
Tedavi
Prognoz
Nokardiyoz: Epidemiyoloji
•
•
•
•
1888’de veteriner Edmond Nocard tarafından izole edildi
Toprağın florasıdır
Küresel dağılım gösterir
İnhalasyonla solunum yolundan, bazen de deriden
travmayla bulaşır; insandan insana bulaşmaz
• Son 2 dekatta immündüşkün hasta popülasyonun
artmasıyla artmıştır
• KS kullanımı nokardiyoz için bağımsız risk faktörüdür
• AIDS’lilerde CD4 <100 inince %0.3 oranında görülür
Nokardiyoz: Risk faktörleri
• Primer deri nokardiyozu; normal konakta
• Diğerleri; immündüşkünlerde
Nokardiyoz: Etiyoloji
• Actinomycetales takımından,
Nocardiaceae ailesinden
Nocardiae cinsidir
• Nocardia cinsi >50 türü var;
~%50’si insanda enfeksiyon
yapar; en sık türler
1-N. asteroides kompleksi (N.
asteroides sensu stricto, N.
farcinica, N. nova)
2-N. brasiliensis
3-N. otitidiscaviarum
4-N. transvalensis
• Gram pozitif, modifiye EZN ile
(%1 sülfirik asit) boyanabilen
dallanan bakteri
• Aerob, 2gün-3 haftada ürer
Nokardiyoz: Klinik formları
• İzole pulmoner nokardiyoz (en sık klinik form); tüm
akc nokardiyozlu olguların ~%50’si disseminedir
• İzole (primer) deri nokardiyozu
• Dissemine nokardiyoz;
Akc + MSS + diğerleri (deri, göz, böbrek, eklem, kemik, kalp)
• Nocardia sepsisi (bakteremi) enderdir
Primer deri nokardiyozu ve
misetoma
• Deri nokardiyozu
N. brasiliensis; genellikle (%80) tropikal ve subtropikal
bölgelerde normal konakta etken
Sellülit ve abse olarak prezente olur
• Misetoma
1-Ömisetoma (FSM)
Fusarium spp, Scedosporium apiospermum
(Pseudallescheria boydi), Madurella spp, Aspergillus spp
2-Aktinomisetoma
Actinomadurae madurae, Nocardia spp., Streptomyces
somaliensis, Actinomadurae pelletieri
Akc nokardiyozu
• Başvuru yakınmalar 1-3 hafta arasında değişir
• Akut, subakut, kronik pnömoni; abseleşebilir
veya kavernleşebilir
• %25 olguda plörezi veya ampiyem görülebilir
• Öksürük belirgin, balgam da olabilir
• Kliniği TB’a benzeyebilir
• Alveolar tutulumdan interstisyel tutuluma kadar
• Nodüller, nokrozlaşan pnömoni (lober
konsilidasyon), kavernler, tek veya çoklu abseler
MSS nokardiyozu
• Dissemine nokardiyozların
%50’sinde görülür
• Tün nokardiyozların 1/3’ünde
MSS tutulur (beyni sever)
• Tüm nokardiyozlarda MR
çektirilmelidir
• Abse (tek veya çoklu) ve
menenjit (ender) yapar
Nokardiyoz: Tedavi
• Duyarlılık sonuçları çıkana kadar ampirik
tedavide; 3’lü kombinasyon önerilir (TMP/SMZ +
amikasin + seftriakson veya karbapenem) İV, 2ay
(başlangıç tedavisi)
• İdame tedavisi; oral (6-12 ay) (monoterapi yeter
• Klinik iyileşme ; 7-10 gün
• Linezolit; etkili, fakat deneyim az ve pahalı
• Serebral abselerde; cerrahi girişim
Nokardiyoz: Prognoz
•
•
•
•
•
Primer deri nokardiyozu: Mortalite %0
Akc nokardiyozu: Mortalite % 10
Dissemine nokardiyozu (MSS dışı): Mortalite % 40
MSS nokardiyozu: Mortalite % 50
Primer deri nokardiyozu dışındakiler doğal
seyirlerine bırakılırsa mortalite; %100
Ey dostlar
Havaya savurdum karanfilleri, gülleri
Görüntüsü / kokusu kalbimizi yumuşatsın diye
Tüm canlılar uzlaşsın / kaynaşsın diye
Sabrınız için teşekkürler