Transcript (dvt) tedavisinde perkutan aspirasyon trombektomi (pat) -

DR. AYTAÇ GÜLCÜ
DERİN VEN TROMBOZU (DVT)
DVT yıllık görülme sıklığı 5-20 / 10.000 ? ¹
1%-8% PE’ye sekonder ölüm
Komplikasyonlar
pulmoner emboli
phlegmasia cerulea dolens
phlegmasia alba dolens
amputasyon
kronik posttrombotik sendrom (PTS)
kronik tromboembolik pulmoner HT
1. Fowkes, F.J., J.F. Price, and F.G. Fowkes, Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general
population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003. 25(1): p. 1-5.
DVT / VTE TEDAVİSİ
Sistemik antikoagulasyon/ İVK filtreleri
Sistemik tromboliz
Cerrahi venöz trombektomi
Perkutan endovasküler tedavi yöntemleri
Kateter aracılı tromboliz (KAT)
Perkutan mekanik trombektomi (PMT)
Perkutan farmakomekanik tromboliz (KAT+PMT)
Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT)
Sistemik Antikoagulan Tedavi
DVT-VTE konvansiyonel tedavi
UFH veya DMAH
3 - 6 ay Warfarin
Antikoagulan tedavi
trombus yayılımını önler
DVT ve VTE rekürrens önler
PE önler
trombolitik etkisi yok, trombusu ortadan kaldırmaz
Antikoagulan tedavi: rekanalizasyon oranı¹
popliteal ve krural ven trombozu %95
İliofemoral-popliteal ven trombozu %20
1. Elsharawy, M. and E. Elzayat, Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis.
A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002. 24(3): p. 209-14.
Akut iliofemoral-popliteal venöz tromboz tedavisinde endovasküler
trombektomi stratejileri
trombüs yükünün hızlıca ortadan kaldırılması
balon venoplasti ve/veya stentleme
venöz patensi ve akım
akut semptomların giderilmesi
valvüler kompetansın korunması
düşük PTS insidansı
güvenli ve etkin
yüksek rekanalizasyon oranı ¹
1. Comerota, A.J. and D. Paolini, Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a
strategy of thrombus removal. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007. 33(3): p. 351-60.
PAT TEKNİK
Erişim: Popliteal ven
Subkutan dokuya %2’lik lidokain ile yüzeyel
anestezi
US kılavuzluğunda, 21 G mikroponksiyon iğne
seti ile popliteal vene erişim
10F vasküler kılıf
5000 Ü İV heparin bolus, idame olarak İV heparin
1000 Ü / saat
Non-iyonik kontrast madde -> derin venöz sisteme
yönelik asendan venografi
PAT TEKNİK
10F vasküler kılıf içerisinden,
9F, düz uçlu, 90cm’lik kılavuz kateterler ile distalden
proksimale doğru trombüs aspirasyonu
Lüminal açıklık -> ven duvarlarındaki trombüslerin de
temizlenmesi amacıyla -> 9F, 40º açılı uçlu, 90cm’lik
kılavuz kateter ile aspirasyon
En proksimaldeki tromboze segmentler, pulmoner
emboliden kaçınmak için en son aspire edilir
Tromboaspirasyon -> Venografi -> %50’nin üzerinde darlık
-> PTA ve stent
İVK FİLTRE
Filtre
Doppler US veya venografi
Ana iliak vende serbest yüzen trombüs
Vena kava inferiorda trombüs
Dökümente edilmiş PE
PE : sınırlı kardiyopulmoner rezerv
Tedavi Sonrası Bakım
Tüm hastalar
Mobilizasyon ve yürüme egzersizleri,
Kasığa kadar orta basınçlı varis çorabı(2030mmHg)
Bacak elevasyonu
Antikoagulan tedavi (INR 2.5-3)
Takip
Doppler US (1, 3, 6, 12. aylar)
Klinik semptomlar
PE
Olgu 1:
40 yaş, K
Öykü : Sol alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık
şikayeti var.
FM: Solda çap artışı, ekstremitede gode bırakan
ödem, Homans testi (+), fizik aktivite kısıtlı.
AFV
FV
PV
Doppler US: AFV, FV ve PV’de çap artışı, akım yokluğu mevcuttur.
Lümende kompresyona yanıt alınamamaktadır. Lümen içinde
hipoekoik trombus mevcuttur.
Venografi:
- Sol popliteal ven düzeyinden ana iliak ven düzeyine dek lümen içi
trombüslere bağlı dolum defektleri
- Popliteal ven ve ana femoral ven düzeyindeki kollateral venöz yapılara
ait dolum izlenmekte
Girişim: PAT + Stent + PTA
Kontrol Doppler US: Üçüncü ayda yapılan Doppler US
incelemede, ana iliak vene yerleştirilen stentin açık olduğu
izlenmektedir. AFV, FV ve PV’de de lümen açıklığı sağlanmıştır
Stent
AFV
FV
PV
DVT nedeni: Sol ana iliak vene, sağ iliak arter basısı (May-Turner Sendromu)
Olgu 2:
48 yaş, E
Öykü : Sol alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var.
FM: Solda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem,
Homan’s testi (+), fizik aktivite kısıtlı.
Planlanan girişimden bir gün önce pulmoner emboli gelişen
hastada, öncelikle İVK’ya koruyucu filtre yerleştirildi.
Girişim: PAT -> venografi -> femoral vende darlık -> balon anjioplasti
Kontrol venografide sol ana iliak vene , iliak arterin basısı izlendi. Basıya bağlı
darlık olan AİV’ye stent -> balon anjioplasti
Venografide popliteal venden VKI’ye kadar normal çapta akım sağlandı.
Olgu 3:
43 yaş, E
Öykü : Sağ alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var.
Yakın zamanda aorta-bifemoral bypass greft ameliyatı
olmuş.
FM: Sağda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem,
Homans testi (+), fizik aktivite kısıtlı.
Girişim: Sağda popliteal ven giriş yerinden sonra FV, AFV ve iliak venlere ait
dolum defekti mevcuttur (A-B). PAT sonrası bu segmentlerde tam açıklık
sağlanmıştır (C-D). Venografide AİV’den sonra ince bir kollateral ile karşı taraf
azigos venine kontrast geçişi izlenmektedir.
A
B
C
D
Kılavuz tel ile VKI kateterizasyonu ardından AİV-VKI’ya balon anjioplasti
yapılarak stent yerleştirilmiştir (A-B). Stent sonrası balon dilatasyon
uygulanmış ve venografide normal çapta akım sağlanmıştır
DVT nedeni: Cerrahi komplikasyon
Preoperatif
Postoperatif 1.hafta
Postoperatif Doppler US: 3.ay kontrolde VKI-AİV düzeyindeki
stent patent olarak değerlendirildi. Popliteal venden
VKI
düzeyine dek tam açıklık sağlandı.
PAT vs STANDART ANTİKOAGULAN TEDAVİ
Doppler akut iliofemoral-popliteal (proksimal) DVT:
PAT vs standart antikoagülan tedavi randomize
kontrollü ve prospektif
Olguların Seçimi:
42 hasta
Hastalar, ardışık olarak girişim ve medikal
tedavi gruplarına ayrıldı
Girişim grubunda 21 hasta, medikal tedavi
grubunda 21 hasta yer aldı
Çalışmaya dahil olma kriterleri
Akut dönemde (<14gün) proksimal DVT tanısı almış hastalar
Dışlama Kriterleri
İnfrapopliteal DVT varlığı,
>14 gün subakut ve kronik DVT varlığı,
Prone pozisyon verilemeyen hastalar,
Terminal dönemde hastalık ya da palyatif tedavi,
Aktif kanama ( gastrik/duodenal ülser, serebrovasküler
kanama) varlığı,
Son bir yıl içinde geçirilmiş hemorajik stroke varlığı,
Kanama-pıhtılaşma profili bozukluğu,
Hemofili hastalıkları,
Gebelik
Semptom
Ekstremitede şişlik
Ekstremitede ağrı
Gode bırakan ödem
Ciltte kızarıklık
Parestezi
Fizik aktivitede kısıtlanma
0 puan :
Asemptomatik/Klinikte iyileşme
Var
1
1
1
1
1
1
Yok
0
0
0
0
0
0
6 puan:
Klinikte kötüleşme
DVT nedenlerinin gruplara göre dağılımı
Girişim
DVT nedeni
Medikal
Toplam
İmmobilizasyon
6
%29
8
%38
14
%33,3
Malignite
4
%19
3
%14
7
%16,7
Bilinmeyen
3
%14
6
%29
9
%21,4
May-Turner Sendromu
4
%19
0
%0
4
%9,6
Venöz girişim ve cerrahi 4
komplikasyon
%19
4
%19
8
%19
N:
%100
21
%100
47
21
%100
Gruplar arasında DVT nedenleri açısından anlamlı farklılık
saptanmamıştır (p>0,05).
PAT Grup
PAT
Venografi
N:21
Total patent
>50 %, rezidü
stenoz
N:2
N:19
After PAT + PTA
>50 %, rezidü stenoz
Total patent
N:14
N:5
İliak Ven Stent
Femoral Ven Stent
N:13
N:1
Teknik başarı (%90,4)
Anjiografik sonuçlar
15 hasta (%71,4)
4 hasta (%19)
2 hasta (%9,6)
tam venöz açıklık
parsiyel venöz açıklık
rekanalizasyon başarısız
Minor komplikasyon; giriş yeri, popliteal ven duvar
rüptürü sonucu ekstravazasyon
2 İVK filtre
Anatomik değerlendirme: Doppler US 1. ve 3. aylar
Girişim
Medikal
Tam
13 (%61,9)
0
Parsiyel
7
(%33,3)
5
Tromboz
1
(%4,8)
n:
21 (%100)
1.ay
p<0,001
Girişim
Medikal
Tam
12 (%57,1)
0
Parsiyel
7 (%33,3)
6
16 (%76,2)
Tromboz
2
15 (%71,4)
21 (%100)
n:
21 (%100) *
(%23,8)
3.ay
p<0,001
(%9,6)
(%28,6)
21 (%100)
Stent patensi oranları
Patensi
1. ay
3. ay
Tam
10
% 71,4
10
% 71,4
Parsiyel
3
% 21,4
2
% 14,3
Tromboz
1
% 7,2
2
% 14,3
n:
14
% 100
14
% 100
PAT vs. Antikoagulasyon
Klinik değerlendirme: Klinik semptom skorlama (1. ve 3. ay)
Semptom
skor
Tanı
Girişim
0
Medikal
2
3
1
4
5
6
Ort.
P
Girişim
Medikal
Girişim
-
-
9
%42,8
-
%33,3
-
7
%33,3
-
Medikal
-
7
-
-
12 %57,1
1
%4,8
3
%14,2
8 %38,1
2
%9,6
6
%28,6
2
%9,6
8 %38,1
%4,8
4
%19
14 %66,6
13
%62
-
12 %57,1
-
5 %23,8
6
4
%19
-
2
%9,5
-
-
%28,6
-
-
-
-
-
-
4,23±0,51
4,00±0,63
1,77±0,59
3,71±0,71
1,08±0,83
2,86±0,79
p>0.05
21
3. ay kontrol
-
-
1
n:
1 . ay kontrol
p<0.001
21
21
21
p<0.001
21
21
PAT klinik sonuçlar açısından da standart antikoagulan tedaviye üstündür.
PAT vs. Anticoagulation in Acute Iliofemoral DVT
DVT tedavisi amaçları
akut trombüs yükünün ortadan kaldırılması
semptomların giderilmesi
venöz açıklık ve akımın sağlanması
PE önlenmesi
PTS önlenmesi
Konvansiyonel antikoagulan tedavinin limitasyonları mevcut
Sistemik trombolitik tedavi, KAT, PMT: riskler, maliyet, etkinlik,
komplikasyon oranları, yoğun bakım ihtiyacı
PAT
Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT) tromboze
hemodiyaliz fistüllerin rekanalizasyonunda uygulanmış
etkin bir yöntem
6 ay patensi oranı 86% ¹
DVT tedavisinde PAT ile ilgili literatür bilgisi sınırlı
PAT: rekanalizasyon oranı 88.9% 2
Duvar ve kapak hasar riski düşük
Trombolitik ilaç kullanımı ve hemoraji riski elimine edilmiş
1.
2.
Turmel-Rodrigues, L., et al., Manual catheter-directed aspiration and other thrombectomy techniques for
declotting native fistulas for hemodialysis. J Vasc Interv Radiol, 2001. 12(12): p. 1365-71.
Kwon, S.H., et al., Percutaneous aspiration thrombectomy for the treatment of acute lower extremity
deep vein thrombosis: is thrombolysis needed? Clin Radiol, 2009. 64(5): p. 484-90.
PAT
Çalışmamızda rekanalizasyon oranı: 90.4%
Kwon ve ark : PAT 88,9% rekanalizasyon oranı
6. ayda patensi oranları 97%
KAT-PMT rekanalizasyon oranları 83%-90% ¹-²
PAT vs KAT-PMT: minör ve düşük komplikasyon oranları
1. Delomez, M., et al., Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol,
2001. 24(1): p. 42-8.
2. Jeon, Y.S., et al., Catheter-directed thrombolysis with conventional aspiration thrombectomy for lower extremity deep vein
thrombosis. Yonsei Med J, 2010. 51(2): p. 197-201
Venoplasti - Stent
PTA ve/veya stentleme 19 hasta (90,4%)
PTA dirençli stenotik segmentler (n=14, 66,6%) stentlenmiştir (n=13
iliac, n=1 femoral)
Literatürde stenoz (> %50) sıklığı %801
1. ve 3. ay stent patensi oranları: %92.8 ve %85.7
1. Hofman LV, Kuo WT. Catheter directed thrombolysis for acute DVT. Lancet. 2012 Jan.
7;379(9810)
PAT
Ağır trombüs yükleri derin venöz sistemden temizlenebilir
Tamamlayıcı PTA ve/veya stentleme yapılabilir
Yüksek rekanalizasyon oranı
Venöz akım hızlıca tekrar sağlanır
Güvenli ve etkin bir yöntem
Kanama komplikasyonu
Klinik semptomlarda kısa sürede düzelme
Perkutan Aspirasyon Trombektomi vs. Antikoagulasyon
DVT tedavisinde PAT ve antikoagulasyon standart
antikoagulan tedavinin yerine kullanılabilir
PAT düşük komplikasyon oranlarıyla güvenli ve etkin bir
yöntemdir
PAT proksimal akut DVT tedavisinde özellikle trombolitik
ajanların kontrendike olduğu durumlarda uygulanabilir