Transcript SVH Vakalarında Tanı ve 1.Basamakta Takip Tedavi

ARTERİOSKLEROZ VE İLİŞKİLİ NÖROLOJİK
PROBLEMLERE GENEL YAKLAŞIM
Oturum Başkanı ve Konuşmacı:
Konuşmacı:
Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER
Prof. Dr. Talip ASIL
Beyin Damar Hastalıklarına
Yaklaşım
Prof Dr Talip Asil
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp
Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Alt Başlıklar

Tanımlar ve istatistikler

İnme geçiren hastaya yaklaşım

İnmeden korunma
İnme

Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre
İnme, vasküler nedenler dışında görünür bir
neden olmaksızın, fokal serebral fonksiyon
kaybına ait belirti ve bulguların hızla
yerleşmesi ile karakterize klinik bir
sendromdur. Semptomlar tanım gereği 24
saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir
İnme




Gelişmiş ülkelerde kalp hastalıkları ve
kanserlerden sonra üçüncü, dünya genelinde
ikinci ölüm nedenidir.
Erişkin çağda en önemli uzun dönem
özürlülük kaynağıdır.
Alzheimer hastalığından sonra ikinci sırada
demansa yol açar
Hastaneye yatışa neden olan en sık nörolojik
hastalıktır
İstatistikler




Amerika’da
Tahmini 3 milyon inme geçirmiş hasta yaşamaktadır.
Her yıl 500 bin kişi ilk kez veya tekrarlayıcı inme
geçirmektedir
İnme geçiren hastaların yaklaşık %20’si uzun
dönem özel bakıma gereksinim göstermektedir
Her yıl yaklaşık 150 bin ölüme neden olmaktadır.
Yıllık İnme İnsidansı
55- 64 yaşında 1.3- 3.6/ 1000,
65- 74 yaşında 4.9- 8. 9/1000,
75 yaş üzerinde 13. 5- 17.9/ 1000
Tüm inmelerin ancak % 3- 5’ i ise 44 yaşından
önce görülmektedir.
Kadınlarda 55- 64 yaşları arasında inme
insidansı erkeklerden 2- 3 kat daha azdır. Bu
fark 85 yaşına doğru azalmaktadır
İnme Alt Grupları

Tıkayıcı İnme %80

İntraserebral Kanama%15

Subaraknoid Kanama %5
Kritik Serebral Kan Akımı
Stroke 2001;32:2735
Neurology 1994;44:626
Etyoloji
Geniş Damar Hastalığı
Küçük Damar Hastalığı
25%
25%
Kardiyoembolik
Diğer etyolojiler ve sebebi bulunamayanlar
25%
25%
İntraserebral Kanama
Vaka
70 Y Erkek
Yakınma görmede bulanıklaşma (tek göz emin değil)
Bulguları birkaç dakika içinde düzelmiş
Risk faktör HT
Muayene Normal
Vaka
42 Yaş bayan
14 kez sol vücut yarısında 2-20 dakika süren
uyuşma
Risk faktörü yok
Muayene normal
Vaka
52 yaş erkek
3 hafta önce sağ tarafta güçsüzlük ve konuşma
bozukluğu (afazi)
Risk faktorleri : sigara ve obez
MUAYENE : normal (sadece sol karotiste üfürüm)
Vaka
75 y erkek
Sağ tarafta güçsüzlük 4 gün önce olmuş 2 saatte
düzelmiş
Risk faktor HT
Muayene normal
ABCD2 Skorlaması
Yaş >60
1
A (age)
Kan basıncı > 140/90
mmHg
Klinik Özellikler
Tek taraflı güçsüzlük
Konuşma bozukluğu
1
B (Blood Pressure)
C (Clinical Features)
2
1
Semptomların süresi
>60 dakika
10-59 dakika
< 10 dakika
D (Duration)
2
1
0
Diabetes Mellitus
1
D (Diabetes)
ABCD2 Skorlaması



0-3 risk düşük
4-5 orta derecede risk
>5 yüksek derecede risk
Minör inme veya Geçici İskemik Ataklı
hastalarda zamanlama





77 yaşında erkek hasta
DM, HT, Hiperlipidemi öyküsü var
40 yıl 1 paket/gün sigara öyküsü var
1 yıl önce sağ hemiparezi geçirmiş damar
tıkanıklığı olduğu söylenmiş
Aspirin 300 mg, ACE inhibitörü ve insülin
kullanıyor
Risk Faktörleri

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri
Yaş
Cinsiyet
Etnisite
Genetik Faktörler


Modifiye Edilebilir Risk Faktörleri
HT
AF ve diğer kardiyak nedenler
DM
Hiperlipidemi
Sigara
Fiziksel Aktivite
Karotis Darlığı ve TIA
Potansiyel Risk Faktörleri
Alkol
Hiperhomosisteinemi
Migren
Oral Kontraseptifler
İnfeksiyonlar……
İnme Semptomları





Hemiparezi/
monoparezi
Konuşma Bozukluğu
Görme Problemleri
Başağrısı
Dengesizlik
Fasiyal Paralizi
NORMAL
ANORMAL
İKİNCİL
KORUMA
SECONDARY
PREVENTION
PRiMER
KORUMA
PRIMARY
PREVENTION
İNME ÜNİTESİ
ORGANİZASYO
NU
ACİL
MÜDAHELE
LER
REHABİLİTASYON
Beyin Krizi

Akut İnme: Beyin Krizi

Her Dakika önemlidir
Zaman beyindir

Terapötik çaresizlikle
mücadele
İnmeli hastalar için görüntülemede
teknolojik yenililikler
1970
CT
1980
1990 1995 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
tPA
ASA
İnme Ünitesi
TCD
DWI- MRI
PWI-MRI
4th gen CT
Power Mmode TCD
4 - slice CTA
CTP
64 slice-CTA
Toshiba Aquilion 320
İnme Tedavisinde Gelişmeler
(Level A Kanıtlar)
1970
CT
1980
1990 1995 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
tPA
ASA
İnme Ünitesi
hemikranyektomi
Akut İnmeli Hastaya Yaklaşım
İnmeli Hastada Acil Yaklaşım Hedefleri






Progresyonu engellemek
Rekürrensi engellemek
Komplikasyonları engellemek
Hayatı tehdit eden durumlarla mücadele
etmek
Nöroprotektif tedaviler
Tedavi edici yaklaşımlar
Vital Fonksiyonlar

Airway
- entübasyon
koma
hipoventilation
aspirasyon riski
Breathing - pulse oxymetry
- normoventilasyon
 Circulation - i.v. yol, No Dekstroz
- EKG
- Kan Basıncı
Kontrol et
Kan Şekeri (hypoglisemi)
tansiyon, hipotansiyonu düzelt
Hidrasyon sağla
Ateş yüksekliğine izin verme

Nörostatus







Glasgow koma skoru (Koma)
Kas güçsüzlüğü, unilateral/bilateral
Fasial parezi veya göz deviasyonu
Konuşma (Afazi dizartri)
Hemianopi veya major duysal defisit
Semptomlarda düzelme veya kötüleşme?
Nöbet, travma, ense sertliği?
* 2 dakika maximum
Laboratuar incelemeler








Hb, Hcr, thromb, leuc
gluc, CRP, SR, CK, CK-MB, creat
APTT, TT-SPA/INR
Elektrolitler
İdrar incelemesi
EKG
PA Akciğer
BT
Kritik Fonksiyonlar
Kardiyak


BP
EKG
PA Akc
Vücut Isısı


> 37.5°C tedavi et
Kan Gazları
Acil i.v. Tedaviler
Kusma

anti-emetik
Hyperglisemi:

insulin
Çok yüksek BP (sistolik > 220, diastolik > 130 mm Hg):
 Kaptopril Furosemid
Ajitasyon:
 Kısa süre, sedatifler
İnmeden korunma
Birincil Korunma

İnme için yüksek riskli hastaları belirlemek ve
inmeden korunma stratejileri oluşturmak
-Aile öyküsü, özgeçmiş bilgileri ve risk
faktörlerinin belirlenmesi
-Yaşam tarzı değişiklikleri
-Kan Basıncı ayarlaması
-Kan Şekeri düzenlemeleri
-Kan Kolesterol düzeyi takibi ve tedavisi
-Sigara ve alkol
Damarsal Yaşlanma
Risk Faktörleri İnme ilişkisi
Wolf PA, Stroke 1991
Kan Basıncı İnme İlişkisi
Hipertansiyon Tedavisi ve İnme Riski
İnmeli hastalar için kan basıncı ile ilgili
öneriler




İlk inmeden korunmak için
Sistolik KB <140 mmHg (Kanıt düzeyi C)
Diastolik KB<90 (Kanıt Düzeyi A)
İnme veya TİA geçiren hastalarda tekrarı önlemek
için KB <140/90 (Kanıt Düzeyi C) diabetik
hastalarda <130/80 (Kanıt Düzeyi B)
İnmeli hastalarda antihipertansif ACE inhibitörü veya
diüretik (Kanıt Düzeyi B)
İnmeli hastada antihipertansif tedavi başlama
zamanı ile ilgili net veri yok
Diabet İnme İlişkisi
Abbott RD.JAMA 1987
Diabet-İnme Mortalitesi İlişkisi
Stamler J Diabetes Care 1993
İnmeli hastalar için kan şekeri ile ilgili
öneriler




40 yaş üstü tüm bireylerde her 3 yılda bir açlık kan
şekeri bakılması (Kanıt Düzeyi C)
Diabet için ilave risk faktörü varsa test daha sık
tekrar edilmeli ve/veya yükleme testi yapılmalı (Kanıt
düzeyi C)
İnmeli hastalarda kan şekeri ayarlaması bireysel
olmalı ancak HbA1c düzeyi<7 olmalı (Kanıt Düzeyi
A)
Tüm erişkin diabetik hastalarda kontrendikasyon
yoksa düşük doz ASA (Kanıt Düzeyi A)
İnmeli hastalar için kan lipitleri ile ilgili
öneriler




40 yaş üstü erkeklerde ve postmenapozal
kadınlarda açlık kan lipit düzeyleri (HDL, LDL, total
kolesterol ve total trigliserit) her 1-3 yılda bir
ölçülmeli (Kanıt Düzeyi C)
Herhangi bir yaşta ilave vasküler risk faktörü olan
her hastada kan lipitleri ölçülmeli (Kanıt Düzeyi C)
İskemik inmeli hastalarda LDL 100 mg/dl’nin altında
tutulmalı (Kanıt Düzeyi A)
İskemik inmeli hastalarda kan lipit düzeyinden
bağımsız olarak statin başlanmalı (Kanıt Düzeyi A)
Sigara ve İnme




Günde 20 veya fazla sigara içenlerde inme riski
2-4 kat daha fazla
Aktif sigara içenlerde inme veya TİA geçirme
oranı %18
Sigara inme ilişkisi günlük sigara sayısı ile doğru
orantılı
Günlük 20 den az sigara içenlerde inme riski
1.56 kat
20 den fazla sigara içenlerde 2.25 kat
artmaktadır
Aktif sigara içenlerde ölümcül inme oranı1.60 kat
artar
Yaşam tarzı ile ilgili öneriler




Diyetle günlük Na alımı 9-50 yaş arası 1500 mg, 5070 yaş arası 1300mg 70 yaş sonrası 1200 mg olmalı
Haftada 4-7 kez 30- 60 dk egzersiz (hızlı yürüyüş,
yüzme, bisiklet sürme, jogging vs)
Vücut kitle indeksi <25 göbek çevresi kadınlarda
<88cm erkeklerde <102cm olmalı
Alkol kullanımı <günlük 2 kadeh erkeklerde haftalık
<14 kadeh kadınlarda <9 kadeh olmalı