Transcript Anamnez
HASTAYA YAKLAŞIM SİSTEM SORGULAMASI
Prof.Dr.Bülent Erbay
Doktorun görevi
Hastalığın tanısını koymak Tedaviyi yönlendirmek
Tanıya ulaşım, hasta ile ilk karşılaşıldığı anda başlar.
Hasta ile sessiz,sade döşeli muayene odasında yalnız görüşülür. Gerekirse yakınıda alınır.
Doktor, hastaya güven vermeli, inandırıcı olmalı ve iyi iletişim kurmalıdır.
Doktor hastaya yeterli zaman ayırır ve bunu ona hissettirir.
Mesleği ve onunla ilgili bilgileri, nereli olduğu, yaşı,medeni durumu,sosyo ekonomik durumu, sosyal güvencesi, gibi görüşmeler, hasta ile iletişim kurmada yardımcı olur (bu bilgiler ileride hastalığın tanısında da gerekli olabilir).
Hastayı dinler, gerekli notları alır.
Yeri geldikçe hastanın anlattıklarını özetler.
Hasta özellikleri-1
Çocuk hasta
Suskun hasta
Çok konuşan hasta
Sinirli hasta
Paranoid hasta
Dengesiz hasta
Saldırgan hasta
Yardımı reddeden hasta
Hasta özellikleri-2
Demanslı hasta
Alkol vs. almış hasta
İyileşmeyeceğini-öleceğini bilen hasta
Komada olan hasta
Ölmekte olan hasta
Doktor hasta
Hastanın hastalığına yaklaşımı
Endişe, korku
Depresyon
Reddetmek
Projeksiyon
Regresyon
Önce, hastanın doktora başvuru nedeni olan yakınmaları sorulur ve kaydedilir.
Bu yakınmaların öyküsü alınır. Bu yakınmalar başlamadan önce, eskiye yönelik başka bir hastalığı olup olmadığı sorulur.Bu sıradaki yakınmaları, geçirilmiş veya süregen hastalıkları ile ilişkili olabilir. Öykünün değerlendirilmesi ve detaylandırılması doktorun kontrolü altında olmalıdır. Yakınmanın özellikleri, arttıran veya azaltan etkenler araştırılır.
Bu yakınmaları nedeni ile başka bir doktora gidip gitmediği, tanı ve tedavileri sorulur.
Kullandığı ilaçlar ve diyet programı
Öz geçmişi - Medeni durumu Geçirdiği önemli hastalıklar Geçirdiği kaza ve operasyonlar - Allerji
Alışkanlıkları (sigara,alkol,ilaç)
Soy geçmişi 1.,2.,3. derece kan akrabaları Genetik geçiş özelliği olan hastalıklar (D.Mellitus,hipertansiyon,ateroskleroz, malignite,.....)
Doktor , Tanıya ulaşmak için;
Hasta ile ilgili klinik (yakınma, öykü, fizik muayene) ve laboratuvar verilerini bilinçli toplayan, değerlendiren ve yorumlayan çok iyi bir
istihbaratçı olmalıdır.
Sistemlerin sorgulanması
Hastanın, öyküsünü anlatırken vermeyi unuttuğu veya doktorun sormayı unuttuğu noktaları hatırlatmak amacıyla tüm sistem sorgulaması yapılmalıdır.
Bu sorgulama, hastanın doktora güveni ve psikolojik yaklaşımı üzerine de olumlu etki yapmaktadır.
Tanıya ulaşmada önemli ipuçları vermekte ve klinik ayırıcı tanıyı kolaylaştırmaktadır
Sistemlerin sorgulanması (deri)
Kaşıntı
Döküntü
Kuruluk
Renk değişikliği
Cild altı kanama (ekimoz)
Saçların durumu
Geçirdiği cild hastalıkları
Sistemlerin sorgulanması (baş)
Baş ağrısı
Baş dönmesi
Denge bozukluğu
Kafa travması
Sistemlerin sorgulanması (göz)
Gözlük kullanıyormu ?
Bulanık görme
Çift görme
Yarım görme
Göz yaşı akıntısı
Glokom
Katarakt
Göz ağrısı
Sistemlerin sorgulanması (kulak- burun)
Kulaklık kullanıyormu ?
İşitme
Kulak akıntısı
Kulak çınlaması,uğultusu
Kulak infeksiyonu
Burun akıntısı
Burun kanaması
Burun tıkanıklığı
Sinüzit
Allerjik rinit
Sistemlerin sorgulanması (ağız ve boğaz)
Dişlerin durumu
Ağız hijyeninin durumu
Diş etlerinin durumu
Ses kısıklığı
Postnazal akıntı
Dilde büyüme
Konuşma güçlüğü
Sık tekrarlayan üst solunum yolu infeksiyonu
Sistemlerin sorgulanması (boyun)
Guatr
Lenfadenopati (servikal,submandibuler, retrooriküler)
Sistemlerin sorgulanması (göğüs)
Öksürük
Balgam
Hemoptizi
Nefes darlığı
Astım bronşiale öyküsü
Tüberküloz öyküsü
Diğer akciğer hastalıkları
Sistemlerin sorgulanması (kalp)
Hipertansiyon
Göğüs ağrısı
Çarpıntı
Nefes darlığı
PND, ortopne
Miyokard infarktüsü
Bayılma
Sistemlerin sorgulanması (meme)
Memede kitle
İnfeksiyon
Akıntı
Çocuk emzirme
Sistemlerin sorgulanması (damar)
Klaudikasyo
Ayakta şişlik
Varis
Ayakta soğukluk
İyileşmeyen yaralar
Ayak ve el parmaklarında siyanoz
Sistemlerin sorgulanması (gastrointestinal sistem)
İştah
Bulantı
Kusma
Yutma güçlüğü
Kabızlık
Diyare
Karın ağrısı
Hematemez
Geğirme
Meteorizim
Pirozis
Dispepsi
Hemoroid
Rektal ağrı
Rektal kanama
Hepatit
Safra kesesi hast.
Melana
Sistemlerin sorgulanması (üriner sistem)
İdrar sıklığı
Dizüri
Hematüri
İdrar tutamama
Noktüri
İnfeksiyon
İdrar tutukluğu
Ödem
Sistemlerin sorgulanması (genital organlar)
Peniste yara
Vulvada yara
Akıntı
İmpotans
Ağrılı koitus
Skrotal kitle,şişlik
Mens durumu
Sistemlerin sorgulanması (adele-iskelet sistemi)
Halsizlik
Adele güç kaybı
Paralizi, parestezi
Kas tutukluğu
Kramp
Hareketlerde kısıtlanma
Eklem ağrısı
Eklem şişliği
Aksiller ve inguinal lenfadenopati
Sistemlerin sorgulanması (nöroloji)
Baş dönmesi
Baş ağrısı
Denge bozukluğu
İnme(felç)
Tremor
Bilinç kaybı
Unutkanlık
Psikiatrik bozukluk
►
Sistemlerin sorgulanmasında elde edilen bulgular açıklanmalı, yorumlanmalı ve yakınmaları ile ilgisi araştırılmalıdır.
Örneğin: Baş ağrısı
Başlatan etkenler
Başlama yeri, yayılımı
Arttıran, azaltan etkenler
Eşlik eden diğer semptomlar
İlaç kullanıyorsa, yanıtı
Sistemlerin sorgulanmasında elde edilen ,yorumlanmış, pozitif bulgular, hastanın öyküsü ile tekrar birleştirilir ve aralarında varsa ilşki kurularak, hastanın öyküsü son şeklini alır . Hastanın öyküsü ile bağlantısı kurulamayan diğer spesifik semptomlar önem durumuna göre sıralanarak kayıt edilir.
Hastanın yakınmaları ve öyküsünden elde edilen spesifik bulgular, kronolojik olarak sıralanarak yazılır.
Bu bulgular, daha sonra yapılacak sistemik fizik muayenede elde edilen bulgular ile birlikte
Klinik ayırıcı tanıda
kullanılacaktır.
Bundan sonra yapılacak olan işlem;