Transcript Document

SAĞLIKTA KALİTE
STANDARTLARI EĞİTİMİ 1
Kalite Yönetim Direktörü
Ender KABA
SAĞLIK HİZMETİ SUNUMUNDA İLETİŞİM
GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
• İletişim, en az iki kişi arasındaki
her türlü mesaj alışverişi olarak
tanımlanabilir.
• İletişim hasta bakım sürecinin
önemli bir bileşeni olması
sebebiyle önemlidir.
• Sağlık çalışanları arasındaki
iletişim bazı faktörler nedeniyle
engellenebilmektedir. Bu
faktörleri aşağıdaki gibi sıralamak
mümkündür;
» Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi
» Hiyerarşi (hekim-hemşire, hemşire-personel
arasında)
» Dil farklılıkları
» Okunaksız bir yazıyla yazılmış order
» Hastalarla ilgili eksik veriler
» Yoğun ve stresli çalışma ortamları
» Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlükanlık değişiklikler
» Gürültü
İletişim Hasta Güvenliğini Nasıl Tehdit Ediyor?
Bu süreçlerde hasta güvenliğini tehdit etmesi
bakımından önemli olan ve sıklıkla karşımıza çıkan
hata kaynaklarını aşağıdaki gibi sıralamak
mümkündür;
» Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları
» Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması
» Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi
Bu Hataları Nasıl Önleyebiliriz?
• İletişimden kaynaklı tıbbi hataların
önlenmesi amacıyla, DSÖ tarafından
oluşturulmuş Hasta Güvenliği Hedefleri ve
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış
Sağlıkta Kalite Standartları belirlenmiştir.
• Hastanelerde, iletişimden kaynaklı
hataların önlenmesine yönelik olarak
aşağıdaki uygulamalar yürütülmelidir.
Sözel/telefonla İstem Alımına
Yönelik Uygulamalar
» Sözel İstem; steril girişimler, hastaya acil
ilaç verilmesi gibi zorunlu durumlar
dışında uygulanmamalıdır.
» Sözel istem alımı sırasında mutlaka
doğrulama yapılmalıdır.
» Sözel istem kayıt altına alınmalıdır.
Kısaltma ve Sembollerin Kullanımında
Standardizasyon
» Hastaneler kendi özgün koşullarına göre
kullanılmaması gereken kısaltma ve sembollere
ilişkin liste oluşturabilirler (ilaç uygulamalarında
kullanılmaması gereken kısaltmalar listesi).
» Liste tüm sağlık çalışanları tarafından biliniyor ve
uygulanıyor olmalıdır
Doğrulama
• Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından
diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm
bilgiler doğrulanmalıdır. Doğrulama işlemi özellikle
sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi
esnasında mutlaka uygulanmalıdır.
HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN
TANIMLANMASI VE DOĞRULANMASI
• Hasta kimlik tanımlama ve
doğrulama işleminde hasta
kol bandı kullanılır, oda ve
yatak numarası kullanılmaz.
• Yatışı yapılan her hastada
beyaz renkli kimlik
tanımlayıcı kullanılmalıdır.
Alerjik hastalarda ise sadece
kırmızı renkli kimlik
tanımlayıcı kullanılmalı
Hasta kimlik tanımlayıcıda ;
• Protokol numarası
• Hasta adı-soyadı
• Doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalıdır.
Hasta kimliğinin doğrulanması işlemi;
» Tanı ve tedavi işlemleri öncesi
» Herhangi bir test veya işlem öncesi
» İlaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce
» Hasta transferi sırasında yapılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcılar;
» Anne doğum yaptığında,
» Hasta başka bir kliniğe nakil olduğunda,
» Hastanın bir alerjisi tespit edildiğinde,
» Kimlik tanımlayıcı özelliğini yitirdiğinde değiştirilmelidir.
DÜŞME NEDİR?
• Düşme;şiddetli vurma ya
da maksatlı hareketlerin
dışında, ani, kontrol
edilemeyen, istemsiz bir
şekilde vücudun bir
yerden başka bir yere ya
da nesnelere doğru
hareket etmesi olarak
tanımlanabilir.
Hastanelerde düşme
olayına neden olan
faktörler aşağıdaki gibi
sıralanabilir;
• Hasta değerlendirme
eksikliği
• İletişim yetersizliği
• Çevre güvenliğinin
yetersizliği
DÜŞMELER NEDEN ÖNEMLİDİR?
Düşmeler özellikle sonuçları ve
maliyeti açısından önemlidir.
Düşmelerin;
• femur ve kalça kırıkları,
• düşme korkusu ve bağımsız hareket
edebilme yeteneğinin azalması
• mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları
olabilmektedir.
Düşmeler hastanelerde
nerelerde karşımıza çıkar?
• Klinikler,
• Psikiyatri,
• Yoğun Bakımlar
gibi hastanenin tüm tesis yönetim
alanlarında karşımıza çıkabilir.
Düşmelerin önlenmesinden
kim(ler) sorumludur?
• Hastane Yönetimi
• Kalite Yönetim
Birimi/Hasta Güvenliği
Komitesi
• Sağlık Çalışanları
(Hemşire, ebe, hekim,
fizyoterapist, eczacı vb.)
• Düşmelerin önlenmesinde
primer sorumlu,bölümde
hastaya 24 saat bakım
veren Hemşire’dir.
Düşmeler nasıl önlenebilir?
Düşmelerin önlenmesine yönelik olarak Hizmet
Kalite Standartları açısından 5 uygulama
adımı belirlenmiştir.
1.Adım: Düşme Riski Değerlendirilmesine Yönelik
Yazılı Düzenleme Hazırlanması
Yazılı Düzenleme aşağıdaki bilgileri içermelidir;
Kuruma Özgü Düşme Risk Faktörleri
Düşme Riskinin Değerlendirilme Yöntemi
Risk Düzeyine Göre Alınması Gereken Önlemler
2.Adım : Yatan Hastaların Düşme Riskinin
Önlenmesine Yönelik Düzenlemeler
Yapılması
a)Yatan hasta, bölüme kabulünde:
• Düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.
• Değerlendirme, hastane tarafından
belirlenen bir ölçekle yapılmalıdır.
• Hastanın klinik durumuna göre düşme riski
değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.
Dikkat!
• Yoğun bakım
bölümlerinde yatmak
ta olan tüm çocuk
hastalar yüksek riskli
kabul edilmeli, ancak
dört yapraklı yonca
sembolü
kullanılmamalıdır.
b) Düşme riski olan hastalar
için, hastanın risk düzeyine
yönelik önlemler
alınmalıdır ne gibi önlemler
alınacağı Düşme Riski
Değerlendirme
Prosedüründe yer
almaktadır. Düşme riski
olan hastalar dört yapraklı
yeşil yonca figürü ile
tanımlanmalı ve bu
tanımlayıcı tek kişilik odada
yatan hastanın odasının
giriş kapısında
bulunmalıdır.
Ne gibi önlemler?
• Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa kalkıyorsa
hastalara mutlaka eşlik edilmelidir.
• Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınır.
• Hasta yalnız bırakılmaz. Saat başı ziyaret edilir.
Odasının kapısı açık tutulur.
• Islak zemin var ise silinmesi sağlanır.
• Yatak ve tekerlekli sandalyeler kilitlenir.
• Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda
olmalıdır.
• Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalıdır.
• Açma kapama düğmeleri kolay bulunmalıdır.
DÖRT YAPRAKLI YEŞİL YONCA
Yoncanın dört yaprağının da ayrı birer anlamı vardır.
•Birinci yaprak ümidi,
•İkincisi imanı,
•Üçüncüsü aşkı,
•Dördüncü yaprak ise şansı simgeler.
Tabiatta çok nadir bulunan işte bu dördüncü
yapraktır.
3. Adım: Tesis Kaynaklı
Düşmelere Yönelik
Önlemler Alınması
Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemek
için;
•Merdivenlerde korkuluk bulunmalı
•Alçak tavan uyarıları bulunmalı
•Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı
•Zemindeki engellere karşı önlemler
alınmalıdır.
4. Adım: Hasta Güvenliği Komitesince Düşme Olayı
Gerçekleştiğinde Olay Bildirimi Yapılması
Yatan hastalarda ve tesis kaynaklı düşme olayı
gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim
yapılmalıdır.Olay ile ilgili gerekli düzeltici
önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
•
•
•
•
Kuruma özgü düşme risk
faktörleri belirlenirken
hastalar aşağıdaki risk
faktörleri açısından
değerlendirilmelidir: İçsel
Faktörler(Hastanın
durumuyla ilgili)
Önceki düşme hikayesi
Yaş (65 yaş üstü)
Kullanılan İlaçlar
Mevcut Hastalıklar
(Osteoporoz, Kardiyak Aritmi
vb.)
•
•
•
•
•
•
Dışsal Faktörler (Çevreyle İlgili)
Islak/kaygan zemin
Dağınık oda
Yetersiz aydınlatma desteği
Serbest ip ya da kablolar
Arızalı ekipmanlar
Yatakların yüksek pozisyonda tutulması
Düşme riskinin değerlendirilmesi
amacıyla hastanelerde :
• İtaki Düşme Riski Ölçeği (Yetişkinlerde)
• Harizmi Düşme Riski Ölçeği ( Çocuklarda )
risk değerlendirme skalaları
kullanılmaktadır.
Sıra No
Minör Risk Faktörleri
Majör Risk
Faktörleri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
RİSK FAKTÖRLERİ
65 yaş üstü.
Bilinci kapalı.
Son 1 ay içinde düşme öyküsü var.
Kronik hastalık öyküsü var.*
Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyaç var.
Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var.
Görme durumu zayıf.
4’den fazla ilaç kullanımı var.
Hastaya bağlı 3’ün altında bakım ekipmanı var.**
Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor.
Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var.
Bilinç açık, koopere değil.
Ayakta/yürürken denge problemi var.
Baş dönmesi var.
Ortostatik hipotansiyonu var.
Görme engeli var.
Bedensel engeli var.
Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var.**
Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var.***
TOPLAM PUAN
NOT: Toplam Puanı 5 in altında olan hastalar Düşük Riskli kabul edilir. Toplam Puanı 5 ve 5’in üstünde olan hastalar
Yüksek Riskli kabul edilir. (Yüksek Riskli Hastalarda Dört Yapraklı Yonca figürü kullanılmalıdır. )
DEĞERLENDİRME TABLOSU
Post-Op
Hasta
Bölüm
Dönem
Düşmesi
Değişikliği
Durum
Değişikliği
İlk
Değerlendir
me
...../…../…..
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
...../…../…..
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
...../…../…..
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
...../…../…..
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
...../…../…..
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU
* Kronik Hastalıklar








Hipertansiyon
Diyabet
Dolaşım Sistemi Hastalıkları
Sindirim Sistemi Hastalıkları
Artrit
Paralizi
Depresyon
Nörolojik Hastalıklar
** Hasta Bakım
Ekipmanları







IV İnfüzyon
Solunum Cihazı
Kalıcı Kateter
Göğüs Tüpü
Dren
Perfüzatör
Pacemaker vb.





*** Riskli İlaçlar 




Psikotroplar
Narkotikler
Benzodiazepinler
Nöroleptikler
Antikoagülanlar
Narkotik Analjezikler
Diüretikler/Laksatifler
Antidiayebetikler
Santral Venöz Sistem İlaçları(Digoksin vb.)
Kan Basıncını Düzenleyici İlaçlar
Hastanın Adı soyadı:
Değerlendirme sonucu: 0-4 arası ise:
Yattığı Servis:
DÜŞÜK RİSK
Düşme Riski:İlk Değerlendirme, Post-Op Dönem, Hasta
Düşmesi,
Protokol No:
Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliğinde değerlendirilir.
SIRA
NO
1
65 yaş üstü.
2
Bilinci kapalı.
3
Son 1 ay içinde düşme öyküsü var.
1 Puan
1 Puan
4
Kronik hastalık öyküsü var.
1 Puan
5
Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk
değneği, kişi desteği vb.) ihtiyaç var.
1 Puan
6
Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var.
1 Puan
7
Görme durumu zayıf.
1 Puan
8
4’den fazla ilaç kullanımı var.
1 Puan
9
Hastaya bağlı 3’ün altında bakım ekipmanı var.
1 Puan
10
Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor.
1 Puan
11
Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var.
1 Puan
12
Bilinç açık, koopere değil.
13
Ayakta/yürürken denge problemi var.
5 Puan
5 Puan
14
Baş dönmesi var.
5 Puan
15
Ortostatik hipotansiyonu var.
5 Puan
16
Görme engeli var.
5 Puan
17
Bedensel engeli var.
5 Puan
18
Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var.
5 Puan
19
Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var.
5 Puan
RİSK FAKTÖRLERİ
TOPLAM PUAN
ALINAN ÖNLEMİ YAZINIZ
TARİH
PUAN
1 Puan
Değerlendirme sonucu: 5 ve  ise:
YÜKSEK RİSK
Her gün düşme riskini yeniden Değerlendir +
Düşme riski değerlendirme Prosedürünü
uygula.
Sıra No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
İlk
Değerlendirme
RİSK FAKTÖRLERİ
Nörolojik hastalığı/semptomu var.
Oksijenlenme değişikliği var.
Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var.
Hasta uygun yatakta yatırılmıyor.
Görme engeli var.
Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var.
Ayakta/yürürken fiziksel desteğe( yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacı var.
Hasta post-op. İlk 48 saatlik dönemde.
Riskli ilaç kullanımı var.
DEĞERLENDİRME TABLOSU
Post-Op
Hasta
Bölüm
Dönem
Düşmesi
Değişikliği
Durum
Değişikliği
...../…../…..
...../…../…..
...../…../…..
...../…../…..
...../…../…..
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
Düşük Risk
Yüksek Risk
TOPLAM PUAN
YÜKSEK RİSK: Toplam puanı 15 ve üstünde olan hastalar yüksek riskli kabul edilmeli ve bu hastalarda
Dört Yapraklı Yonca sembolü kullanılmalıdır.
İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU
Nörolojik
Hastalıklar/Semptomlar
Hasta Bakım
Ekipmanları
*Epilepsi
*Mental Retardasyon
*Konvülsiyon
*Denge Bozukluğu
*Kooperasyon Bozukluğu vb.
Oksijenlenme
Değişiklikleri
*IV İnffüzyon
*Solunum Cihazı
*Kalıcı Kateter
*Dren
*Perfüzatör
*Pacemaker vb.
NOT: Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç,
koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyaç durumu
yürüme kabiliyetini edinmiş hastalarda
değerlendirilir.
*Solunum Hastalıkları
*Dehidratasyon
*Anemi
*Anoreksi
*Senkop
*Asidoz
*Ödem
*Hipotansiyon vb.
Riskli İlaçlar
Özellikli
Hastalıklar/Semptomlar
*Hipnotikler
*Barbitüratlar
*Nöroleptikler
*Antidepresanlar
*Laksatifler/Diüretikler
*Sedatifler
*Antihipertansifler
*Antidiyabetikler
*Cam Kemik Hastalığı
*Hemofili
*Trombositopeni
*İdiopatik Trombositopenik Purpura
NOT: Hastane yönetimi tarafından hastanın
yaşına, genel durumuna, boy-kilo vb.
özelliklerine göre uygun yatak tanımlaması
yapılmalıdır.
Hastanın Adı soyadı:
Değerlendirme sonucu: 0-14 arası ise:
Yattığı Servis:
DÜŞÜK RİSK
Düşme Riski:İlk Değerlendirme, Post-Op Dönem, Hasta
Düşmesi,
Protokol No:
Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliğinde değerlendirilir.
SIRA
NO
RİSK FAKTÖRLERİ
TARİH
PUAN
1
Nörolojik hastalığı/semptomu var.
5
2
Oksijenlenme değişikliği var.
5
3
Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var.
15
4
Hasta uygun yatakta yatırılmıyor.
5
5
Görme engeli var.
5
6
Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var.
5
7
Ayakta/yürürken fiziksel desteğe( yürüteç, koltuk
değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacı var.
5
8
Hasta post-op. İlk 48 saatlik dönemde.
5
9
Riskli ilaç kullanımı var.
5
TOPLAM PUAN
ALINAN ÖNLEMİ YAZINIZ
Değerlendirme sonucu: 15 ve  ise:
YÜKSEK RİSK
Her gün düşme riskini yeniden Değerlendir +
Düşme riski değerlendirme Prosedürünü
uygula.
Düşme riski ne zaman
değerlendirilmelidir?
Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde,
Post operatif dönemde,
Bölüm değişikliğinde,
Hasta düşmesi durumunda,
Risk faktörleri kapsamındaki durum
değişikliğinde,
• Transfer sırasında değerlendirilmelidir.
•
•
•
•
•
GÜVENLİ RAPORLAMA SİSTEMİ
Hastanelerde meydana gelen olaylardan
ders çıkartmak ve benzer olayların bir
daha yaşanmasını engellemek amacıyla
oluşturulan bir sistemdir.
SİSTEMİN ANA ÖĞESİ
• Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar
tarafından yaşanan olayların bir daha
yaşanmasını engellemek için yapılan
bildirimlerdir.
KESİNLİKLE
Güvenlik Raporlama
Bildirimi
İHBAR
Bildirimi Yapan Çalışan ise
MUHBİR
Değildir.
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNİN
AMACI
•Hastanelerde kurumsal bir öğrenme
sürecinin oluşturulmasıdır.
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
ANONİM
GİZLİ
GÜVENLİK
RAPORLAMA
SİSTEMİ
SİSTEM
BAZLI
GÖNÜLLÜ
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ASGARİ;
İLAÇ GÜVENLİĞİ
TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ
CERRAHİ GÜVENLİK
!!! Hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konular…
İLAÇ GÜVENLİĞİ BİLDİRİM
YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR
Yanlış ilaç istenmesi
Yanlış ilaç uygulanması
İlacın yanlış yolla uygulanması
İlacın yanlış zamanda uygulanması
Eczaneden yanlış ilaç gelmesi
Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi
Kayıtların yanlış olması
TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ BİLDİRİM
YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR
Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
Yanlış kan ve/veya kan ürünü
Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi
Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması
Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması
Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi
CERRAHİ GÜVENLİK BİLDİRİM
YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR
Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması
Yanlış taraf/organ cerrahisi
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması
Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların
gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi)
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ İŞLEYİŞİ
Olay
Önlemler
Form Doldurma
Dolu Formun
kalite birimine
gönderilmesi
Çıktılar
Kök Neden
Analizi Yapılması
Bildirimlerin
ilgili komitelere
gönderilmesi
Çalışanlar tarafından doldurulan formlar kalite yönetim biriminin dolabında gizli
olarak saklanır. En üst yönetici dahil kimseye gösterilmez. Komitelere formların
orijinalleri değil bilgisayar çıktıları verilir.
ÇALIŞANLARIN SİSTEME ADAPTASYONU
Cezalandırılmayacak
Yaptırım uygulanmayacak
Sistem eğitimi verilecek
Form doldurma eğitimi verilecek
Görüşü alınacak
!!!
Güvenli raporlamada kilit rol
GÜVENLİK RAPORLAMA
SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU
İLAÇ GÜVENLİĞİ
□ Yanlış İlaç İstenmesi
□ Yanlış İlaç Uygulanması
□ İlacın Yanlış Yolla
Uygulanması
(Doldurulması Zorunlu)
CERRAHİ GÜVENLİK
□ Hasta kimlik
doğrulamasının yapılmaması
□ Ameliyat taraf işaretleme
□ Yanlış kan ve/veya kan ürünü
yapılmaması
□ Kan ve/veya kan ürününün
yanlış etiketlenmesi
□ Kan ve/veya kan ürününün
uygun olmayan şartlarda
depolanması
□
□ Kayıtların Yanlış Olması
□ Hastaya alerjisi olduğu bilinen
□
ilaç verilmesi
□ Order edilmemiş ilaç
□
verilmesi
□ İlaç Etiket Hatası
□
OLAYI ANLATINIZ
VARSA GÖRÜŞ ve
ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ
□ Yanlış Taraf / Organ
Cerrahisi
□ Güvenli Cerrahi Kontrol
Listesi'nin yanlış
doldurulması
□ Cerrahi işlem sırasında
□ Transfüzyon sırasında uygun oluşan istenmeyen olayların
□ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi takip yapılmaması
gerçekleşmesi
(yanık gelişmesi gibi)
□ Eczaneden ilaçların uygun
□ Cerrahi olarak çıkarılan
şartlarda gelmemesi(poşet
□ Uygulama Sonrası Reaksiyon
parçanın kaybolması
Gelişmesi
içinde, ismi ve SKT.
(patoloji numunesi)
yazılmaması)
□ İlacın Yanlış Zamanda
Uygulanması
BİLDİRİMİN KONUSU
TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ
□ Hasta kimlik doğrulamasının
yapılmaması
□
□
□
□
Hastaya sabah tedavisini yaptıktan sonra anafilaktik şok gelişti mavi kod çağrısı yapıldı mavi kod
ekibi 3 dakika sonra (5 dk) geldi.
İLAÇ GÜVENLİĞİ
TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ
CERRAHİ GÜVENLİK
□ Yanlış İlaç İstenmesi
□ Hasta kimlik doğrulamasının
yapılmaması
□ Hasta kimlik doğrulamasının
yapılmaması
□ Yanlış kan ve/veya kan ürünü
□ Ameliyat taraf işaretleme
yapılmaması
□ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması
□ Kan ve/veya kan ürününün
yanlış etiketlenmesi
□ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi
□ İlacın Yanlış Zamanda
Uygulanması
□ Kan ve/veya kan ürününün
uygun olmayan şartlarda
depolanması
□ Güvenli Cerrahi Kontrol
Listesi'nin yanlış doldurulması
□ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi
□ Transfüzyon sırasında uygun
takip yapılmaması
□ Yanlış İlaç Uygulanması
BİLDİRİMİN KONUSU
(Doldurulması Zorunlu)
□ Eczaneden ilaçların uygun
şartlarda gelmemesi(poşet içinde,
ismi ve SKT. yazılmaması)
OLAYI ANLATINIZ
VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ
YAZINIZ
□ Uygulama Sonrası Reaksiyon
Gelişmesi
□ Cerrahi işlem sırasında oluşan
istenmeyen olayların
gerçekleşmesi
(yanık gelişmesi gibi)
□ Cerrahi olarak çıkarılan
parçanın kaybolması
(patoloji numunesi)
□ Kayıtların Yanlış Olması
□ Hastaya alerjisi olduğu bilinen
ilaç verilmesi
□
□
□
□
□ Order edilmemiş ilaç verilmesi
□
□
□ İlaç Etiket Hatası
□
□
Geçen gün öğleden sonra yapılan üroloji ameliyatın da Dr. Kemal Bey hastasının taraf işaretlemesini
yapmamış olmasına rağmen güvenli cerrahi kontrol listesine taraf işaretlemesi yapılmış gibi
yazıldı.Güvenli cerrahi listeleri aslında liste sorumlusu Ali Bey olduğunda asla gerçekçi doldurulmuyor.
TEŞEKKÜRLER