Transcript ATA Guideline for anaplastic thyroid cancer

Hazırlayanlar:
Dr. Mevlüt Çahalov
Dr. Serhat Buldur
Sunum Planı
 Anaplastik Ca hakkında genel bilgiler
 Kılavuzla ilgili genel bilgiler
 Öneriler
 Özet
Anaplastik Karsinom
 Tiroid malignitelerinin %1,7’si
 Kadınlarda sık
 7-8. dekatların hastalığı
 Disfoni, disfaji, dispne
 Sağkalım ortalama 5 ay
Anaplastik Karsinom
 Tüm anaplastik karsinomlar Evre 4
 Evre 4A: İntratiroidal ca, N0, M0
 Evre 4B: Ekstratiroidal yayılım, Nx, M0
 Evre 4C: Uzak metastaz
ATA Guideline for anaplastic thyroid cancer
 65 öneri
 Anaplastik tiroid kanseri için ilk kılavuz
 Pubmed taraması (2157 makale)
ATA Guideline for anaplastic thyroid cancer
 Tanı (Öneri 1-5)
 İlk değerlendirme (Öneri 6-13)
 Tedavi hedeflerinin belirlenmesi (Öneri 14-18)
 Lokorejyonel hastalığa yaklaşım (Öneri 19-41)
 İleri/metastatik hastalığa yaklaşım (Öneri 42-57)
 Palyatif bakım seçenekleri (Öneri 58-59)
 Sağkalım ve uzun dönem izlemi (Öneri 60-65)
Tanı
 Uygun immün boyama ile, anaplastik tiroid kanseri
(ATK)’yi taklit eden diğer daha az agresif ve tedavi edilebilir
nedenler dışlanmalı
 İİAB sitolojisi veya kor biyopsi – ATK’nin operasyon öncesi
tanıda
 İİAB veya kor biyopsi non-diagnostik ise tanısal doku elde
etmek amacıyla açık biyopsi yapılmalı
Tanı
 Mümkünse preoperatif kesin tanı elde edilmeli
 Frozen, preoperatif tanı ön görülemediği zaman
hastada ATK teşhisi koymak için kullanılabilir
 Frozen kesit çalışması, kesin tanı koymak için
genellikle elverişli değil
Tanı
 Patolojik değerlendirme tümördeki ATK ve eşlik eden iyi
veya az diferansiye tiroid karsinomu oranı hakkında bilgi
sağlar
 Bu da prognozu etkiler ve yönetime yön verir
 DNA/RNA analizine dayalı moleküler çalışmalar ATK’li
hastaların tanı ve yönetimi için şu an için gerekli değil
İlk Değerlendirme
 Evreleme tedaviyi ertelememeli
 Uygun kesitsel görüntüleme yöntemleri kullanılmalı
 Uzak metastazlardan biyopsi yapmak amacıyla esas tedavi
ertelenmemeli
 Eğer klinik olarak endikasyon var ise, bu tür biyopsiler
primer cerrahi tamamlandıktan sonra yapılmalı
İlk Değerlendirme
 ATK’nin esas tedavisi mümkün olan en kısa sürede
tamamlanmalı
 ATK kötü prognoz ve yüksek mortaliteye sahip agresif bir
tümördür
 Yaş, cinsiyet, tümör boyutu, histoloji ve klinik evre gibi
prediktif faktörlerin tüm hastalarda değerlendirilmeli
İlk Değerlendirme
 Preoperatif vokal kordlar değerlendirilmeli
 Fiber optik laringoskop yoksa ayna bakısı ile yapılmalı
 Fiberoptik laringoskopi aynı zamanda karşı vokal kordu,
vokal kordun hareketliliğini ve larinks içi patolojiler ile
hastalığın yaygınlığı ile ilgili bilgi verir
İlk Değerlendirme
 Acil tehdit oluşturan uzak metastazların (beyin, vertebra,
pulmoner hemoraji) varlığında, bu durum, yapılabiliyor
olsa bile primer cerrahi tedaviyi engeller
 Eğer preoperatif bakıda tümör, güvenli veya efektif cerrahi
rezeksiyona izin vermeyecek ise neoadjuvan radyoterapi
ve/veya kemoterapi uygulannmalı
Tedavi hedeflerinin belirlenmesi
 Kapsamlı multimodal yönetim planı hızlıca hazırlanmalı ve
multidisipliner tiroid kanser yönetim ekibi tarafından
uygulanmalı
 Hasta ile bakım hedefleri belirlenirken sorumlu hekim,
hastanın bakımı ile ilgilenen multidisipliner uzmanlara
danışmalı
Tedavi hedeflerinin belirlenmesi
 Hastaların bireysel medikal kararlar alabilmek için karar
verme kapasitelerinin olması gerekir
 Bozulmuş veya yetersiz kapasite açısından psikiyatrik
konsültasyon
 Karar verme kapasitesine mani olan şeyleri belirlemek için
etik konsültasyonu
 Eğer hastaların vekile ihtiyacı varsa, biliniyorsa (sözel veya
yazılı) hastanın beyanına göre
 Bilinmiyorsa yerel yasalara uygun olacak şekilde uygun olan
kişinin görevlendirilmesini sağlamalı
Tedavi hedeflerinin belirlenmesi
 Hasta ile tüm potansiyel risklerin ve hastanın hayatını uzatacak ne
kadar seçenek varsa kapsayan çeşitli tedavi seçeneklerinin faydalarının
açıklanacağı tarafsız bir görüşme ayarlanmalı
 Tartışılan tedavi seçenekleri içerisinde palyatif tedavi de olmalı
 Hasta tercihleri klinik yönetime yön vermelidir
 Hastalar hayatının sonu ile ilgili ön talimat vermeye teşvik edilmeli
 Bazı durumlarda DNR yerine hastalar ve aileler tarafından daha iyi
anlaşılan AND uygulanması uygunsuz agresif bakımı kısıtlar
 Buna saygı duyulmalıdır ve bunların meydana gelebileceği durumlar
hasta ile tartışılmalıdır
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 ATK’nin rezektabilitesi rutin preoperatif
görüntüleme çalışmaları ile tespit edilmeli
 Eğer R1 rezeksiyon mümkünse cerrahi rezeksiyon
 Sistemik hastalıkta, mevcut veya olası havayolu
veya özofageal obstrüksiyon önlenecek ise
palyasyon amaçlı rezeksiyon yapılabilir
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
İntratiroidal ATK’li hastalarda teröpatik lenf nodu
diseksiyonu ile total lobektomi veya total ya da totale yakın
tiroidektomi gerçekleştirilmeli
Ekstratiroidal invazyonlu hastalarda eğer genişçe negatif
sınıra (R1 rezeksiyon) ulaşılabilecekse anblok rezeksiyon göz
önünde bulundurulmalı
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 DTK içinde tesadüfen ATK alanları saptanan çoğu hastada
total lobektomi veya total ya da totale yakın tiroidektomi
gerçekleştirilmeli
 Küçük, intratiroidal ATK’ler için lokal ya da sistemik
adjuvan tedavi için veriler yetersiz
 Çoğunluk gözlem altına alınır, az bir kısım ise adjuvan
tedaviye yönlendirilir
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 Her girişimde, özellikle ipsilateral rekürren sinir
paralize ise karşı taraf rekürren sinir ortaya
konmalı
 Bilateral paralizi ve trakeotomi ihitiyacı
 Sinir monitörizayonu faydalı
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 Asfiksi, trakeotomi ihtiyacı doğurabilir
 Trakeotomi, acil durumlar dışında ameliyathanede
 Postoperatif dönemde yakın havayolu gözlemi
 Acil durumlar dışında elektif trakeotomiden kaçın
 Trakeotomi hava yolu kapanmak üzere olan hastada geçici
olarak faydalı olabilir
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 R0 veya R1 rezeksiyonu takiben genel durumu iyi,
metastazı olmayan, agresif yaklaşım isteyen
hastalara tamamlayıcı RT +- KT önerilmeli
 RT, hasta iyileşir iyileşmez başlamalı, genellikle
operasyon sonrası 2-3 hafta içinde
 KT, genellikle cerrahiyi takip eden 1 hafta içinde
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 R2 rezeksiyon yapılan veya rezeksiyon yapılmayan
genel durumu iyi, agresif yaklaşım isteyen hastalara
tamamlayıcı RT +- KT öner
 Eğer RT, tümörü rezektabl hale getirirse cerrahi
yeniden düşünülmelidir
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 Lokal semptomları, kötü genel durumu olan hastalara
palyatif RT yapılmalı
 Rezeke edilemeyen tiroid kanseri olan hastalar
mümkünse IM-RT ile tedavi edilmeli
 Fakat IM-RT olmaması tedaviyi geciktirmemeli
Lokorejyonel hastalığa yaklaşım
 Havayolu açıklığı sağlanamadığında nem, dinlenme ve kısa
dönem steroid ile minör problemler çözülebilir
 Eğer yutma güçlüğü var ve KT, RT, cerrahi planlanıyor ise
enteral beslenme için gastrostomi açılmalı
 PEG yerleştirmek, özofagus obstrüksiyonu olan hastada zor
olabilir, bu durumda perkütan gastrostomi açılabilir
 TPN nadiren kullanılır
İleri/metastatik hastalığa yaklaşım
 Sistemik tedavi ile karşılaştırıldığında semptomatik ve acil
tehdit eden lezyonların tedavisine öncelik verilmeli
 İleri ve metastatik hastalığı olan ve agresif tedavi isteyenler
klinik çalışmalarda yer almak üzere cesaretlendirilmeli
 Tümör odaklı terapi istemeyen veya uygun olamayan
hastalara sistemik tedaviye alternatif olarak destekleyici
bakım önerilmeli
İleri/metastatik hastalığa yaklaşım
 ATK tanısı konduğunda beyin metastazı varlığı
araştırılmalı
 Seçilen hastalarda beyin lezyonlarının cerrahi
tedavisi veya RT daha iyi hastalık kontrolü
sağlayabilir
 Bası semptomları olan hastaların deksametazon
ihtiyacı olur
İleri/metastatik hastalığa yaklaşım
 Beyin metastazlı hastaların rutin profilaktik
antiepileptik alması önerilmez
 Ağrı ve patolojik fraktürü olan hastalara RT
verilmelidir ve tüm vücut kemik taraması yapılmalıdır
 ATK’nin kemik metastazı için bifosfonat veya RANKL
inhibitörleri (Denosumab) kullanılabilir, fakat
kullanım şekli için veriler yetersizdir
İleri/metastatik hastalığa yaklaşım
 Servikal venlere tümör invazyonu BT, MRG ve
venogram ile belirlenir, fakat tedavi için yeterli veri
yoktur
 Yüksek riskli hastalarda profilaktik antikoagülan
kullanımı uygundur
 VTE öyküsü olan hastalar DMAH ile tedavi
edilmelidir
Palyatif bakım seçenekleri
 Tedavi ekibinde ağrı ve semptom kontrolü
sağlamak amacıyla palyatif bakım uzmanı
bulunmalıdır
 Yaşamı uzatmak için tedavi gören tüm hastalara
palyatif bakım verilmeli
 Tedavi ekibi yaşamı uzatan tedaviyi reddeden
hastalara da palyatif bakım hizmeti sağlamalıdır
Sağkalım ve uzun dönem izlemi
 Asıl evreleme ve tedaviyi takiben hastalara ilk yıl 13 ay, daha sonra 4-6 aylık aralıklarla tüm vücut
kesitsel taraması yapılmalı
 PET taraması tedaviyi takiben 4-6 ay içinde klinik
belirti vermeyen az miktarda hastalığı saptamak
için kullanılır
 Bunun dışında 3-6 aylık periyotlarda tedavi
yanıtını değerlendirmek için de kullanılabilir
Sağkalım ve uzun dönem izlemi
 Tümör içeriğinde az anaplastik, çokça iyi diferansiye
komponent olmadığı müddetçe ATK takibinde Tg
ölçümü ve RAI taraması veya tedavisinin yeri yoktur
 Kalıcı yapısal hastalığı olan hastalara 1-3 aylık tüm
vücut kesitsel taraması yapılır ve sistemik tedaviye yön
verilir
Özet
 Hızlı büyüyen boyun kitlesi
 Histopatolojik tanı, ATK ise
 TNM evrelemesi yapılmalı
 Hastaya tüm riskler anlatılıp tedavi belirlenmeli
Özet
 Evre IVA/IVB rezektabl hastalık cerrahi + RT + KT ile en iyi
sağkalım
 Evre IVB rezeke edilebilir olmayan hastalık multimodal
tedaviye iyi yanıt verebilir
 Evre IVC’de geleneksel tedavilere yanıt çok az
 Hasta agresif tedavi isterse klinik çalışmalara yönlendir
 Palyatif bakım, ileri hastalıkta önemli yer tutar