EĞİTİM

BİRİMİ

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

• • • • • ŞOKU TANIMLAYABİLMEK ŞOK ÇEŞİTLERİNİ BİLMEK FİZYOPATOLOJİSİNİ BİLMEK TEDAVİSİNİNDE UYGULANACAK İLAÇ VE SIVILARI BİLMEK ANJİOKETLERİ TANIMAK 3

Şok

Yetersiz Doku Perfüzyonu Hücrelerin Metabolik Gereksinimi Karşılanamaz Hücre Membran İşlevleri Bozulur HÜCRE ÖLÜMÜ 4

Şok Tipleri

Hipovolemik Şok Kardiyojenik Şok Distrübitif Şok 5

Doku Perfüzyonunun Belirleyicileri Kan hacmi Kalp dolma basıncı (Preload) Miyokard kontraktilitesi Afterload Kalp atım hacmi Kalp atım hızı Sistemik arteriyal kan basıncı Kalp debisi Periferik vasküler direnç Doku vasküler direnci Doku kapiller yatağının durumu DOKU PERFÜZYONU 6

Hipovolemik Şok

Ani ve Aşırı Kanama Ağır GİS Kanamaları Travmatik Dış Kanamalar Aort Anevrizması Yırtılması Retroperitoneal Kanamalar … Nedenler Aşırı Sıvı Kayıpları Geniş Yanıklar Aşırı Kusma ve İshal (Peritonit, Pankreatit, İntestinal Obstrüksiyon) 7

Hipovolemik Şok

Efektif Kan Hacmi  Periferik Vasküler Direnç  Beyin Kalp Kan Akımı  Deri Splanknik Böbrek Kan Akımı  8

Hipovolemik Şok

İntravasküler Hacim  Sempatik Hiperaktivite PVR  Miyokard Kontraktilitesi  Venöz Dönüş  Atım Hacmi  Kalp Debisi  Kan Basıncı Kontrol Altına Alınır Miyokardın O 2 Tüketimi Artar 9

Hipovolemik Şok

Kan Hacmi  Katekolaminler  Vazokonstrüksiyon Taşikardi Glukoz Mobilizasyonu Protein Katabolizması (-) Nitrojen Dengesi Kalp Debisi  Kan Basıncı  Glukojenoliz  Lipoliz  Kan Yıkımı  İnsülin  10

Hipovolemik Şok

Hücrede Anabolik Metabolizma  Laktik Asit  (Asidoz) Hemoglobin O 2 Affinitesi  Hipoksi Hiperventilasyon Eritrositte 2,3 DPG Sentezi  Hemoglobin O 2 Affinitesi  O 2 Dokuya Bırakılır 11

Sıvı Tedavisi

• • • • • • Hangi Hastaya ?

Nerede ?

Hangi Yolla ?

Hangi Sıvıları ?

Ne Zamana Kadar?

Gelecek ?

12

Hangi Hastaya ?

“ Aksi İspatlanmadıkça Hipotansiyonu Olan Bir Travma Hastasında Hemoraji Olduğu Düşünülmelidir.” 13

14

15

Hangi Hastaya ?

• Yaralanmanın Tipi KÜNT PENETRAN İnternal veya Kontrol Edilemeyen Bir Kanama Varsa Hasta Hızla Değerlendirmeli ve Kesin Cerrahi İçin Sevk Edilmelidir.

16

Hangi Hastaya ?

• Kontrol Altına Alınabilecek Kanamalarda (İzole Ekstremite Yaralanmaları) • Dolaşım Bozukluğu Gösteren Yaralanmalarda KÜNT YA DA PENETRAN TRAVMA OLDUĞUNA BAKILMAKSIZIN HIZLA SIVI İNFÜZYONUNA BAŞLANMALIDIR 17

Hangi Hastaya ?

• Penetran Travmalarda; – Nabız Alınamıyor, – Bilinç Kaybı gibi terminal dönem bulguları var ise hızlı sıvı infüzyonuna başlanmalıdır. • Aksi takdirde, özellikle penetran gövde yaralanmalarında sıvı kısıtlamasına gidilmelidir 18

Hangi Hastaya ?

• Künt travmalı hastalarda tabloya özellikle şiddetli kafa travması eşlik ediyorsa

sağlayacak kadar

yapılmalıdır.

sıvı infüzyonu

klinik bulgulara göre perfüzyon devamlılığını

riski ) ( serebral-pulmoner ödem ve sekonder hemoraji 19

Hangi hastaya

“Kontrollü hipotansiyon” Cerrahi olarak kanamanın kesin kontrolü sağlanana kadar penetran gövde yaralanmalarında faydalı olabilir

20

Nerede ?

21

Nerede ?

• • • • Alanda..

Ambulansta..

Acil Serviste..

.

Ameliyathanede .

22

Hangi Yolla ?

23

Kateter Çapı

• • Değişik ülkelerde üretilen kateterler için değişik numaralandırma sistemleri geliştirilmiştir.

Çap büyüdükçe dakikada verilebilecek sıvı miktarı artar 24

Intravenöz Kateter Yerleştirme Endikasyonları

Her hangi bir anstabil veya potansiyel olarak anstabil olan bir hastaya – Hızla tıbbi tedavi uygulayabilmek, – İntravasküler Volümü Sağlayabilmek, – Kan Transfüzyonu uygulayabilmek.

25

Hangi Sıvıları ?

26

Hangi yolla

• • • İV ( PERİFERİK) İO SANTRAL VENÖZ YOL 27

Ortalama Kan Hacmi

• Erişkin Tüm Vücut Ağırlığının % 7 70cc/kg ( 70kg x 70cc/kg = 4900cc) • Çocuk • Yenidoğan 80 cc/kg 90 cc/kg 28

Seçenekler (I)

•

Kristaloidler

– – – – 0.9 % SF (150 mmol/l NaCL) 5 % Dekstroz 0.18 % SF + 0.45 % Dekstroz Diğer 29

Seçenekler (II)

• Kolloidler – Kan – Plazma / Albumin – Sentetik Ürünler » Haemaccel » Gelofusine 30

SERUM GLİKOZE % 5

–

5 % Glu koz (Su İçinde)

–

50 Gram / litre

–

200 Kalori / litre

–

pH 4.5

–

252 mOsm / litre

31

NORMAL SALİN, % 0.9 SALİN - NS –

154 meq / litre Na

–

154 meq / litre Cl

–

308 mOsm / litre

–

pH 4 – 5

–

Serbest Su Desteği Yok hypernatremic & hyperchloremic

32

RİNGER LAKTAT - LR –

130 meq / litre Na

–

109 meq / litre Cl

–

4.0 meq / litre K

–

3.0 meq / litre Ca

–

28 meq / litre laktat

–

273 mOsm / litre

–

pH 6.5 - 7.0

–

Ek Olarak 100 cc su / litre

33

Şok Resüsitasyonu

• • • • • Kristaloidler Kolloidler Hipertonik Salin Kan Kan Ürünleri 34

Hangi Sıvıları ?

EVRE I • • • • • • • • Kan Kaybı % TKV Kaybı SSS Semptomları Sistolik KB Diastolik KB Solunum Sayısı Nabız İdrar Çıkışı (ml/saat) < 750 cc 0 -15 Hafif Anksiyöz Normal Normal 14-20 100  30 Tedavi Kristaloid (

3:1

) IV 35

Hangi Sıvıları ?

EVRE II • • • • • • • • Kan Kaybı % TKV Kaybı SSS Semptomları Sistolik KB Diastolik KB Solunum Sayısı Nabız İdrar Çıkışı (ml/saat) 750-1500 cc 15 -30 Ilımlı Anksiyöz Normal  20 - 30 > 100 20-30 cc/saat Tedavi Kristaloid (

3:1

) IV / Kan ?

36

EVRE III

Hangi Sıvıları ?

• • • • • Kan Kaybı TKV Kaybı % • SSS Semptomları Anksiyete Sistolik KB Diastolik KB  Solunum Sayısı Nabız İdrar Çıkışı (ml/saat) 30 - 40 Konfüze,  30 - 40 > 120 5 - 15 Tedavi Kristaloid (

3:1

) IV ve Kan 37

EVRE IV

Hangi Sıvıları ?

• • • • • • • • Kan Kaybı % TKV Kaybı SSS Semptomları Sistolik KB Diastolik KB Solunum Sayısı Nabız İdrar Çıkışı > 2000 cc > 40 Letharjik / Bilinçsiz   > 40 > 140 Çok Az Tedavi Hızlı Kristaloid (

3:1

) IV / Kan / Cerrahi 38

Şok Resüsitasyonu

• Kristaloidler - İzotonik ESF’a hızlı geçer Ucuzdur Hazır Bekletilir 3:1 Replasman Oranı • Bolus - Erişkin 2 litre Çocuk 20cc/kg Gerekirse Tekrarlanabilir 39

Kan Transfüzyonu

• • • • O Negatif Kan • Ototransfüzyon Tipe Spesifik Tipine Uygun ve Crossmatch yapılmış Göz Önüne Alınmalıdır : – 2,3-DPG , – – – – – – – Trombositopeni, Koagülasyon Defektleri, Potasyum Anormallikleri, Sitrat Toksisitesi, Hipokalsemi, Hipotermi, Enfeksiyon Riskleri 40

Ne Zamana Kadar ?

41

Monitorizasyon

• Mental durum ve konuşma – – – – – Nabız, kan basıncı (Wo) İdrar çıkışı Kapiller geri dolum / deri perfüzyonu CVP Laktat Seviyesi (Abramson) 42

İlk sıvı tedavisine yanıt

Vital bulgular Hızlı yanıt Normale döner Tahmin edilen kan kaybı Daha fazla kristaloid ihtiyacı Kan ihtiyacı Kan hazırlığı Cerrahi girişim ihtiyacı Cerrahi konsültasyon Minimal (%10 - %20) Düşük Düşük Gruba özgü ve kroslanmış Belki Evet Geçici yanıt Geçici düzelme; tekrar KB düşer, nabız artar Orta derece ve artan (%20 - %40) Yüksek Orta - yüksek Gruba özgü Olasılıkla Evet Yanıt yok Anormal kalır Ciddi (>%40) Yüksek Hemen Acil kan verilmesi (0 Rh -) Büyük olasılıkla Evet 43

Çocuklar İçin 24 Saatte Verilebilecek sıvı Miktarı(idame) 10 Kg Çocuk 100 cc / Kg 10 – 20 Kg Çocuk 1000 cc + 50 cc / Kg 20 – 30 Kg çocuk 1500 cc + 20 cc / Kg

44

Erişkinler İçin 24 Saatte Verilebilecek sıvı Miktarı(idame) En Az 2 litre / 24 saat (1000 cc idrar + 1000 cc insensible kayıp) Artmış İnsensible kayıp :

–

500 cc / 24 saat /Her derece F ateş (750 - 1000 cc / Santigrad Derece)

–

500 cc / 24 saat / Taşipne

–

Diğer Sıvı Kayıpları da hesaplanıp eklenmelidir.

(NG, drenler, diare, etc.)

45

46

Şok’un Resüsitasyonu

Cerrahi Olarak Kanamayı Durdurmak

47

•

CLEVELAND EMS PROTOCOLS